急诊讲座12陈志跃-急诊骨创伤的处理原则

急诊骨创伤的处理原那么

宁波市第二医院急诊科陈志跃纲要一、创伤概述二、多发伤三、骨折的急救处理四、开放性骨折的处理五、开放性关节损伤的处理六、脂肪栓塞综合征七、骨筋膜间室综合征八、脊柱骨折九、脊髓损伤一、创伤概述现代文明疾病严重的医学和社会问题死亡原因：美国第四位、国内第四位致伤量全球千万以上，全国百万以上致死量全球：100万人全国：10万人二、多发伤单一因素→两个部位→……危及生命头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢一种伤情既彼此掩盖又相互作用→创伤症候群不是各种创伤的相加组合应激反响重，经过复杂，早诊断难，转归迁延复合伤多处伤**临床特征**1、伤情重

ISS＞16分占绝大多数多系统、多器官早期低氧血症＞90%呼吸困难型隐蔽型

二、多发伤二、多发伤**临床特征**2、休克多：＞50%严重创伤刺激急性大出血心泵效率↓胸、腹→67%休克后1h内救治—死亡率0%＞8h内救治—死亡率＞75%二、多发伤**临床特征**3、易漏诊损伤部位多明显、隐蔽同在开放、闭合并存伤员不能如实诉述伤情检查者思维定势，检查不细二、多发伤二、多发伤**临床特征**5、并发症、感染率高伤口污染监、治导管多→感染→SIRS→MODS→MOF→死亡〔78%〕防御功能↓混合感染：厌氧菌需氧菌早期使用抗菌素二、多发伤**临床特征**6、死亡率高伤后数s-min—颅脑、高脊髓、心血管-50%数min-h—窒息、呼吸循环↓出血—30%数d-w—感染—MODS—MOF—20%受伤部位越多，死亡率越高受伤2、3、4、5个部位49.3%58.3%60.4%71.4%胸、头和腹—84.4%胸、头、腹、四肢—87%颅脑外伤合伴休克—90%二、多发伤三、骨折的急救1、抢救休克2、包扎伤口3、妥善固定4、迅速转运1.抢救休克抢救生命、保护患肢、防止组织再损伤和再污染首先应抢救伤员的生命。对疑有骨折的伤员均应按骨折进行急救处置。一切动作要求谨慎、稳妥和轻柔。1.抢救休克骨折伤员的伤情判断根据：伤员的外伤史生命体征变化受伤部位简单而迅速地做出伤情判断1.抢救休克1.抢救休克防止过多搬动伤员，以免加重病情或增加伤员的痛苦。假设伤肢肿胀明显，应及时剪开衣袖或裤管。闭合性骨折移位显著，骨折端有刺破皮肤或周围血管、神经的危险时，应手法牵引消除显著的移位畸形，并用长条木板妥善固定伤肢。2.止血和伤口包扎3.伤肢妥善固定4.迅速运送伤员骨折伤员须经妥善固定后再运往医院，运送途中应有医护人员密切观察和陪同。特别要注意脊柱骨折时的搬运方式和姿势。4.迅速运送伤员

脊椎外伤伤员的搬运：木板或门板

方法：先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直并放于身旁。木板放在伤员一侧，2~3人扶伤员躯干，使其成一整体滚动移至木板上，或3人用手臂同时将伤员平托至木板上注意不要使伤员的躯干扭转，切忌使用搂抱，或一人抬头、一人抬足的方法，同时禁用凉椅、藤椅之类的工具运送伤员。

4.迅速运送伤员

颈椎外伤伤员的搬运专人托扶其头颈部，沿纵轴方向略加牵引，并使头颈部随躯干一同滚动。或由伤员自己双手托住头部后再缓慢搬移。严禁随意强行搬动头部。伤员躺在木板上时应用沙袋或折好的衣物放在其颈部的两侧加以固定。

4.迅速运送伤员合并截瘫的伤员搬运在运送截瘫伤员时，木板上应铺一柔软的褥垫，伤员衣物里的坚硬物件应及时取出以防压伤。禁用热水袋或盐水瓶等进行保暖以免发生烫伤。四、开放性骨折的处理A.开放骨折的Gustilo分型B.开放性骨折的处理

