工伤还款协议书范本

工伤还款协议书范本甲方（债权人）：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（债务人）：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方在工作期间遭受工伤，甲方已为乙方垫付了相关医疗费用及其他工伤待遇款项，现经双方友好协商，就乙方偿还甲方垫付费用事宜达成如下协议：一、工伤情况概述乙方于____年__月__日在甲方工作过程中，因[具体工伤事故经过]导致身体受到伤害。经[工伤认定机构名称]认定为工伤，并经[劳动能力鉴定机构名称]鉴定为[伤残等级]。二、甲方垫付费用明细1.医疗费用：甲方为乙方垫付了在[医院名称]的治疗费用共计人民币______元，具体费用明细如下：挂号费：______元检查费：______元治疗费：______元药费：______元住院费：______元其他费用（如有）：______元以上费用均有相应的医疗票据为证。2.工伤待遇款项：甲方根据相关法律法规及政策规定，为乙方垫付了以下工伤待遇款项：停工留薪期工资：按照乙方受伤前月平均工资______元，计算____个月，共计人民币______元。护理费：根据乙方实际需要护理的情况，按照每天____元的标准，计算____天，共计人民币______元。伙食补助费：按照当地因公出差伙食补助标准每天____元，计算____天，共计人民币______元。一次性伤残补助金：按照乙方的伤残等级[伤残等级]，以乙方受伤前月平均工资______元为基数，计算____个月，共计人民币______元。一次性工伤医疗补助金：按照当地规定的标准，以乙方的伤残等级[伤残等级]，计算金额为人民币______元。一次性伤残就业补助金：按照当地规定的标准，以乙方的伤残等级[伤残等级]，计算金额为人民币______元。其他工伤待遇款项（如有）：______元以上甲方垫付的费用总计人民币______元。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定的时间和方式偿还垫付的费用。在乙方未按照协议约定履行还款义务时，有权采取合法措施维护自身权益，包括但不限于通过法律途径追讨欠款，并要求乙方承担因此产生的一切费用（如诉讼费、律师费、差旅费等）。2.义务向乙方提供垫付费用的详细清单及相关凭证，确保乙方清楚了解垫付费用的构成和金额。在乙方按照协议约定履行还款义务后，为乙方提供必要的协助和证明，如协助乙方办理工伤理赔手续等。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供垫付费用的详细清单及相关凭证，以核实费用的真实性和合理性。在对甲方提供的垫付费用清单及凭证有异议时，有权与甲方进行沟通协商，要求甲方作出合理说明。2.义务按照本协议约定的时间和方式，足额偿还甲方垫付的费用。积极配合甲方办理工伤理赔手续，提供必要的协助和资料，以便甲方能够顺利获得工伤赔偿款项。若因乙方原因导致甲方无法获得全部或部分工伤赔偿款项，乙方应承担相应的赔偿责任。四、还款方式及时间（一）还款方式乙方选择以下第____种还款方式：1.一次性还款：乙方应在本协议签订之日起____日内，将甲方垫付的全部费用人民币______元一次性支付至甲方指定的银行账户。开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________2.分期还款：乙方应按照以下分期方式偿还甲方垫付的费用：第一期：在本协议签订之日起____日内，支付人民币______元；第二期：在____年__月__日前，支付人民币______元；第三期：在____年__月__日前，支付人民币______元；......最后一期：在____年__月__日前，支付剩余全部款项人民币______元。（二）还款时间乙方应严格按照本协议约定的时间履行还款义务。如遇特殊情况需要延期还款，乙方应提前____日书面通知甲方，并经甲方书面同意。未经甲方书面同意延期还款的，乙方应按照本协议约定的逾期违约责任承担相应责任。五、违约责任（一）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和方式偿还甲方垫付的费用，每逾期一日，应按照未还款金额的____%向甲方支付违约金。2.若乙方逾期超过____日仍未足额偿还欠款，甲方有权宣布本协议项下的全部欠款立即到期，并要求乙方一次性偿还全部剩余欠款及违约金。同时，乙方应承担甲方为实现债权而支付的一切费用（如诉讼费、律师费、差旅费等）。3.若乙方违反本协议约定，导致甲方无法顺利获得工伤赔偿款项，乙方应赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于甲方垫付的费用、未获得的工伤赔偿款项以及甲方为追讨欠款和主张权益而产生的各项费用。（二）甲方违约责任若甲方未按照本协议约定向乙方提供垫付费用的详细清单及相关凭证，或因甲方原因导致乙方无法核实费用真实性和合理性，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：__________________签订日期：____年__月__日