T-CACM 1331-2019 支气管扩张症中医证候诊断标准

C05团体标准支气管扩张症中医证候诊断标准中华中医药学会发布T／CACM1331—2019前言 引言 2规范性引用文件 3术语和定义 4西医诊断 5常见证候分类及特征 6常见证候诊断标准（见表1) 附录A（规范性附录）常见证候和症状术语 附录B（资料性附录）标准编制过程中的相关资料 参考文献 ⅠT／CACM1331—2019本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本标准由河南中医药大学、中华中医药学会内科分会、中华中医药学会肺系病分会及中国民族医药学会肺病分会提出。本标准由中华中医药学会归口。本标准由国家自然科学基金面上项目(81173201)和国家“万人计划”百千万工程领军人才项目(W02060076)资助。本标准研究与起草单位：河南中医药大学、河南中医药大学第一附属医院、中日友好医院、中国中医科学院西苑医院、中国中医科学院东方医院、北京中医药大学东直门医院、北京中医药大学第三附属医院、北京大学人民医院、广东省中医院、上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属岳阳医院、天津中医药大学第一附属医院、天津中医药大学第二附属医院、辽宁中医药大学附属第二医院、江苏省中医院、成都中医药大学、陕西省中医医院、山东中医药大学附属医院、安徽中医药大学第一附属医院、浙江省中医院、丽水市中医院、江西中医药大学附属医院、贵阳中医学院第二附属医院、昆明市中医医院、新疆维吾尔自治区中医医院。本标准指导委员会专家：王永炎、张伯礼、晁恩祥、孙塑伦、武维屏、王书臣。本标准方法学专家委员会专家：申春悌、谢雁鸣、王伟、李灿东、陈家旭。本标准首席专家：李建生。本标准工作组专家（以姓氏笔画为序于雪峰、马战平、王飞、王真、王至婉、王明航、王海峰、付义、T／CACM1331—2019Ⅱ支气管扩张症（简称“支扩”）是一种常见的慢性呼吸道疾病，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病，严重影响患者的生存质量，给患者造成沉重的经济负担。中医药在改善支扩症状、提高生存质量等方面具有明显优势，但目前国内关于支扩中医证候诊断尚缺乏统一、客观的标准，影响中医规范诊疗及特色优势的发挥。因此，由河南中医药大学牵头，联合中华中医药学会内科分会、中华中医药学会肺系病分会及中国民族医药学会肺病分会，成立呼吸病学（中医、中西医结合、西医）、临床流行病学、循证医学、方法学等多学科人员组成的支气管扩张症中医证候诊断标准研制组，开展支扩中医证候诊断标准研究。病证结合模式下证候分类与诊断标准的科学建立是实现中医诊治标准化、规范化的基础环节。依据研制组提出的证候诊断标准建立的思路与方法及关键技术环节[1,2],即在文献研究基础上，以临床流行病学调查为依据、诊断标准指标体系确立为核心、多元统计结合数据挖掘技术为支撑、广泛集成专家意见形成标准，包括证候分类、常见证候的确定、主症和次症的划分、诊断标准建立的依据和形式、诊断标准的考核等。研制组充分考虑起草过程中所涉及的有关问题，在相关法律法规和技术文件指导的框架下，结合中医药诊治支扩的临床实际，采用医学统计、数据挖掘及德尔菲法等方法技术，阐释支扩证候要素及组合规律、常见证候分类及特征，筛选并确定支扩证候要素、常见证候及其诊断指标体系，制定了《支气管扩张症中医证候诊断标准》并进行验证。本标准供中医内科／中西医结合内科医师临床实践、本科生／研究生教学及临床科学研究使用。T／CACM1331—20191支气管扩张症中医证候诊断标准本标准规定了支气管扩张症的常见证候分类及诊断标准。本标准适用于中医／中西医结合临床医师临床实践、本科生／研究生教学及临床科学研究。