门诊医疗合同协议

门诊医疗合同协议甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方有门诊医疗服务需求，甲方具备提供相应医疗服务的资质和能力，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供门诊医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物（一）服务内容1.甲方为乙方提供门诊医疗检查、诊断、治疗等服务，具体包括但不限于常规体格检查、实验室检查、影像学检查、疾病诊断、药物治疗、物理治疗等。2.甲方应根据乙方的病情和身体状况，按照医疗行业规范和标准，为乙方制定合理的治疗方案，并向乙方充分说明治疗方案的内容、风险、预期效果等。（二）服务标准1.甲方应确保其提供的医疗服务符合国家法律法规、医疗卫生行业标准以及甲方自身所宣称的医疗质量标准。2.甲方应配备专业、合格的医疗人员，包括医生、护士、医技人员等，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。3.甲方应使用符合国家规定的医疗器械、药品及其他医疗用品，确保其质量安全可靠。（三）服务场所甲方提供门诊医疗服务的场所为其位于[具体地址]的医疗机构门诊科室。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照国家法律法规、医疗卫生行业标准及本协议的约定，向乙方收取门诊医疗服务费用。在乙方病情需要时，有权要求乙方配合进行必要的检查、诊断和治疗措施。根据乙方的病情和身体状况，有权调整治疗方案，但应及时告知乙方调整的内容、原因及可能产生的影响。2.义务按照本协议约定的服务内容和标准，为乙方提供优质、安全、有效的门诊医疗服务。对乙方的病情和个人信息严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露。在诊疗过程中，如发现乙方病情变化或出现其他需要特殊处理的情况，应及时告知乙方，并采取相应的医疗措施。为乙方提供必要的医疗指导和健康咨询服务，帮助乙方了解自身病情及注意事项。按照国家规定的价格标准收取门诊医疗服务费用，并向乙方提供合法有效的收费票据。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定的服务内容和标准提供门诊医疗服务。有权了解自己的病情、治疗方案、治疗风险、医疗费用等信息，甲方应如实告知。对甲方的医疗服务质量有异议时，有权向甲方提出质疑，并要求甲方作出解释和说明。在接受甲方医疗服务过程中，如因甲方过错造成人身损害或财产损失，有权要求甲方承担相应的赔偿责任。2.义务如实向甲方陈述自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方进行检查、诊断和治疗。按照甲方的要求按时支付门诊医疗服务费用。遵守甲方的诊疗规章制度，尊重甲方的医疗人员，不得干扰甲方的正常医疗秩序。在接受甲方医疗服务后，按照甲方的医嘱进行康复和护理，如有疑问及时向甲方咨询。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用1.乙方应支付的门诊医疗服务费用包括挂号费、检查费、治疗费、药费、护理费等各项费用，具体金额按照甲方实际收取的费用标准计算。2.甲方应在提供医疗服务前，向乙方明确告知各项费用的明细及金额，乙方有权要求甲方提供详细的费用清单。（二）支付方式1.乙方应在每次接受门诊医疗服务后，当场或按照甲方规定的时间内支付相应的医疗费用。2.乙方可选择现金支付、银行卡支付、电子支付等甲方认可的支付方式进行缴费。3.如乙方需要开具发票，甲方应在乙方支付费用后，按照国家税务规定为乙方开具合法有效的发票。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的服务内容和标准为乙方提供门诊医疗服务，乙方有权要求甲方采取补救措施或退还相应的医疗费用，并承担因此给乙方造成的损失。2.如甲方泄露乙方的病情和个人信息，应向乙方赔礼道歉，并赔偿乙方因此遭受的损失。3.因甲方医疗过错导致乙方人身损害或财产损失的，甲方应按照《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实向甲方陈述病情、病史、过敏史等相关信息，导致甲方误诊、误治，乙方应承担相应的责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。2.乙方未按照甲方要求按时支付门诊医疗服务费用的，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停为乙方提供医疗服务，直至乙方支付全部费用及违约金。3.乙方违反甲方的诊疗规章制度，干扰甲方正常医疗秩序的，甲方有权要求乙方改正，并可拒绝为乙方提供后续医疗服务，乙方应承担因此给甲方造成的损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本协议约定的门诊医疗服务结束之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（盖章）：___