妇科病理学知识

妇科病理学知识深入探索女性生殖系统疾病的病理基础，从细胞到组织，从良性到恶性。本课程将全面介绍妇科病理学的核心知识，帮助医学专业人员提高诊断能力。作者：妇科病理学的重要性1临床诊断基础病理学是妇科疾病诊断的金标准。准确的病理诊断是制定合理治疗方案的前提。2癌症早期筛查通过病理学检查可及早发现癌前病变。早期干预显著提高患者生存率。3科研发展支撑病理学研究推动妇科肿瘤分子靶向治疗进步。病理诊断个体化指导临床精准治疗。女性生殖系统解剖结构回顾外部生殖器包括外阴和阴道前庭。外阴由阴阜、大小阴唇、阴蒂和阴道前庭组成，覆盖角化鳞状上皮。内部生殖器包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。子宫分为宫颈、宫体和宫底，内膜随月经周期变化。微观结构各部位上皮组织类型不同。宫颈为复层鳞状上皮与单层柱状上皮交界，宫体为腺上皮。外阴病变炎症性疾病外阴炎可由细菌、真菌或病毒感染引起。念珠菌感染最常见，表现为瘙痒和白色分泌物。接触性皮炎多由化学物质、药物或机械刺激引起。表现为红斑、水肿和糜烂。良性肿瘤包括脂肪瘤、纤维瘤和皮脂腺囊肿。通常无症状，可能需要手术切除。恶性肿瘤外阴鳞状细胞癌最常见。早期诊断至关重要，预后与分期密切相关。外阴鳞状上皮病变低级别病变外阴上皮内瘤变I级，病变限于基底部1/3。细胞极性良好，核分裂象少见。1中级别病变外阴上皮内瘤变II级，病变累及基底部2/3。细胞异型性增加，有异常核分裂象。2高级别病变外阴上皮内瘤变III级，全层异型性细胞。核异型明显，高度核分裂活跃。3外阴原位癌全层细胞出现严重异型性，但未突破基底膜。为鳞状细胞癌前期病变。4阴道病理1细菌性阴道病正常菌群失衡，加德纳菌过度生长。线索细胞是诊断特征，阴道分泌物有鱼腥味。2霉菌性阴道炎白色念珠菌感染所致。显微镜下可见菌丝和芽孢，患者有剧烈瘙痒。3滴虫性阴道炎阴道毛滴虫感染引起。分泌物呈泡沫状，湿片可见活动滴虫。4阴道肿瘤原发性阴道癌罕见，多为鳞状细胞癌。继发性转移癌较常见，常来自宫颈或子宫内膜。宫颈病理学概述上皮学特点宫颈鳞柱交界是特殊区域，易发生病变。分为外生型、内生型和混合型。HPV感染高危型HPV是宫颈癌主要病因。持续感染可导致上皮内瘤变，进而发展为浸润癌。癌变进程从正常上皮到低级别病变、高级别病变，最终发展为浸润性癌症。过程通常需10-15年。筛查价值细胞学筛查可有效发现癌前病变。规范筛查显著降低宫颈癌发病率和死亡率。宫颈上皮内瘤变（CIN）1CIN3重度宫颈上皮内瘤变，全层异型性细胞2CIN2中度宫颈上皮内瘤变，病变累及2/3上皮3CIN1轻度宫颈上皮内瘤变，基底层1/3异型细胞4正常宫颈细胞排列整齐，层次分明，无异型性宫颈上皮内瘤变是宫颈癌前病变的病理学分级。主要依据异型细胞累及上皮的程度判断。CIN3包括原位癌，癌前病变中风险最高。宫颈癌鳞状细胞癌占宫颈癌70-80%。分为角化型和非角化型，后者预后较差。源自鳞状上皮，与HPV16感染密切相关。腺癌占宫颈癌20-25%。源自宫颈管腺体，与HPV18关系密切。诊断较晚，预后较差。腺鳞癌同时具有鳞状和腺上皮分化特征。较为少见，约占3-5%，生物学行为更具侵袭性。神经内分泌癌罕见但高度恶性的类型。生长迅速，早期转移，预后极差。需特殊染色确诊。子宫内膜病理子宫内膜随月经周期变化。增生期内膜腺体直管状，分泌期内膜腺体锯齿状。内膜增生和癌变是常见病理变化，常与雌激素刺激相关。子宫内膜增生症单纯性增生腺体密度增加但形态规则。无明显细胞异型性，核圆形均匀。良性病变，癌变风险低于5%。复杂性增生腺体形态不规则，可见背靠背排列。