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T15657—1995中医病证分类与代码GB/T16751.2—1997中医临床诊疗术语证候部分中医药学名词(2004版）中医药学名词：内科学·妇科学·儿科学(2010版）中医临床常见症状术语规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1支气管扩张症各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症。临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病[3]。3.2辨证以中医学理论为指导，对四诊所得的资料进行综合分析，辨别为何种证候的思维方法，是中医临床认识与诊断病证的重要方法。4西医诊断咳嗽是支气管扩张症最常见的症状(且多伴有咳痰(痰液可为黏液性、黏液T／CACM1331—20192脓性或脓性。合并感染时咳嗽和咳痰量明显增多，可呈黄绿色脓痰，重症患者痰量可达每日数百毫升。患者伴有呼吸困难，这与支管扩张的严重程度相关，且与FEV1（第一秒用力呼气容积）下降及高分辨率CT显示的支气管扩张程度及痰量相关。半数患者可出现不同程度的咯血，多与感染相关。咯血可从痰中带血至大量咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围并不完全一致。部分患者以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”。约三分之一的患者可出现非胸膜性胸痛。支气管扩张症患者常伴有焦虑、发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血及生活质量下降。支气管扩张症常因感染导致急性加重。如果出现至少一种症状加重（痰量增加或脓性痰、呼吸困难加重、咳嗽增加、肺功能下降、疲劳乏力加重）或出现新症状（发热、胸膜炎、咯血、需要抗菌药物治疗往往提示出现急性加重[3]。听诊闻及湿性啰音是支气管扩张症的特征性表现，以肺底部最为多见，多自吸气早期开始，吸气中期最响亮，持续至吸气末。可闻及哮鸣音或粗大的干性啰音。有些病例可见杵状指（趾）。部分患者可出现发绀。晚期合并肺心病的患者可出现右心衰竭的体征[3]。应根据既往病史、临床表现、体征及实验室检查等资料综合分析确定。胸部高分辨率CT是诊断支气管扩张症的主要手段。当成人出现下述表现时需进行胸部高分辨率CT检查，以除外支气管扩张：持续排痰性咳嗽，且年龄较轻，症状持续多年，无吸烟史，每天均咳痰、咯血或痰中有铜绿假单胞菌定植；无法解释的咯血或无痰性咳嗽；支气管扩张症患者治疗反应不佳，下呼吸道感染不易恢复，反复急性加重或无吸烟史者[3]。5常见证候分类及特征3T／CACM1331—2019络伤咯血证6常见证候诊断标准（见表1)诊断依据：①咳痰色黄，或痰质稠，或脓痰；②发热，或口渴；③大便秘结；④舌红，或苔黄或黄腻，或脉数或滑数。诊断依据：①咳痰色白，或痰质稠，或脓痰；②痞满；③纳呆，或食少；④周身沉重；⑤苔白腻，或脉滑或弦滑。诊断依据：①干咳，或咳嗽痰少或痰黏难咯；②神疲，或乏力，动则加重；③自汗，或易感冒；④盗汗，或手足心热；⑤口干或咽干，或口渴；⑥舌淡白或舌红，或脉沉细或细弱或细数。乏力，动则加重；⑥痞满，或腹胀，或便溏；⑦舌体胖大或舌有齿痕，或脉沉细或沉缓或细弱。络伤咯血证诊断依据：①咯血、血色鲜红或暗红；②痰中带血。支扩常见证候中各证候可单独存在也常兼见，如痰热壅肺兼肺气阴两虚证、痰湿阻肺兼肺脾气虚证等。急性加重期以实证为主常兼见虚证，稳定期以虚证为主常兼见痰热、痰湿[5]；络伤咯血证常见诸于痰热壅肺证、肺气阴两虚证、肺脾气虚证，临床诊断时予以注意。