恶性胶质瘤靶区勾

恶性胶质瘤靶区勾LaperriereN,ZurawL,CairncrossG、Radiotherapyfornewlydiagnosedmalignantgliomainadults:asystematicreview、RadiotherOncol2002;64:259–73、Imagingtechniques影像学技术

Targetdelineationshouldbeperformedusingcontrast

enhancedT1+T2/FLAIRsequencesCautionshouldhoweverbe

advocatedwhenusingthelatterforplanningpurposes慎重采用T2/FLAIR！T2/FLAIR信号受肿瘤容积效应与术后水肿影响明显完全采用T2/FLAIR勾画CTV而未缩野推量,常导致脑受量超过正常组织受量限制功能影像(ill-defined)perfusion-anddiffusion-weightedMRI,withorwithoutspectroscopy(prospectivetrialsandnotinroutine)PETimaging(METorFET)----maybeusefulin

thecontextofre-irradiationbecauseoftheextensivepost-therapeuticimagingchangeswhichmightbedifferentiatedmore

accuratelybyPET、ThisrolehasnotbeenfullyvalidatedFETPETimagingPatientcaseshowingperipheralcontrastagentenhancementaroundtheresectioncavityinthepostoperativeMRIwithadditionalFET-PET/CTmetabolicallyactiveparafalcialtumorresiduesModificationoftheMRI-basedclinicaltargetvolume(CTV,green)withintegrationofFET-utilizingareas(red)

Generaltargetdelineationstrategy一般靶区勾画策略

术后残存患者,肿瘤以局部复发为主肉眼切除得肿瘤,肿瘤复发沿白质束浸润over80%of

recurrenceswithina2cmmarginofthecontrastenhancedlesion

onCT-orMRIscansHalperinEC,BentelG,HeinzER,BurgerPC、Radiationtherapytreatmentplanninginsupratentorialglioblastomamultiforme:ananalysisbasedonpostmortemtopographicanatomywithCTcorrelations、IntJRadiatOncolBiolPhys1989;17:1347–509大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流

FredH、Hochberg,AmyPruitt,Assumptions

in

the

radiotherapy

of

glioblastoma[J]、Neurology,1980,30(9):907-911、WallnerKE,GalicichJH,KrolG,ArbitE,MalkinMG、Patternsoffailurefollowingtreatmentforglioblastomamultiformeandanaplasticastrocytoma、IntJRadiatOncolBiolPhys1989;16:1405–9、术前肿瘤复发肿瘤水肿78%(25/32)单个复发肿瘤出现在初始瘤床2、0cm内,56%(18/32)孤立肿瘤复发出现在初始瘤床1、0cm内。16%(5/32)复发出现在初始肿瘤床内,7例(22%)复发出现在瘤床外2、0cm、到初始肿瘤边缘得最大距离分别为2、2,2、2,2、2,2、5,2、6,2、9,3、5,and9、2cm

EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南

EORTC治疗靶区(EORTC22981/22961,26071/22072(Centric),26981–22981,andAVAglio研究)RTOG治疗靶区

(RTOG0525,0825,0913,andAVAglio研究)第

1程

(60Gy/30f)GTV=术腔加任何残存增强肿瘤(术后MRI,T1增强扫描)CTV=GTV加2cm边界*PTV=CTV加3–5mm边界第

1程(46Gy/23f)GTV1=术腔加任何残存增强肿瘤(术后MRI,T1增强扫描)加周围水肿(T2或

FLAIRMRI扫描得高密度信号)CTV1=GTV1加2cm边界(如果周围无水肿,CTV在肿瘤外扩2、5cm、)PTV1=CTV1加3–5mm边界第2程(推量14Gy/7f)GTV2=术腔加任何残存增强肿瘤(术后MRI,T1增强扫描)CTV2=GTV2加2cm边界PTV2=CTV2加3–5mm边界*22981/22961研究允许外扩边界最多达3cm,26981–22981研究外扩1、5cmEORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南PFS和OS无差别两程治疗技术得靶区大脑受量高,认知能力受损危险性大单靶区方法只需要一个计划而更方便StuppR,HegiME,GorliaT,etal、CilengitidebinedwithstandardtreatmentforpatientswithnewlydiagnosedglioblastomawithmethylatedMGMTpromoter(CENTRICEORTC26071–22072study):amulticentre,randomised,open-label,phase3trial、LancetOncol2014;15:1100–8、记忆指数与放疗后时间GregorA,CullA,TraynorE,StewartM,LanderF,LoveS、Neuropsychometricevaluationoflong-termsurvivorsofadultbraintumours:relationshipwithtumourandtreatmentparameters、RadiotherOncol1996;41:55–9做MRI时间术后MRI与定位CT得融合就是准确定义及勾画靶区得需要、术后早期MRI扫描(e、g、,48h内)可以用于评价就是否有术后残存肿瘤及肿瘤范围

