临床腘窝囊肿定义、流行病学、病理生理学、临床特征、诊断及影像学检查

临床腘窝囊肿定义、流行病学、病理生理学、临床特征、诊断及影像学检查定义腘窝滑膜囊肿也称Baker囊肿，在成人和儿童中常见。表现为腓肠肌-半膜肌滑囊增大造成的腘窝肿胀，该滑囊位于膝关节后面中央皱褶稍远端的腘窝内侧腓肠肌和半膜肌之间。成人腘窝囊肿通常与骨关节炎、炎性关节疾病或关节损伤有关。囊肿通常与邻近的膝关节间隙相通，尤其是有膝关节病变的老年患者，交通性囊肿中含有滑液。儿童腘窝囊肿通常为原发性疾病，直接来源于腓肠肌-半膜肌滑囊，不与关节间隙相通。流行病学大多数腘窝囊肿无症状，可能在因其他疑似疾病(如半月板撕裂、前交叉韧带撕裂、内侧副韧带损伤或骨关节炎)而行影像学检查时偶然发现。也有很多是行下肢其它超声检查偶发。腘窝囊肿的发病率受多种因素影响，包括影像学技术、患者人群的年龄和/或囊肿为原发性还是继发性。腘窝囊肿好发于35-70岁人群[1]。患病率随着年龄增长而增加，可能是由于膝关节/滑囊相通的现象随年龄增长而增加[12]。患病率无一致性别差异。病理生理学大多数腘窝囊肿的发生和持续与以下多项因素有关：创伤(如半月板撕裂)或关节疾病(如骨关节炎或类风湿关节炎)导致滑液生成增加。膝关节间隙和囊肿间存在瓣膜效应，受腓肠肌-半膜肌控制。屈膝时，关节压力将滑液挤入腓肠肌-半膜肌滑囊[13]。伸膝时，腓肠肌-半膜肌关闭关节间隙与腘窝之间的通道，使滑液无法从滑囊中流出。由于滑液呈单向流动，反复屈伸膝关节使得滑囊压力升高。腓肠肌-半膜肌滑囊与膝关节间隙之间的通道在两侧压力下逐渐扩大，引起腘窝囊肿。腘窝囊肿可能会增大、穿掘和/或破裂，压迫邻近结构。临床特征腘窝囊肿的临床特征受多种因素的影响，包括囊肿大小、相关关节病，以及有无破裂或穿掘等并发症。无症状性腘窝囊肿多数囊肿较小、无症状、体格检查时不明显，在因其他关节症状行影像学检查时发现有症状的腘窝囊肿腘窝囊肿可引起后膝疼痛、膝关节僵硬、膝后肿胀或肿块(尤其是在伸膝时)。患者可诉久站后和膝关节过屈时感到不适，活动可能加重症状和肿胀。导致腘窝囊肿形成的关节疾病也可能引起症状。例如，腘窝囊肿患者可能出现由半月板或前交叉韧带撕裂引起的关节不稳定，或由炎性关节炎或骨关节炎引起的关节痛。复杂性腘窝囊肿假性血栓性静脉炎腘窝囊肿可能向后外侧延伸(即穿掘)压迫腘窝神经血管束。腘静脉受压可导致静脉阻塞，引起发红、远端水肿和霍曼氏征阳性，与下肢深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)的表现相似。如果在水肿之前就有囊肿，则更可能诊断为假性血栓性静脉炎而不是DVT。其所致急性疼痛一般在数日内消退，但肿胀可能长期存在。囊肿增大可能导致持续膝关节屈曲受限。腘窝囊肿破裂囊肿破裂引起的严重疼痛可能类似血栓形成或肌肉断裂，并伴有小腿皮温升高、压痛和发红。囊肿破裂还可能导致瘀斑，可能累及小腿后侧腘窝至踝关节段[16]。内踝以下出现的瘀斑区域，称为“新月征”。有些囊肿破裂后可能向上蔓延至大腿前部或向下蔓延至小腿外侧[2]。囊肿破裂后向前或后外侧蔓延可压迫腘窝神经血管束的一条或多条神经血管。