T-CACM 1311-2019 中医妇科临床诊疗指南 缺乳

医8中医妇科临床诊疗指南2019-01-30发布2020-01-01实施本指南按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本指南代替了ZYYXH/T230—2012中医妇科常见病诊疗指南缺乳，与ZYYXH/T230—2012相——修改了指南适用的范围(见1,2012年版的1);——修改了病史的诊断要点(见3.1.1,2012年版的3.1.1);——修改了症状的诊断要点(见3.1.2,2012年版的3.1.2);——修改了体征的检查内容(见3.1.3,2012年版的3.1.3);——修改了证候的内容(见4.2.1、4.2.2、4.2.3,2012年版的4.2.1、4.2.2、4.2.3);——删除了八珍益母丸、乳泉颗粒两种中成药(见2012年版的5.3);——增加了食疗(见5.4);——增加了耳穴贴压(见5.7);——增加了低频脉冲电刺激(见5.8);——增加了预防与调摄(见6);本指南起草单位：宁夏回族自治区中医医院、山东中医药大学附属医院本指南起草人：冯亚宏、王东梅、王淑斌、杜惠兰、段彦苍、李伟莉、韩延华、谈珍瑜、闫颖、本指南于2012年1月首次发布，2019年1月第1次修订。中医妇科学是中医学的重要组成部分，也是中医临床学科中最具治疗优势和特色的学科。随着新的循证医学证据和新药的研发，临床诊疗指南也需与时俱进，定期更新。因此在继承传统、应用现代科研方法的基础上，研究和制定具有中医药特色、科学性强、严谨规范、能够被行业内实际应用、行业外广泛接受和认可的诊断标准及辨证治疗指南，以指导中医妇科临床，促进妇科医疗、科研、教学工作的规范和发展日显重要。缺乳是妇女产后常见病，中医学治疗缺乳有悠久的历史、丰富的经验。几千年来，历代医家积累总结了大量宝贵的临床经验，但医家观点各异，在一定程度上阻碍了缺乳中医诊治经验的传承与发展。已发布的缺乳治疗指南缺乏有效的推广实施机制和手段，实施情况不理想，制修订程序有待规范。基于此，由国家中医药管理局立项，中华中医药学会负责，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和妇科专家指导组的指导、监督下实施开展了缺乳指南的修订工作，进一步丰富和完善了指南的文献研究内容，并通过指南修订的标准流程，使修订工作更加严谨和规范，便于缺乳指南的推广实施。本指南修订的文献研究基于循证医学证据收集和评价古代、现代文献，收集指南相关的研究成果、重点专科诊疗方案、重点学科建设成果等，按照指南相关内容进行统计分析总结。其中调查问卷参照德尔菲法进行专家调查。同时，此次修订工作开展了同行一致性评价及质量方法学评价，避免了指南在实施过程中由于地域差别造成的应用阻碍，最大限度上保证了指南的规范性、科学性及可行性。规范了中医妇科对缺乳的临床诊断、辨证、治疗，为临床医师提供了缺乳中医标准化处理的策略与方法。中医妇科临床诊疗指南缺乳缺乳是指产妇在哺乳期内，乳汁甚少或全无，又称“乳汁不行”“乳汁不产后失血耗气，产后情志不畅，产后过食肥甘、劳逸失常，产妇在哺乳期内，乳汁甚少，或乳汁全无；抑或原检查时，乳腺发育正常，乳房柔软，挤压乳汁点滴而出，质稀；或乳房胀乳痈可表现为乳汁缺少，但初期恶寒发热，乳根据乳房有无胀痛、乳汁的稀或稠，结合全身症状及舌脉辨其虚实。乳汁清稀，乳房柔软无胀产后乳少，或逐渐减少甚或全无，乳汁清稀，乳房柔软无胀感，挤压乳汁点滴而出；面色少华，产后乳汁涩少或不下，浓稠，乳房胀硬，或有积块，或突然情志所伤，乳产后乳汁稀少，或点滴皆无，乳汁不稠，乳房丰满，按之松软而无胀感；形体肥胖，胸闷泛恶，主方：通乳丹(《傅青主女科》)。5.2.2肝郁气滞证(证据分级：I/推荐级别：B)主方：下乳涌泉散(《清太医院配方》)。组成：当归、白芍药、川芎、生地黄、柴胡、青皮、天花粉、漏芦、通草、桔梗、白芷、穿山主方：漏芦散(《太平惠民和剂局方》)合苍附导痰丸(《叶天士女科证治秘方》)。5.3.2逍遥丸(颗粒/片)(证据分级：Ⅲ/推荐级别：D)5.3.3香砂六君子丸(片)(证据分级：Ⅲ/推荐级别：D)适用于痰湿阻滞证。猪蹄2只，通草24g,同炖，去通草，食猪蹄饮汤。生黄芪30g,当归9g,炖猪蹄。主穴取膻中、乳根、少泽。