T／CACM1331—20194表1支气管扩张症常见证候诊断标准常见证候诊断依据诊断标准痰热壅肺证①咳痰色黄，或痰质稠，或脓痰；②发热，或口渴；③大便秘结；④舌红，或苔黄或黄腻，或脉数或滑数痰湿阻肺证①咳痰色白，或痰质稠，或脓痰；②痞满；③纳呆，或食少；④周身沉重；⑤苔白腻，或脉滑或弦滑肺气阴两虚证①干咳，或咳嗽痰少或痰黏难咯；②神疲，或乏力，动则加重；③自汗，或易感冒；④盗汗，或手足心热；⑤口干或咽干，或口渴；⑥舌淡白或舌红，或脉沉细或细弱或细数肺脾气虚证①咳痰色白，或痰质稀；②气短，动则加重；③自汗，或易感冒；④纳呆，或食少；⑤神疲，或乏力，动则加重；⑥痞满，或腹胀，或便溏；⑦舌体胖大或舌有齿痕，或脉沉细或沉缓或细弱络伤咯血证（兼证）①咯血、血色鲜红或暗红；②痰中带血T／CACM1331—20195附录A（规范性附录）常见证候和症状术语A．1标准中常见证候术语痰热壅肺证痰热互结，壅闭于肺，以发热口渴，咳嗽气喘，吐痰黄稠，胸闷胸痛，或咳吐脓血腥臭痰，舌红苔黄腻，脉滑数等为常见症的证候。痰湿阻肺证痰湿蕴结，肺气阻滞，以胸闷、咳嗽气喘，吐白痰量多，苔白滑腻，脉弦滑等为常见症的证候。[GB/T16751.2—1997,定义7.20]肺脾气虚证便溏，舌淡苔白滑，脉细弱为常见症的证候。[GB/T15657—1995,ZZFP20]肺气阴两虚证肺气虚弱，阴液亏虚，以干咳无力，气短而喘，声低或音哑，五心烦热，脉细无力等为常见症的证候。络伤咯血证肺络受损，血溢脉外所致，以咳嗽而出血，痰少血多，或大量咯吐鲜血为常见症的证候。[GB/T15657—1995,ZZFZ41]A．2标准中症状术语咳痰痰液由咳嗽而吐出。痰色黄痰的颜色呈黄色。［《中医临床常见症状术语规范》］6T／CACM1331—2019痰色白痰的颜色呈白色。［《中医临床常见症状术语规范》］痰多咯痰量多，或较易咯出。［《中医临床常见症状术语规范》］痰少咯痰量少，或不易咯出。［《中医临床常见症状术语规范》］痰质稠咯痰质地稠黏，或咯痰量少，或多。［《中医临床常见症状术语规范》］痰质稀咯痰质地清稀，或痰量多，或不多。［《中医临床常见症状术语规范》］脓痰痰液黏稠如涕如脓。［《中医临床常见症状术语规范》］痰黏难咯痰质黏，难于咳出，或伴痰少。［《中医临床常见症状术语规范》］痰中带血咯痰中夹有鲜血或血丝。［《中医临床常见症状术语规范》］咯血咳嗽而出血，痰少血多，或大量咯吐鲜血的表现。咳嗽气短呼吸微弱而喘促，或短气不足以吸，似喘而无声的表现。7T／CACM1331—2019发热体温升高，超出正常范围；虽体温正常，但自觉身热不适的表现。咽干咽部干燥或干涩，甚或吞咽不适。［《中医临床常见症状术语规范》］自觉口中津液不足，但没有饮水要求，或饮水很少的表现。自觉口中干燥而欲饮水的表现。纳呆不思饮食，食量减少的表现。食少饮食量较平常减少，或少于一般人。［《中医临床常见症状术语规范》］痞满感觉体腔或脏腑内满闷堵塞的表现，可发生于胸部、腹部、胃脘部等。腹胀自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑，但外无胀大之形。［《中医临床常见症状术语规范》］神疲自觉精神困倦的表现。乏力自觉肢体懈怠，软弱无力的表现。周身沉重自觉周身及四肢沉重，或伴无力，或肿胀，活动不利，难以转侧或不愿活动。8T／CACM1331—2019［《中医临床常见症状术语规范》］手足心热医生察知病人手心、足心发热，或病人自觉手、足心发热的表现。不因劳累活动，不因天热及穿衣过暖和服用发散药物等因素而自然汗出的表现。盗汗入睡后出汗，醒来即止的表现。便溏粪便稀薄而不成形的表现。大便秘结粪便干燥坚硬，排出困难，排便次数减少的表现。淡白舌舌体颜色浅淡，缺乏血色的舌象。红舌舌体颜色鲜红的舌象。舌有齿痕舌边凹凸不齐，甚则似锯齿状。［《中医临床常见症状术语规范》］胖大舌舌体虚浮胖大，常伴有齿痕，色淡而嫩的舌象。腻苔苔质颗粒细小致密，紧贴舌面，不易刮脱，并在舌的中根部较厚，边尖部较薄的舌象。9T／CACM1331—2019舌苔为白色的舌象。黄苔舌苔呈黄色的舌象。沉脉脉位深，轻取不能应指，重按才显现于指下的脉象。数脉脉来急速，一息五至以上（相当于每分钟90次以上）的脉象。