但如果单纯采用这个图像,因为脑移位及潜在得肿瘤

再生长,可能低估了病灶范围理想得MRI时间应该就是定位CT2周以内,通常采用薄层(3mmorless)T1增强及FLAIR序列勾画要点1对于肉眼切除肿瘤,GTV应包括手术后残腔(如果有)加上T1增强MRI图像上得残存肿瘤,不包括瘤周水肿通常GTV应该包括所有术后增强区域,但某些术后梗塞或胶质增生也可能增强;对比定位MRI与术前MRI和术后MRI弥散加权影像(DWI)有助于区分术后血管改变与残存肿瘤继发性胶质母细胞瘤患者得非增强区可能就是肿瘤得一部份;这种情况下,GTV应该包括增强得肿瘤及T2/FLAIR中得高信号区勾画要点2CTV应该在GTV外扩以包括微浸润根据对复发模式及肿瘤浸润得研究,推荐在肿瘤可能沿白质束播散得各个方向外扩20mm解剖边界方向适当减少,如脑室(5mm),大脑镰(5mm),小脑幕(5mm),视路/视交叉和脑干(0mm),颅骨(骨窗上0mm)虽然有些报导建议CTV应该包括瘤周水肿得全部异常T2/FLAIRMRI区域,但无确切数据支持会影响疗效要包括高信号区时,特别就是低级别肿瘤,应比较T2和FLAIR序列,如果FLAIR大于T2勾画得靶区,推荐勾画异常得FLAIR信号勾画要点3区分水肿与残存肿瘤就是有困难得对于继发性胶质母细胞瘤,较低级别肿瘤得病史、IDH1突变或动态磁敏感增强灌注成像得脑血容量率增加都提示FLAIR高信号区就是肿瘤得概率增加Organsatrisk危及器官

应勾画-视神经、视交叉、眼、晶体、脑、脑干等危及器官其她OARs(相对OARs)包括耳蜗、泪腺、垂体和下丘脑,有些肿瘤学家为了减少这些器官剂量而妥协PTV剂量当肿瘤位于允许保护这些器官而不用减少PTV剂量得区域时,有些放射肿瘤医师也会勾画对侧海马,但就是目前没有充足得证据支持推荐保护海马Scoccianti和她得同事详细报导了勾画问题

表2GBM患者得OAR定义和剂量限制根据临床条件个体化修改

OAR如果在MRI图像上勾画,通常要在CT上复核以防错位目得脑干枕骨大孔到视束通过中脑外侧点(这个上界就是人为得但容易定义和确保一致性)。另外,为了一致性,应该包括四叠体(顶盖)板D≤54Gy[28]1–10cc<59Gy(外周)[28]视交叉位于前床突后上方,并沿蝶鞍后上方走行,为了保持一致性,前、后肢应外扩5毫米以包括前方得视神经起始段和后方得视束。因为视交叉在头尾方向上厚度大约3mm,有时只能看到一层。通常在冠状面上最容易辨认Dmax<55Gy[28]耳蜗正好位于内耳得前外侧面。CT骨窗上最容易辨认,就是骨质中4-6mm得小洞。勾画3层,否则会因为太小使得计划得剂量算法无法执行最好就是一侧平均剂量<45Gy[33]眼球应该勾画包括角膜、巩膜在内得整个眼球得外轮廓。黄斑位于与晶体相对得位置黄斑

<45Gy[34]泪腺泪腺可能就是看不到得(有时就是不可能得！),但她们位于眼球得外上方,下界位于眼球(轴向)得赤道且向上环绕约30度(即面对患者,左眼从1到3点位置而右眼从9到11点得位置)。她们位于(冠状)眼球赤道前面。PTV剂量不用因眼球剂量限值妥协Dmax<40Gy[21]晶体

通常在CT扫描中容易发现。然而,因为白内障很容易治疗,PTV剂量不用因晶体剂量限值妥协理想地

<6Gy最大

10Gy[21]视神经从眼球得后方到视交叉穿过视神经管进入颅前窝,下至前床突。为了确定经过眼眶得精确路径,可以切换到骨窗,确定她们与视交叉连接。在矢状位检查该结构有助于确定勾画得结构不就是眼外肌Dmax≤54Gy[19]Dmax<55Gy[28]垂体

体于蝶鞍内,视交叉位于垂体柄得前上方。因为垂体功能低下容易治疗,PTV剂量从未因垂体剂量限值妥协Dmax<50Gy[32]*多数方案允许同侧耳蜗接受60Gy而不就是降低剂量ScocciantiS,DettiB,GaddaD,etal、Organsatriskinthebrainandtheirdose-constraintsinadultsandinchildren:aradiationoncologist’sguidefordelineationineverydaypractice、RadiotherOncol2015;114:230–8PTVmarginconcepts

Treatmenttechnique

治疗技术

虽然3D-CRT仍然就是多数GBM得标准,但就是在某些部位和因体积或空间上有难度得肿瘤中IMRT/VMAT得应用越来越多肿瘤较小、球形,位于额叶和/或顶叶时3D-CRT通常就是足够得,而IMRT/VMAT可以出色地解决邻近脑干或眼眶或形状不规则得肿瘤(如颞叶、岛叶)VMAT得适形性与IMRT相似但治疗和计划更迅速而比IMRT更常用GBM得GTV和CTV靶区勾画并不受照射技术(3D-CRT,IMRT或VMAT)、分割类型(标准或低分割)或就是否同步化疗得影响虽然大部份患者可以用短程姑息3D-CRT放疗,但就是越来越多人认识到完(次)全切除后高剂量化放疗得亚组可以延长生存这部份存在长期认知功能放射性神经毒性风险得患者,可能会从IMRT技术获益得,该技术可降低高(生物)剂量区,并在危及结构附近实现陡峭得剂量梯度已有多个VMAT技术应用于临床,可以达到高剂量并提高了治疗速度计划细节

放疗处方剂量根据ＩＣＲＵ指南(ICRU50&62号报告)等中心处于100%,确保95％得等剂量表面覆盖为满足重要ＯＡＲs(如、脑干和视交叉)限量ＰＴＶ可能需要妥协而出现局部低剂量OAR得剂量应该遵循QUANTECDVH参数得推荐(见表2)关于IMRT/VMAT得特殊计划问题已超出本指南得内容,因而我们参照ICRU83号文件

分次量

对于有适应症较年轻患者,60Gy/30次每次2Gy同步每日ＴＭＺ口服得分次