1.清创2.骨折复位3.软组织修复4.伤口闭合B.开放性骨折的处理1.清创清创时间：6—8小时内多可防止感染８小时后感染可能性增大24小时后已感染但仍可行外表处理，清理异物和外表坏死组织B.开放性骨折的处理1.清创步骤1、清洗：肥皂水、活力碘2、切除创缘皮肤1-2mm，切除失活的组织。3、关节韧带和关节囊严重挫伤时应切除。4、外骨膜应尽量保存，以保证骨愈合。5、骨折端的处理：污染程度密质骨一般不超过0.5—1mm，松质骨可达1cm。6、再次清洗：生理盐水，活性碘，双氧水注意：６小时内，严格彻底清创后，可内固定６小时后的轻度开放性骨折，中度，重度的开放性骨折，不适合内固定B.开放性骨折的处理2.复位：骨牵引和外固定支架使用清创后，对未行内固定的开放性骨折，为防止组织挛缩，可用超一个关节的骨牵引对已有感染，软组织挫伤严重，粉碎并骨裸露的中重度开放性骨折，最适合外固定架B.开放性骨折的处理3.组织修复及缝合伤口a直接缝合b减张缝合和植皮c延迟闭合d皮瓣移植。

C.开放性骨折清创后的引流６-８小时内的轻中度开放性骨折，经彻底清创后，充分引流渗血和渗出液，创口大多可一期愈合８小时后的有感染的中重度开放性骨折，竟适当清创后，引流创腔深处的渗血和渗出液，对减少和控制感染非常有利．c.开放性骨折清创后的引流创口关闭前，可不缝合深筋膜对中重度开放性骨折，可根据软组织损伤程度纵行切开一段深筋膜或充分切开深筋膜对较大的窗口不勉强缝合，可减张缝合，皮瓣移植等c.开放性骨折清创后的引流D.开放性骨折脱落污染的大骨块处理大块的脱落骨块，并污染严重，此骨块即使经过彻底清创后放回原位，也等于植入异物，不利于控制感染，骨块也不能如愿愈合．大骨块缺如，将对二期修复带来困难脱落的大块骨可骨库保存，也可经过彻底清创后自体皮下埋藏，二期使用五、开放性关节损伤的处理

开放性关节损伤定义：皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通处理目的：防止关节感染，恢复关节功能。

A.开放性关节损伤分度Ｉ度：锐性外力直接穿破皮肤和关节囊，创口较小，关节软骨和骨骼完整，污染较轻，经治疗后可保存关节功能A.开放性关节损伤分度ＩＩ度：钝性暴力伤，软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼有中等度损伤，创口内有异物，污染明显，经治疗后可恢复局部关节功能A.开放性关节损伤分度ＩＩＩ度：

软组织毁损，韧带断裂，关节软骨及骨骼损伤严重，创口内有异物，污染严重，可合并关节脱位与神经，血管损伤，经过治疗后，关节功能仍较难恢复．B.开放性关节损伤治疗

Ｉ度：

创口清创缝合后，骨牵引或石膏固定，三周后开始康复锻炼．如有关节肿胀，可做关节穿刺抽液体，并注入抗生素，按照早期化脓性关节炎处理B.开放性关节损伤治疗ＩＩ度：先关节腔外清创，手指及器械勿深入关节腔，创口清理完，更换手套及器械，需要时可扩大创口及采用关节标准切口，充分显露关节，用大量生理盐水反复冲洗关节腔，修剪关节囊边缘要尽量节制．仔细探察关节腔，清楚关节内血块，游离小骨片，关节软骨片及异物．较大的骨块复位后，如在６-８小时内，可克氏针或螺丝钉固定，超过时限，可外固定．尽量缝合关节囊，多可一期愈合．关节囊缺损较多，可筋膜修补，如伤后时间较长，周围软组织已疑有炎症，仍可缝合关节囊，不闭合创口．B.开放性关节损伤治疗B.开放性关节损伤治疗六、脂肪栓塞综合征A.发病机制