气血虚弱证加足三里、脾俞、三阴交穴；肝郁气滞证加太冲、内关、先用湿毛巾温拭乳房5分钟，再用拇指及食指指肚轻轻按揉，从乳房周围向乳头方向缓慢按摩，每次5~10分钟，每日2~3次。用于各型缺乳。采用妇科低频脉冲综合治疗仪对双侧乳房进行电刺激治疗，30分钟/次，2次/日，3天为一疗程。6预防与调摄(证据分级：Ⅲ/推荐级别：C)——加强产后营养，尤其是富含蛋白质食物和新鲜蔬菜，以——提倡早期哺乳、定时哺乳，促进乳汁分泌。——保持情绪乐观，心情舒畅；适当锻炼，维护气血和调。附录A(资料性附录)证据检索、分级及推荐策略A.1临床证据的检索手工检索文献主要来源于中西医妇科教材、诊疗指南、标准、规范，以及相关专著。同时注意收集未公开发表的科研报告、学位论文、会议论文等灰色文献。网络检索文献中文文献数据库主要来源于：中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台、维普资讯；网络检索英文文献数据库主要来源：Springer-link数据库、EBSCO数据库(MEDLINEwithFullText)、DynaMed循证医学数据库、BMJBestPractice循证医学数据库、PubMed。古籍文献主要来源：《书同文·中医中药古籍大系》《书同文·四部丛刊》。A.2文献评价对于文献评价主要分随机临床试验的评价、非随机临床试验的评价、Meta分析的评价三种方法分别进行评价。A.3证据评价分级和文献推荐级别符合前述质量要求的临床研究，可成为指南的证据：大样本的随机对照试验成果成为高等级推荐的证据，小样本的随机对照试验以及非随机对照试验的成果成为次级或低强度推荐的证据。此外，也可依据文献研究的成果经专家共识法形成推荐建议。中医文献依据分级推荐级别I大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低Ⅱ小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高IV非随机，历史对照和当代专家共识文献依据分级标准的有关说明：a)中医临床诊疗指南制修订的文献分级方法按《ZYYXH/T中华人民共和国中医药行业标准·中医临床诊疗指南编制通则》(送审稿)“证据分级及推荐强度参考依据”中的“汪受传，虞舜，赵霞，等.循证性中医临床诊疗指南研究的现状与策略[J].中华中医药杂志，2012;27(11):2759-2763.”提出的“中医文献依据分级标准”实施。b)推荐级别(或推荐强度)分为A、B、C、D、E五级。强度以A级为最高，并依次递减。c)该标准的“研究课题分级”中，大样本、小样本定义为：大样本：≥100例的高质量单篇随机对照试验报道或系统综述报告。小样本：<100例的高质量的单篇。d)Ⅲ级中“基于古代文献的专家共识”是指古代医籍记载、历代沿用至今、当代专家意见达成共识者。IV级中“当代专家共识”是指当代专家调查意见达成共识者。V级中的“专家意见”仅指个别专家意见。[1]张玉珍主编.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2002:297-300.[2]周燕蓉，谢萍，毛利华，等.产后缺乳的中西医认识[J].甘肃中医，2006,19(2):27-28.[3]吴中秋，肖红玲，张韶峰，等.半刺配合按摩法治疗肝郁气滞型产后缺乳疗效观察[J].中国全科医学，2013,16(7A):2302-2303,2306.(中医文献依据分类：Ⅲ;MINORS条目评价：13分)[4]倪骏弱.中医药综合疗法治疗产后缺乳90例临床研究[J].新中医，2015,47(6):168-170.(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：3分)[5]安军明，王璞.浅论缺乳症临床研究指标的选择[J].中国社区医师(综合版),2006,[6]陈骏，黎开燕，李艳，等.养血生乳口服液促进产后泌乳和产褥复旧的临床观察[J].现代中西医结合杂志，2014,23(14):1506-1507,1580.(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：[7]杨淑荃，李文平，聂含竹.速泌通乳贴配合按摩治疗初产妇产后缺乳43例临床观察[J].中医杂志，2013,54(4):303-306.