细脉脉细如线，但应指清晰的脉象。弱脉沉细无力的脉象。滑脉往来流利，应指圆滑，如珠走盘的脉象。弦脉端直而长，指下挺然，如按琴弦的脉象。T／CACM1331—2019附录B（资料性附录）标准编制过程中的相关资料目的通过文献研究，探索支气管扩张症（简称“支分布及主次症特征，为开展中医证候的临床调查研究提供依据。方法检索中国学术期刊全文数据库(CNKI,建库~2016年）、中国中医药文献检索系统数据库(TCM,建库~2016年）、重庆维普中文期刊数据库(VIP,建库~2016年）、万方数据知识服务平台建库年）和中国生物医学文献数据库(建库年所收录的支扩证候相关文献，使用Epidata3.0版软件，对收集文献的数据审核、整理后，由两个数据管理员独立进医症状鉴别诊断学》等对文献中有关的中医证候、症状（包括舌象、脉象）进行中医名词术语的规范化处理，参照《证素辨证学》进行病性证素、病位证素的次、频率的统计描述以及因子分析、聚类分析等方法，探索支扩证素分布及组合规律、常见证候分布及主次症特征。结果①搜集文献245篇，剔除未明确包含证候、仅有证候没有相应的临床特征的文献、典型病例或个案报道的文献；最终筛选文献135篇。②提取病性证素8项，病位证素6项。病性证素以热的频率其次为肝(15.4%)、脾(12.1%)、肾(4.4%)。证素组合规律，多见二病性证素组合，多为痰热壅肺证、肺气阴两虚证等。③运用频率、因子分析及聚类分析的方法，探索了支扩常见证候及其特征。常见证候有痰热壅肺证、肝火犯肺证、肺阴虚证、风热犯肺证、痰湿阻肺证、肺脾气虚证、肺肾气虚证，并对其主次症特征作了分析。结论支扩病机以热、气虚、阴虚为主，涉及肺肝。常见证候以痰热壅肺证、肝火犯肺证、肺阴虚证、风热犯肺证、痰湿阻肺证、肺脾气虚证、肺肾气虚证为主，对其主次症特征作了分析。关键词支气管扩张症；证候要素；证候；文献研究目的探索支扩证素分布及组合规律、常见证候分布及其主次症特征，为支扩中医证候诊断标准的制定提供依据。方法收集北京中医药大学第三附属医院、上海中医药大学附属曙光医院、辽宁中医药大学附属第二医院、河南中医药大学第一附属医院、河南省中医院、河南中医药大学第三附属医院、郑州市中医院、河南省中医药研究院附属医院、方城县人民医院、许昌市中心医院、昆明市中医医院11家医院于2016年1月~2017年11月收治的住院及门诊支扩病人资料，通过Epidata3.0软件，两个数据管理员独立进行双录入，建立《支气管扩张症中医证候临床调查研究数据库》；采用SPSS22.0forwindows统计软件包对数据进行频数、频率的统计描述及Logistic回归分析、因子分析、聚类分析等，探索支扩证素分布及组合规律、常见证候分类及临床主次症特征。运用IBMSPSSModeler14.1统计软件，采用人工神经网络方法对数据库数据进行处理，研究支扩常见证候及特征。结果①发放临床调查表800份，回收764份，剔除13份信息资料不完善及无明确中医证候诊断，T／CACM1331—2019有效病例数751例。②提取病性证素10项，病位证素4项。10项病性证素中，痰出现的频率最高，为92.8%,其次为在脾(9.1%)。证素组合形式有3种，主要集中在三证素、二证素组合；三证素组合以痰热壅肺证、痰湿阻肺证、肺气阴两虚证、风热犯肺证为主；二证素组合以肺气虚证为主；单一证素组合为血瘀证。③依据证候频率分布、聚类分析与证素组合形式的结果，得到支扩常见证候9种，即风热犯肺证、风寒袭肺证、痰热壅肺证、痰湿阻肺证、肝火犯肺证、血瘀证、肺脾气虚证、肺气阴两虚证、肺肾气虚证；确立了常见证候主、次症划分标准，参照数据分布并结合临床实际，进行如下设定：第一，症状的频率分布。症状频率≥60%的为主症，≥30%且<60%的作为次症，其余症状剔除；第二，Logistic回归分析。根据Logistic回归分析中OR值的大小进行划分。