(一)机械理论：骨折，脂肪细胞和静脉窦破裂，脂肪进入静脉循环，海绵状骨颗粒和较大的脂肪滴阻塞最小的肺血管分支，而小的脂肪滴可通过肺前毛细血管旁路进入肺静脉。根据测量，一根成人股骨有足够的脂肪含量(120-170g)，能使肺的脉管系统充分的机械阻塞，严重地减少肺的灌注和气体交换。肺中存在大量脂肪栓子的机械阻塞被认为是多发骨折病人的重要死因。在大脑和皮肤的毛细血管阻塞也能解释大脑病症和皮肤出血点。然而在FES的发生开展中，机械阻塞并非唯一起决定作用的因素。有报道在简单的或未移位骨折中，亦发生了肺和大脑机能障碍，这种情况下脂肪释放的数量是很有限的。A.发病机制B.临床表现和诊断：FES的主要病症：肺部病症：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；无头部外伤的神经病症：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；皮肤粘膜出血点。B.临床表现和诊断几种次要病症：心率＞120次／min；体温＞39℃；血小板计数＜150×109／L；尿或痰中找到脂肪滴；视网膜栓塞；难以解释的红细胞压积降低。B.临床表现和诊断诊断标准：长骨骨折病人具有1项主征和3项副征或2项主征和2项副征者即可诊断FES。B.临床表现和诊断诊断的另一个因素是外伤后至少间隔6～12h才出现临床病症，有报道FES的潜伏期为4～72h，24h内出现主要病症约60%，48h内出现约85%。肺部表现肺部表现发生率约75%。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀有时不会出现，但有时可能成为FES的早期体征。涉及肺的FES病人大局部PaO2水平低于6.67kPa，如果肺的条件恶化，就可能合并呼吸困难和代谢性酸中毒。局部病人有咯血。胸部X线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样〞改变，尤其在肺的上中部多见。大脑表现大脑表现发生率约86%。起始病症包括谵妄不安、嗜睡和意识模糊，继续开展可致昏迷。如治疗及时，大局部病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫、癫等严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现的原因常难以确定，而受伤后至出现初期神经病症的间隔时间有助于诊断。全身淤点瘀点发生在大约50%～60％的病人中，常在伤后24～48h内出现。在病人的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处出现。瘀点的解剖学根底与大脑、肺等其他有病理生理过程的受累器官所观察到的相似，通过显微检查显示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血管周围出血所包围。B.临床表现和诊断近年来有很多学者在FES的早期诊断方面作了大量的研究，如Chaster和Bannier等提出对创伤病人用支气管肺泡灌洗法快速诊断FES，膝青山等采用异体犬长骨骨髓静脉注射建立实验模型探讨亚临床期FES的特点及早期诊断方法，取得了较大的进展。C.FES治疗目前尚无直接溶解脂栓的特殊疗法，因此其治疗措施以保护重要器官〔肺、脑〕功能为主，维持水、电解质平衡，防止各种并发症的综合治疗。

C.FES治疗1.呼吸支持治疗

FES死亡原因主要是呼吸衰竭导致的低氧血症，因此，呼吸支持治疗是FES的最根本治疗方法。

1、亚临床型〔不完全型〕，鼻导管、面罩吸氧，同时进行动脉氧分压和肺部X线监测。

2、非爆发型〔临床型，完全型〕或爆发型，建立通畅气道〔插管或切开〕，给予定容、定压，FIO240％－60％间歇正压通气〔IPPV〕，最大潮气量1000ml左右，呼吸在12－18次／分，必要时加用PEEP，使PaO2＞60mmHg。