无明显细胞异型性，间质相对减少。癌变风险约5-10%。非典型增生腺体结构紊乱，伴有细胞异型性。核大小不一，染色深，核仁明显。癌变风险高达30-50%。子宫内膜癌类型组织学特征分子特点预后Ⅰ型内膜癌高分化腺癌，源自内膜增生PTEN缺失，微卫星不稳定预后较好，5年生存率80-90%Ⅱ型内膜癌浆液性/透明细胞癌，高度恶性p53突变，HER2扩增预后较差，5年生存率40-60%癌肉瘤上皮和间叶组分混合基因组高度不稳定预后极差，易早期转移子宫肌层病理40%子宫肌瘤发病率育龄女性中最常见的良性肿瘤。多个肌瘤同时存在的情况较常见。0.3%平滑肌肉瘤发病率子宫恶性肿瘤中较为罕见。诊断取决于细胞异型性、核分裂象和坏死。30%腺肌症发病率子宫内膜腺体和间质侵入肌层。可导致痛经、月经过多和不孕。子宫平滑肌肿瘤典型肌瘤良性平滑肌肿瘤，呈结节状。镜下交织的平滑肌束，核分裂象罕见（<10/10HPF）。1细胞肌瘤富含细胞的变异型肌瘤。细胞密度增高，但无显著异型性，核分裂象不多。2不确定恶性潜能肿瘤介于良恶性之间的平滑肌肿瘤。需密切随访，复发风险增加。3平滑肌肉瘤恶性平滑肌肿瘤。显著细胞异型性，核分裂象多（>10/10HPF），常见肿瘤性坏死。4子宫腺肌症肉眼特征子宫弥漫性增大，切面见肌层内散在的内膜组织岛。常伴子宫壁增厚，呈蜂窝状外观。镜下特征内膜腺体和间质侵入肌层，深度超过基底层下2.5mm。周围可见平滑肌细胞增生。影像学特征MRI显示交界区增厚（>12mm）。肌层内可见高信号岛状区域，形态不规则。卵巢病理学概述1表面上皮性肿瘤占卵巢肿瘤60-70%2生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤15-20%3性索间质肿瘤占卵巢肿瘤5-10%4转移性肿瘤占卵巢肿瘤5-10%卵巢肿瘤种类繁多，病理分类复杂。表面上皮性肿瘤多见于成年女性。生殖细胞肿瘤常见于年轻女性。性索间质肿瘤可产生激素，导致内分泌症状。卵巢上皮性肿瘤浆液性肿瘤黏液性肿瘤子宫内膜样肿瘤透明细胞肿瘤布伦纳肿瘤其他类型浆液性肿瘤是最常见的卵巢上皮性肿瘤。每种类型均可表现为良性、交界性或恶性。高级别浆液性癌预后较差，常发现时已晚期。卵巢生殖细胞肿瘤1畸胎瘤最常见的卵巢生殖细胞肿瘤，多为良性。含有来自三个胚层的组织，常见皮肤、毛发、牙齿等结构。2卵黄囊瘤主要发生于儿童和青少年。产生AFP，可作为肿瘤标志物。镜下可见Schiller-Duval小体。3精原细胞瘤多见于青少年和年轻女性。组织学与睾丸精原细胞瘤相似。可分泌HCG和LDH。4混合性生殖细胞肿瘤含两种以上生殖细胞肿瘤成分。治疗和预后取决于最恶性的组分。卵巢性索间质肿瘤颗粒细胞瘤最常见的雌激素分泌性肿瘤。镜下见Call-Exner小体，似咖啡豆状核。可引起闭经后出血。卵泡膜细胞瘤产生雄激素，可导致男性化表现。肿瘤细胞含丰富脂质，呈特征性水泡状细胞质。纤维瘤通常激素不活跃。常与腹水和胸腔积液并存（Meigs综合征）。富含胶原纤维束。Sertoli-Leydig细胞瘤罕见肿瘤，多产生雄激素。分化程度与预后密切相关。可见管状结构和间质细胞。输卵管病理急性输卵管炎常见于性传播感染。化脓性炎症浸润管壁，可形成脓肿。常由淋菌、衣原体感染引起。慢性输卵管炎长期炎症可导致管腔粘连阻塞。输卵管积水、积脓形成。慢性炎症是导致不孕的常见原因。输卵管妊娠最常见的异位妊娠类型。胚胎在输卵管着床发育，可引起管壁破裂和严重出血。输卵管癌罕见的妇科恶性肿瘤，多为浆液性类型。近年发现许多高级别浆液性卵巢癌起源于输卵管。妊娠相关病理1蜕膜化反应子宫内膜间质细胞变大，胞质丰富。