囊肿破裂的症状也可能更轻微，表现为小腿和踝关节肿胀而无明显疼痛。有极少数无明确关节疾病的患者在剧烈运动后发生囊肿破裂。其他并发症—囊肿穿掘或破裂可能引起的罕见并发症包括：胫后神经卡压，可导致后方的小腿疼痛和足底麻木。前部骨筋膜室综合征，可导致足下垂和小腿前外侧肿胀。后部骨筋膜室综合征，可导致小腿肿胀，伴被动伸足趾时疼痛加剧，足底感觉异常伴足趾无力。腘动脉闭塞，可导致腿部缺血。诊断体格检查在对有膝关节主诉或相关影像学表现的患者进行体格检查时，可能触诊到腘窝肿块。这类患者通常可以仅凭体格检查就诊断腘窝囊肿。如果触诊到内侧腘窝肿块，且在患者站立状态下膝关节完全伸直时最突出而膝关节屈曲45°时变软(即Foucher征)，则可以诊断腘窝囊肿。还应让患者取仰卧位检查膝关节，查找有无可能引发这种表现的其他病变。影像学检查影像学检查指征诊断腘窝囊肿通常无需影像学检查。有时会行影像学检查，尤其是诊断不确定或怀疑其他疾病时。下列情况需行影像学检查：难以通过体格检查区分囊性肿块和实性肿块屈伸膝关节时肿块无明显变化肿块位于外侧没有可能导致腘窝囊肿的膝关节病变(如类风湿关节炎、骨关节炎、创伤性损伤)影像学检查方式的选择建议首先进行膝关节超声和X线平片检查。两者都为无创检查，容易开展，还能补充其他信息。超声–超声很容易识别出囊肿，其表现一般为无回声团块，内部可能含有强回声碎片或分隔(影像1B)。小至1-2cm的囊肿也很容易显示(影像1A)。影像1腘窝囊肿和动脉瘤的超声差异：腘窝多普勒超声显示无回声腘窝囊肿（箭头）。图B显示腘窝囊肿的分隔（箭头）。图C显示腘窝囊肿内的回声物质（箭头）。图D是压迫腘静脉的腘动脉瘤（箭头所指）。动脉瘤腔（星号）被动脉瘤内的血栓（箭头）包围。超声的优点包括没有电离辐射、在门诊中越来越普及，以及能够区分腘窝囊肿与其他腘窝肿块(如腘窝动脉瘤或腱鞘囊肿)。若怀疑血栓性静脉炎或囊肿相关“假性血栓性静脉炎”，可采取超声检查，因为它能显示增大、穿掘或破裂的囊肿(影像1C)以及静脉循环，且超声表现与静脉造影结果高度相符[28]。超声可能无法区分囊肿破裂与囊肿穿掘[15]，此时可能需要MRI等其他检查。X线摄影尽管膝关节X线平片评估囊肿本身的作用有限，但能显示可能与囊肿有关的关节或骨异常，例如骨坏死、骨关节炎，偶尔还包括钙化性腘动脉瘤。影像上可能显示软组织肿块(如腘窝囊肿)或关节积液，尤其是侧位片。MRIMRI的软组织对比和多平面成像能力优于其他检查，因此如果需要进一步检查以证实病变为囊性、评估肿块与关节和周围组织的解剖关系，以及识别相关的关节内病变，应首选MRI[29]。囊肿在MRI的T2加权像、短时间T1反转恢复序列(shortT1inversionrecovery,STIR)和质子密度序列上显示为高信号(影像4)。影像4腘窝囊肿的磁共振（MR）关节摄影一名54岁女性，表现为疼痛和半月板手术史。图像A是在透视引导下向关节注射造影剂后膝关节横台侧位检查，显示腘窝囊肿（箭头）。图B是脂肪饱和T1序列矢状位投影，显示造影剂填充的腘窝囊肿（箭头）。图C是脂肪饱和T1序列的轴向投影，