C.FES治疗2.保护脑功能

1、头部降温，体温下降10C，脑代谢下降6．7％。

2、脱水疗法：20％甘露醇200ml，2－3次／日。

3、镇静。

C.FES治疗3.纠正水电解质、酸碱平衡防止碱中毒，必要时补充全血和白蛋白，提高胶体渗透压。

C.FES治疗

C.FES治疗

C.FES治疗5.近来有动物实验证明，高压氧能明显提高血中PaO2水平，因此，可能是治疗FES的一种有效方法。

D.FES的死亡率爆发型死亡率极高，临床型〔完全型〕死亡率10％－20％。常见原因为呼衰。E.FES的预防及治疗外伤后预防在病人抢救中，长骨骨折处理需十分小心，尽量少搬动，伤肢尽快用夹板固定。早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降低FES发生率。血容量被认为是FES发生的根底，严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。在外伤现场、救护途中及入院早期的静脉输液很重要。E.FES的预防及治疗早期止痛可限制类交感神经反响，通过加速脂肪的分解而增加自由脂肪酸的释放。导致FES死亡的主要原因是进行性的肺部病变所致呼吸衰竭。对有可能发生FES的病人，需通过血氧定量法和血气分析来监测其呼吸功能。一旦出现呼吸急促及呼吸困难等肺部病症，应及时通过面罩或鼻导管吸氧，如果肺功能恶化可行气管插管和机械换气。F.结论七、骨筋膜间室综合征骨筋膜间室综合征(OsteofascialCompartmentSyndrome,OCS)多为肢体外伤骨折后严重并发症,尤以前臂及小腿多见,疗效取决于早期诊断和及时正确的处理。OSC的早期诊断比较困难,主要依赖细致密切的观察。受累间区组织压测定不是诊断唯一手段,如果按照“5p〞作为诊断标准,那么病程已属晚期。A.早期诊断主要根据典型的临床表现:

B.OCS的治疗B.OCS的治疗C.OCS骨折的处理：骨折的早期复位和固定,不但减轻骨折端对软组织的再损伤与压迫,而且减少骨折端的出血及骨折移位所占的容积,降低筋膜间室内压力。C.OCS骨折的处理：C.OCS骨折的处理：近年来,对交锁髓内钉在OCS合并骨折的病例中应用尚有争议,虽有成功报道,但均为小样本,有待于临床继续探讨。D.切口选择及创面的处理减压切口目前主要有皮肤小切口深筋膜潜行切开减压和大切口皮肤深筋膜广泛切开减压两种,有人认为切开减压造成开放伤口过大,容易引起感染,但事实证明,减压彻底可以减少或防止组织坏死,发生深部感染的时机反而会大为减少。D.切口选择及创面的处理大切口有以下优点:(一)切开充分,减压彻底;(二)可观察受损伤肌肉情况;(三)必要时可行血管及神经探查。彻底减压,切口不主张早期闭合,开放创面可减轻内毒素的吸收、降低局部组织耗氧量,防止创面感染,有条件者可施行高压氧治疗,对消肿及创面肉芽生长有利。E.后期的康复治疗重视后期的康复治疗康复是OCS合并骨折的不可缺少的组成局部,能为功能缺损的患者最大限度的恢复肢体功能,创造晚期修复的时机,应引起重视。八、脊柱骨折的处理原那么急救搬运脊柱骨折者从受伤现场运输至医院内的急救搬运方式至关重要。一人抬头．一人抬脚或用搂抱的搬运方法十分危险，因这些方法会增加脊柱的弯度，可以将碎骨片向后挤入椎管内，加重了脊髓的损伤。正确的方法是采用担架，木板甚至门板运送。先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧．三人用手将伤员平托至门板上；或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上

A.胸腰段脊柱损伤治疗原那么复位恢复脊柱稳定性固定融合脊髓及马尾神经减压A.胸腰段脊柱损伤治疗原那么假设有其它严重复合伤,应积极治疗,抢救生命.胸腰椎骨折或脱位①单纯压缩骨折,压缩小于1/3者.保守治疗②青少年及中年伤员，可用二桌法过伸复位或双踝悬吊法复位.③骨折脱位有关节突交锁者,切复内固定.