(中医文献依据分类：Ⅱ;Jadad量表评分：3分)[8]聂含竹，刘开英，田立平.速泌通乳贴防治初产妇产后缺乳35例临床观察[J].中医药导报，2013,19(12):17-19.(中医文献依据分类：Ⅱ;Jadad量表评分：3分)[9]何军琴，陈宝英，黄涛，等.针刺膻中穴治疗产后缺乳：多中心随机对照研究[J].中国针灸，2008,28(5):317-320.(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：4分)[10]徐静.通乳丹与催乳素治疗产后乳汁不下的临床疗效分析[J].中医药导报，2014,20(16):79-81.(中医文献依据分类：Ⅲ;MINORS条目评价：12分)[11]郑燕.乳通颗粒治疗产后缺乳(气血虚弱证)临床研究[D].成都：成都中医药大学，2013.[12]张娅如.通乳丹治疗产后缺乳60例疗效观察[J].四川中医，2007,25(12):83-84.(中医文献依据分类：Ⅲ;MINORS条目评价：13分)[13]邱慧敏.下乳涌泉汤治疗肝郁气滞型产后缺乳的临床观察及护理干预[J].中国社区医师，2014,30(27):127-128.(中医文献依据分类：IV;MINORS条目评价：7分)[14]金晓春.100例下乳涌泉散治疗不良情绪致产妇乳汁不足的临床分析[J].中国卫生产业，2012,(11):141,143.(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：1分)[15]高继英.中医综合疗法治疗肝郁气滞型缺乳39例[J].江苏中医药，2012,44(9):41-42.(中医文献依据分类：IV;MINORS条目评价：4分)[16]安莲英，石国令.下乳涌泉散治疗产后缺乳60例[J].中医研究，2011,24(10):52-53.(中医文献依据分类：IV;MINORS条目评价：4分)[17]徐畅.下乳涌泉散加减治疗肝郁气滞型产后缺乳的临床观察[D].长春：长春中医药大学，2008.[18]赵凤柱，韩小敏，刘明，等.下乳涌泉散治疗不良情绪致产妇乳汁不足的临床研究[J].国际中医中药杂志，2008,30(1):60-61.(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：1分)[19]杨剑萍.自拟化痰通乳汤治疗产后缺乳50例[J].广西中医药，2000,23(6):24.(中医文献依据分类：IV;MINORS条目评价：6分)[20]李晓燕，刘文凤，白莹.辨证分型治疗产后缺乳[J].云南中医中药杂志，2002,23(2):18-19.(中医文献依据分类：IV;MINORS条目评价：4分)[21]王爽，张淑英，李开侠.醒脾通络方治疗剖宫产术后缺乳的疗效分析[J].河北中医药学报，2014,(1):24-25.(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：1分)[22]李若晖.缺乳从痰治疗100例分析[J].医药前沿，2013,(10):139.(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：1分)[23]雷金平.针刺配合局部按摩治疗产后缺乳的临床疗效观察[J].中国医药指南，2014,(7):219-220.(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：2分)[24]李富英.按摩治疗产后缺乳98例[J].中国中医药现代远程教育，2014,12(14):121-122.(中医文献依据分类：Ⅱ;Jadad量表评分：1分)[25]赵慧娜，尹璐，刘炳刚.中医辨证配伍乳房按摩在产后缺乳治疗中的疗效评价[J].世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊),2014,14(30):297-298.(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：2分)[26]卞丹妮.中药配合乳房按摩促进产后泌乳的临床观察[D].南京：南京中医药大学，2011.[27]孟秀会，张明珠，林桂花.耳穴贴压治疗产后缺乳临床疗效