二级中医院病例书写规范

二级中医院病例书写规范演讲人：日期：目

录CATALOGUE02病历的主要内容01病历书写的基本要求03体格检查与辅助检查04门诊病历书写规范05病历书写的注意事项06病历书写示例病历书写的基本要求01病情如实描述对诊疗过程中的各种检查、治疗、用药等，要详细记录，以反映患者的实际诊疗情况。诊疗过程详细记录客观依据为依据在病历中引用的检查结果、诊断依据等，应确保其客观性，避免虚假信息。医生应根据患者实际病情，客观、真实地描述疾病的症状、体征、诊断等信息，避免主观臆断。客观性：真实反映病情与诊疗过程准确性：用词准确，数据可靠医学术语规范使用标准的医学术语，避免使用模糊不清的词语或口语。数据准确无误诊断和用药依据充分病历中的各类数据，如生命体征、检查结果等，应准确记录，避免差错。诊断应基于充分的医学依据，用药应有明确的适应症和用法用量。123完整性：全面记录病史与诊疗信息病史采集全面应尽可能全面地采集患者的病史，包括现病史、既往史、个人史、家族史等。030201诊疗过程完整记录患者在医院的所有诊疗过程，包括初诊、复诊、会诊、手术、抢救等。检查结果和诊断全面对所有检查结果进行综合分析，作出全面诊断，并提出相应的治疗方案。医生应在诊疗过程中及时记录患者的病情、检查、治疗等情况，避免遗漏。及时性：及时完成记录，避免遗漏实时记录定期对患者的病历进行总结，以便及时发现和解决问题。定时总结病历书写完成后，应及时归档，以便日后查阅和统计分析。及时归档严格按照病历书写规范进行书写，确保病历的标准化和统一。规范性：遵循统一标准，格式一致遵循病历书写规范病历的格式应保持一致，包括纸张大小、字体、排版等，以便于阅读和管理。格式统一病历中的信息应完整、清晰，易于阅读和理解，避免产生歧义。信息完整清晰病历的主要内容02病历号、科别、病房、床号等就诊标识。联系人及联系方式等紧急联系信息。患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息。封面：患者基本信息与就诊标识主诉：患者主要症状及持续时间主要症状患者自觉最明显的症状或体征。持续时间症状特点主诉症状或体征出现的时间长短。包括症状的部位、性质、程度等。123发病原因可能导致患者发病的诱因或原因。症状演变从发病到就诊期间，症状的变化过程。治疗经过患者在院外或院内的治疗情况，包括用药、手术等。现病史：发病原因、症状演变与治疗经过既往史：慢性病、手术史、过敏史等慢性病患者长期存在的慢性疾病或健康问题。030201手术史患者曾经接受过的手术或介入治疗。过敏史患者对药物、食物、环境等过敏的情况。通过听声音、闻气味来辨识病情。闻诊详细询问患者症状、病史等。问诊01020304观察患者的神态、皮肤、舌象等。望诊通过脉诊、腹诊等手法检查患者体征。切诊望闻问切：望诊、闻诊、问诊、切诊体格检查与辅助检查03正常范围为36.5-37.5℃，可反映患者的代谢水平和体温调节功能。正常成人安静状态下为60-100次/分钟，反映心血管系统功能和血容量。正常成人安静状态下为16-20次/分钟，反映呼吸系统的通气功能和氧气供应。正常成人收缩压为90-140mmHg，舒张压为60-90mmHg，反映心脏和血管的功能状态。基本生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压体温脉搏呼吸血压神经系统检查观察患者的精神状态、意识、脑神经、运动、感觉、反射等，评估神经系统的完整性和功能性。心血管系统检查包括心脏听诊、心电图、超声心动图等，评估心脏的结构和功能，检测心率、心律、心音等。