新版病历书写基本规范

新版病历书写基本规范演讲人：日期：目

录CATALOGUE02病历书写的基本要求01病历书写概述03病历书写的格式与内容04病历书写的语言与工具05病历书写的常见问题与改进06病历书写的实践与案例病历书写概述01病历定义病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历范围病历包括门诊病历、住院病历、急诊病历、专科病历等各类医疗记录。病历的定义与范围提高医疗质量，保障患者安全，为医疗、预防、教学、科研、医院管理等提供重要依据。病历书写目的病历是临床实践工作的总结，反映患者病情变化及诊疗过程，有利于医务人员总结经验，提高诊疗水平。病历书写意义病历书写的目的与意义病历书写法律要求病历书写必须遵循相关法律法规，如《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》等，确保病历的真实性、完整性、科学性。病历书写伦理要求病历书写的法律与伦理要求病历书写应尊重患者权益，保护患者隐私，体现人文关怀，避免泄露患者个人信息及医疗机密。0102病历书写的基本要求02客观记录患者病情病历应当真实反映患者的诊疗经过，包括诊断、治疗、转归等。准确反映医疗过程客观评价治疗效果对患者治疗效果的评价应当基于客观指标和数据，而非主观感受。病历记录应当以客观事实为依据，不受主观臆断和偏见影响。客观性与真实性准确性与及时性确保信息准确无误病历书写应当准确无误，避免遗漏、错误或模糊不清的表述。及时完成病历记录医务人员应当及时完成病历书写，确保患者信息的实时性和完整性。实时更新病历内容随着患者病情的变化，医务人员应当及时更新病历内容，以反映最新的诊疗情况。完整性与规范性保证病历的完整性病历应当包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、体格检查、诊断、治疗、转归等全部内容。遵循病历书写规范病历归档与管理病历书写应当遵循医学规范和标准，使用医学术语，避免使用非专业术语或缩写。病历应当按照规定进行归档和管理，以便日后查阅和调用。123病历书写的格式与内容03门(急)诊病历应当按照规定的内容和要求进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、体格检查、初步诊断、处置、治疗建议等。门(急)诊病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，符合医学科学规范和病历书写要求。门(急)诊病历应当使用蓝黑色墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，并签署全名。门(急)诊病历书写规范住院病历应当按照规定的内容和要求进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、体格检查、初步诊断、治疗计划、病程记录、手术记录、护理记录、出院小结等。住院病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，反映患者的病情变化和诊疗过程，符合医学科学规范和病历书写要求。住院病历应当由管床医师及时完成，并签署全名，上级医师应当及时审阅、修改并签字。住院病历应当使用蓝黑色墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。住院病历书写规范电子病历应当符合病历书写的基本规范和要求，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、体格检查、初步诊断、治疗计划、病程记录等。电子病历应当使用医院信息系统进行书写、存储、传输和共享，确保病历资料的安全性和可靠性。电子病历应当实现电子签名和身份认证，确保病历资料的真实性和完整性。电子病历书写应当遵循医学科学规范，用词应当准确、规范，不得使用模糊、不准确的词语或缩写。电子病历书写要求病历书写的语言与工具04中文书写基本要求病历应使用中文书写，字迹清晰，语意明确，符合汉语语法规范。外文使用规定病历中出现的外文缩写需注明全称，并规范使用外文缩写，避免使用未经公认的外文缩写。中文书写与外文使用规范书写工具病历应使用黑色或蓝黑色墨水书写，需复写或修改的病历可用蓝黑色墨水书写。颜色要求病历中需用红笔标注过敏药物、过敏试验阳性结果、上级医师查房等重要内容。书写工具与颜色要求字体与字号病历打印时应设置好页眉、页脚，页码应位于页脚中间，病历内容应左右对齐、上下留足边距。页面设置打印质量计算机打印病历应保证字迹清晰、页面整洁，不得出现错别字、漏字、重复字等现象。计算机打印病历应使用宋体或仿宋等清晰易读的字体，字号一般为五号或六号。计算机打印病历的标准病历书写的常见问题与改进05字迹潦草、涂改，或者使用不规范的缩写和符号。书写格式不规范存在主观臆断、误导性信息或重要数据错误。病历记录不准确01020304部分重要信息缺失，如患者基本信息、主诉、现病史等。病历内容不完整未记录患者过敏史、既往病史等关键信息。遗漏重要信息常见书写错误与纠正检查病历是否包含所有必要信息，确保内容完整。完整性评估病历质量评估与提升核实病历中的信息是否真实可靠，避免误导。准确性评估审查病历的格式、用词和书写是否规范。规范性评估建立病历质量监控机制，发现问题及时整改。及时反馈与改进医患沟通与病历书写的关系沟通是病历书写的基础良好的医患沟通有助于获取准确、全面的患者信息。病历是沟通的桥梁沟通促进病历质量提升准确的病历记录可以减少医患误解，提高信任度。通过沟通，医生可以了解患者需求和意见，从而改进病历书写。123病历书写的实践与案例06典型病历书写案例分析病例选择选取具有代表性的常见病、多发病、疑难病及罕见病等类型的病例。病例分析从诊断、治疗、护理、预防等方面进行全面分析，总结经验教训。病例讨论组织相关医护人员对典型病例进行讨论，提高诊疗水平。病例存档将讨论后的病例进行存档，作为教学和科研资料。培训对象针对新入职医护人员、进修生、实习生等群体进行培训。培训内容包括病历书写基本规范、病历质量评价标准、相关法律法规等方面。培训方式采用集中授课、实践操作、模拟案例等多种方式进行培训。培训效果通过考试、实践等方式对培训效果进行评估和反馈。病历书写培训与指导病历书写在医疗质量管理中的应用病历质量评价通过