将OR值≥3的症状作为主症，1<OR值<3的作为次症，其余症状舍掉；第三，上述两种方法中至少一种方法为主症的判为主症，至少一种方法为次症的判为次症；第四，运用人工神经网络方法，筛选出支扩常见证候痰热壅肺证、痰湿阻肺证、肺脾气虚证；通过建立网络结构，根据人工神经网络中的权值进行判定，权值≥0.4的症状作为主症，0.1≤权值<0.4的症状作为次症，其余症状剔除。结论支扩病机以痰、热、气虚为主，涉及肺脾。依据证候频率分布、聚类分析与证素组合形式的结果，得到支扩常见证候9种，即风热犯肺证、风寒袭肺证、痰热壅肺证、痰湿阻肺证、肝火犯肺证、血瘀证、肺脾气虚证、肺气阴两虚证、肺肾气虚证；运用人工神经网络方法，筛选出支扩常见证候痰热壅肺证、痰湿阻肺证、肺脾气虚证，并对其特征进行分析。关键词支气管扩张症；证候要素；证候；临床调查目的通过专家咨询问卷调查，总结支扩常见证候分类及主次症特征，为建立支扩证候诊断标准提供依据。方法根据文献研究以及临床调查的结果，制定专家咨询问卷。在全国范围内遴选呼吸病领域或中医诊断领域专家30名，并发放专家咨询问卷，指标赋值依据在调查表中，指标重要程度依据5分量表法赋值：非常重要(5分）、比较重要(4分依据5分量表法赋值：非常重要(5分）、比较重要(4分）、依据专家对每个指标的熟悉程度和判断依据。熟悉程度分为5个等级：很熟悉(1分）、熟悉(0.8分）、一整理后，由两个数据管理员独立进行双录入，建立《支气管扩张症专家咨询问卷数据库》。运用SPSS22.0forwindows统计软件进行均数、变异系数、满分比及专家权威系数、协调系数的统计分析。结果①共发放30份调查问卷，回收30份，有效问卷30份，专家积极系数为100%。②权威系数经卡方检验具有统计学意义(P=0.000)。③支扩中医证候诊断指标的均数、变异系数及满分比分别为痰热壅肺证(4.80,10.09%,肺脾气虚证变异系数且满分比≥30%,作为筛选临床常见中医证候的标准。④设定证候的主次症标准。证候主症指标以同时满足均数≥4.00且变异系数≤30%两项指标为标准；证候次症指标以同时满足均数≥3.00且<4.00,变异系数≤30%两项指标为标准，对常见证候的主次症进行了分析。结论支扩常见证候4种，即痰热壅肺证、痰湿阻肺证、肺气阴两虚证、肺脾气虚证；并对主次症特征作了分析。关键词支气管扩张症；证候；专家问卷；德尔菲法T／CACM1331—2019目的运用关联规则、决策树、贝叶斯网络揭示支扩症状间、症状（群）与证候间的关联关系，构建关联模式；探索构建症状间、症状（群）与证候间关联模式的适宜方法与技术。方法本项目使用的原始数据为既往开展的全国11家医院为期2年调查所提供的751份患者资料。将原始数据库经过数据转换等预处理后建立基于数据挖掘的数据仓库，从数据仓库中选择不同病例样本，进行参数调整及算法修改功能；建立数据挖掘模型。运用IBMSPSSModeler14.1软件实现相应算法。采用Apriori算法，设计和实现关联规则算法，探索症状间关联关系；通过决策树算法，建立症状（群）与证候间关联模式模型，由所得的决策树提取分类规则，形成规则集；选择TAN模型，基于决策树结果，实现贝叶斯网络算法求得症状与证候间关联关系。结果处理后的数据均为二分类，取值为(1,0),且所有的数据的测量标准都为标志型。①关联规则运用Apriori模型，选取最低条件支持度为10%,最小规则置信度为60%,最大前项数为5,提升度＞1,得到症状间的关联规则。依据关联规则，并结合网络图，得到症状间的关联关系。②决策树模型显示了预测变量的重要性、规则集图及属性图。贝叶斯显示了节点与父节点的条件概率，得到了症状（群）对证候的贡献度。结论关联规则可以用于症状间关联模式的研究，揭示症状间的关联关系。依据决策树挖掘症状与证候间的关联关系，构建症状与证候的关联模式。在此基础上，依据贝叶斯网络图及条件概率表得到了支扩常见证候诊断及症状（群）对证候的贡献度。关键词支气管扩张症；关联规则；决策树；贝叶斯网络；症状；证候目的建立支扩中医证候诊断标准。方法在文献研究的基础上，综合临床调查研究