专科检查：神经系统、心血管系统等包括血液、尿液、生化、免疫等多种检查，帮助诊断疾病、评估病情、指导治疗。实验室检查包括X线、CT、MRI、超声等，提供详细的形态和结构信息，有助于发现病变、确定病变部位和范围。影像学检查辅助检查：实验室检查、影像学检查等门诊病历书写规范04时间每次就诊时都应准确记录时间，包括初诊和复诊时间。主诉详细记录患者就诊的主要原因，即最感痛苦的症状或体征，以及持续时间。现病史详细询问患者发病过程，包括起病时间、原因、症状、体征、伴随症状、治疗经过、治疗效果及饮食起居等情况。诊断根据所收集的症状和体征，结合中医理论，对患者疾病进行中医诊断，并写出中医证型。治疗详细记录治疗过程，包括中药处方、针灸、推拿等中医治疗方法，以及治疗后的注意事项。初诊病历记录0102030405复诊病历记录病情变化详细记录患者治疗后病情的变化，包括症状、体征的改善或加重，以及新出现的症状或体征。治疗效果调整方案评估治疗效果，包括病情好转、症状消失、体征改善等，以及实验室检查结果的变化。根据病情变化，对治疗方案进行调整，包括中药处方、针灸、推拿等中医治疗方法的调整。123法定传染病包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址、发病日期、诊断日期、诊断依据、治疗情况等。记录内容上报程序按照规定的程序和时间，将法定传染病报告卡上报至当地卫生防疫机构，确保信息的及时准确传递。按照国家卫生部门规定的传染病管理要求，对发现的法定传染病进行记录。疫情报告制度：法定传染病的记录与上报病历书写的注意事项05简明扼要：突出重点，文字简练主观描述要简练病历中主观描述部分应简洁明了，避免冗长和重复。030201客观数据要准确对于各种检查、检验结果和患者的基本信息，要准确记录，不得有误差。诊断治疗要明确病历中的诊断和治疗方案要清晰明确，方便医师查阅和执行。病历书写应字迹清晰，易于辨认，避免因字迹不清导致信息误解。字迹清晰：确保病历内容可读性字迹工整易辨认病历中应使用规范的医学术语，避免使用非专业词汇或缩写。使用规范医学术语如有错误需修改时，应使用规范的修改方式，确保病历内容的准确性和可读性。修正错误要规范医师签名应清晰可辨，便于追溯病历的真实性和责任性。签名要清晰可辨医师签名代表对病历内容的真实性和准确性负责，应认真对待。签名代表负责医师签名应亲自书写，禁止代签或盖章，以确保病历的真实性和责任性。禁止代签或盖章医师签名：确保病历记录的真实性与责任性010203病历书写示例06腰部疼痛伴尿频、尿急。初诊病历示例：腰痛伴尿频、尿急的完整记录主诉患者自述腰痛已有一周，伴有尿频、尿急，尿色偏黄，无尿痛，无发热、寒战等症状。现病史无类似病史，无药物过敏史。既往史体格检查腰部有压痛，肾区叩击痛，无其他异常体征。辅助检查尿常规显示白细胞升高，红细胞正常，尿蛋白阳性，肾功能正常。诊断泌尿系感染可能，需进一步排查。处置给予抗生素治疗，瞩患者多饮水，注意个人卫生，一周后复诊。初诊病历示例：腰痛伴尿频、尿急的完整记录复诊病历示例：病情变化与治疗调整的记录腰痛减轻，尿频、尿急缓解。复诊主诉01病情变化患者自述腰痛明显减轻，尿频、尿急有所缓解，尿色变清，无其他新增症状。02辅助检查03尿常规显示白细胞下降，红细胞正常，尿蛋白阴性，肾功能正常。治疗调整根据病情变化，调整抗生素剂量，瞩患者继续治疗一周，注意观察病情变化。04特殊病例示例：复杂病情的详细记录与处理主诉腰痛伴发热、寒战、恶心、呕吐。现病史既往史患者自述腰痛剧烈，伴有发热、寒战，恶心、呕吐，无法进食，已持续三天。有肾结石病史，无药物过敏史。12