B.颈椎骨折的治疗原那么

B.颈椎骨折的治疗原那么B.颈椎骨折的治疗原那么B.颈椎骨折的治疗原那么B.颈椎骨折的治疗原那么九、脊髓损伤的治疗原那么A.脊髓损伤早期的激素使用理论依据：1.急性脊髓损伤绝大多数并非是完全性横断性损害；2.尽管局部原发性轴突损伤存在，而原发性损伤后，随之而来的继发性损害可造成脊髓永久性功能障碍；3.原发性损伤在外伤一刹那间已经决定，是不可逆的，而继发性损害那么是人们可以加以阻止的或者说是困难预防的。A.脊髓损伤早期的激素使用20世纪60年代：皮质激素应用于脊髓损伤的治疗。其理论根底是激素能减轻脊髓损伤后的继发水肿。深入研究认为，既往皮质激素治疗脊髓损伤疗效不显著，主要是药物剂量不够A.脊髓损伤早期的激素使用20世纪90年代：美国组织了3次全国性急性脊髓损伤研究(theNationalAcuteSpinalCordInjuryStudy,NASCIS)，主要为了明确甲基强的松龙〔MP〕的临床疗效。A.脊髓损伤早期的激素使用比照了48小时内使用100mg/d和1000mg/dMP连续10天对脊髓损伤的疗效，发现两组疗效无明显差异，由于免疫抑制，大剂量组感染发生率有增高的趋势。据此认为，应用激素治疗急性脊髓损伤不但毫无益处，而且可能会带来严重的副作用。A.脊髓损伤早期的激素使用随后的动物试验：系统地观察了MP对急性脊髓损伤后治疗剂量的反响曲线，发现30mg/kg的冲击量能最大限度地减少组织损害和促进神经功能的恢复A.脊髓损伤早期的激素使用目的：在于比较大剂量MP〔一次性给药30mg/kg，然后是5.4mg/kg/h，连续23h〕与大剂量纳洛酮〔5.4mg/kg，然后是3.6mg/kg/h〕以及抚慰剂的疗效结论：在损伤后8h内应用大剂量MP治疗的患者，其神经功能的改善，在统计学上有显著意义，且在一年后效果仍十清楚显。A.脊髓损伤早期的激素使用传统观念认为严重脊髓损伤是不可逆的，所以往往治疗态度消极，主要致力于改善生存率，预防骨科畸形，而没有作真正意义上的急症抢救，NASCISⅡ有力地改变了这一状况！A.脊髓损伤早期的激素使用进一步验证：1.48hMP治疗疗程与24h疗程是否一样有效或更有效？2.强效细胞保护性脂质过氧化反响抑制剂〔TirilazadMesylate,TM〕是否是MP治疗脊髓损伤平安有效的替代品？3.早期治疗是否比晚期治疗更有效？A.脊髓损伤早期的激素使用结论：1.当急性脊髓损伤患者在3小时以内接受MP治疗时，应该维持治疗方案24小时；2.当MP治疗是在损伤后3~8小时开始时，应维持治疗48小时；3.在脊髓损伤动物模型实验中，TM显示出具有优异的或性。甲强龙治疗脊髓损伤的机制对抗继发炎症反响:SCI后48～72h内的炎症反响,可导致神经元和神经胶质广泛继发损伤,MP能抑制大鼠SCI后核因子-kB、蛋白激活剂-1等主要炎性转录因子活化表达,减少其转录炎性产物的生成,以及减少TNF-α、IL-1β、IL-α等生成对抗SCI后炎症反响。减轻脂质过氧化反响:MP能减少SCI后局部VitC(复原型)含量的下降,阻断前列腺素F等介导的SCI后脂质过氧化物、氧自由基的形成,减少氧化应激损伤,保护伤髓抑制Ca2+细胞内蓄积,维持组织血流、氧供,抑制SCI后神经细胞凋亡强化SCI后自身神经保护因子、营养因子、促再生因子如硫磺酸含量上升,减轻局部水肿目前研究认为，大剂量MP治疗急性脊髓损伤具有多方面的疗效，包括改善循环、抑制脂质过氧化、减少细胞钙内流及维持神经元兴奋等，是目前临床治疗急性脊髓损伤的有效药物。其治疗时间限在伤后8小时以内，如在脊髓损伤8小时以后应用，不仅效果欠佳，且并发症增加。急性脊髓损伤早期药物治疗是治疗的重要环节，有效药物给其治疗带来一线曙光，急诊科医生应特别予以重视！可能出现的相关并发症体液与电解质紊乱消化道溃疡出血或穿孔、胰腺炎阻碍创口愈合加重因蛋白质分解造成的负氮平衡颅内压增高、精神紊乱增加潜在感染时机当创伤失血性休克对生命构成严重威胁的情况下，当