蜕膜细胞呈多角形，边界清晰，核圆形居中。2绒毛形成绒毛膜绒毛逐渐分化成干细胞、中间绒毛和终末绒毛。滋养层细胞分为合体滋养层和细胞滋养层。3胎盘成熟妊娠晚期胎盘绒毛变细，血管增多。合体滋养层细胞核聚集形成合体结。4常见病理变化胎盘梗塞、绒毛炎症、胎盘早剥等。这些病理改变可影响胎儿生长发育和妊娠结局。异位妊娠输卵管卵巢宫颈腹腔剖宫产疤痕其他部位异位妊娠是胚胎在子宫腔外着床发育。输卵管最常见，占95%。病理学上可见绒毛膜绒毛和胚胎组织侵入异位部位，常伴有出血和炎症。滋养细胞疾病完全性葡萄胎核型常为46,XX，全部染色体来自父方。病理特征为绒毛水肿、滋养层增生。缺乏胎儿组织。部分性葡萄胎核型常为69,XXY，有父母双方染色体。部分绒毛水肿，可见胎儿组织。恶变风险低于完全性葡萄胎。侵蚀性葡萄胎滋养细胞侵入子宫肌层，但不远处转移。病理上见异型性滋养细胞侵入肌层，无绒毛结构。绒毛膜癌高度恶性，早期血行转移。病理特征为双相性异型滋养细胞，伴出血坏死，无绒毛结构。妇科细胞学检查巴氏涂片传统细胞学检查方法。将细胞直接涂抹于载玻片，使用巴氏染色。诊断准确率约70-80%。存在假阴性率较高的缺点。液基薄层细胞学（TCT）将细胞悬浮于保存液中，机器处理制片。背景清晰，细胞保存完好。假阴性率低，准确率高达90%以上。HPV检测直接检测高危型HPVDNA或mRNA。高敏感性但特异性不如细胞学。可与细胞学联合应用，提高筛查效率。宫颈细胞学异常细胞学分类（TBS）组织学对应主要细胞学特征处理建议ASC-US可能为CIN1或炎症细胞核略增大，核质比轻度增高HPV检测或6个月随访LSIL对应CIN1核增大，染色深，核周晕（科伊洛细胞）阴道镜检查HSIL对应CIN2-3核异常明显，核质比显著增高，核染色质粗糙阴道镜并活检ASC-H可能为HSIL细胞小，核增大但不确定是否为HSIL阴道镜检查鳞状细胞癌浸润性癌高度异型细胞，角化珠，坏死背景立即转诊治疗妇科病理诊断技术常规组织学检查HE染色是基础诊断方法。组织固定、包埋、切片、染色，观察细胞和组织形态特征。是病理诊断的金标准。特殊染色PAS染色可显示黏液或真菌。网状纤维染色辅助观察基底膜完整性。Alcian蓝染色区分不同类型黏液。免疫组织化学利用抗原抗体反应显示特定蛋白。p16、Ki-67用于宫颈病变。ER、PR、p53评估子宫内膜病变。分子病理技术PCR检测病原体或肿瘤特异性基因变异。原位杂交评估HPV感染状态。新一代测序分析肿瘤基因组。分子病理学在妇科疾病中的应用1HPV分型与整合检测区分高危型与低危型HPV。评估HPVDNA整合情况，预测宫颈病变进展风险。2卵巢癌分子分型BRCA1/2突变检测指导PARP抑制剂治疗。HRD评分预测铂类药物敏感性。3子宫内膜癌分子分类TCGA四分类：POLE突变型、错配修复缺陷型、p53异常型和拷贝数低型。不同亚型预后差异显著。4液体活检检测循环肿瘤DNA和循环肿瘤细胞。用于肿瘤早期诊断、疗效监测和复发预警。妇科病理报告的规范化标准化病理报告要素包括：精确的肿瘤类型、分级、大小、脉管侵犯情况、切缘状态和分子标志物结果。CAP（美国病理学会）提供各种妇科肿瘤的报告模板。妇科病理与临床的多学科协作肿瘤多学科会诊病理医师与妇科肿瘤医师、放疗科、影像科和肿瘤内科共同讨论。综合评估病理学、影像学和临床表现制定最佳治疗方案。临床病理协作病理结果与阴道镜结果相关性分析。子宫内膜活检与超声影像结合解读。病理诊断与临床症状一致性评估。转化医学研究临床样本收集、生物标志物验证。新型分子标志物从实验室向临床转化。临床试验伴随诊断开发。总结：妇科病理