影像总论第一讲

河北北方学院附属第一医院CT中心总论-CT部分概述CT图像的特点CT图像是重建图像，是由一定数目从黑到白不同灰度的像素按矩阵排列所构成。这些像素反映的是相应体素的X线吸收系数。大小可以是1.0mm×l.0mm，0.5mm×0.5mm不等。平面扫描：象素，像素越小，数目越多，构成的图像越细致，即空间分辨力(spatialresolution)高。CT图像的空间分辨力不如X线图像高。体素：容积扫描总论-CT部分CT图像以不同的灰度来表示，反映器官和组织对x线的吸收程度。可以更好地显示由软组织构成的器官，在良好的解剖图像背景上显示出病变的影像。水的吸收系数为1.0，CT值定为0HU，人体中密度最高的骨皮质吸收系数最高，CT值定为+1000HU，而空气密度最低，定为—1000HU。人体中密度不同的各种组织的CT值则居于-1000~+1000HU的2000个分度之间。总论-CT部分CT图像是断层图像，常用的是横断面。为了显示整个器官，需要多桢连续的断层图像。通过CT设备上图像重组程序的使用，还可重组冠状面和矢状面的断层图像。如果是螺旋CT的容积扫描,可进行任意角度、任意平面的重建，还有仿真窥镜、CT电影、CTA等。总论-CT部分在观察分析CT图像时，应先了解扫描的技术与方法，是平扫还是对比增强扫描，再对每帧CT图像进行观察。了解器官的大小、形状和器官间的解剖关系。病变够大并同邻近组织有足够的密度差，即可显影。总论-CT部分根据病变密度高于、低于或等于所在器官的密度而分为高密度、低密度或等密度病变。密度不均，有高有低，则为混杂密度病变。病变的位置、大小、形状、数目和边缘，还可测定CT值以了解其密度的高低。增强扫描，分析病变有无密度上的变化，即有无强化。不强化、强化；均匀强化或不均匀强化或只病变周边强化，即环状强化。对强化区行CT值测量，并与平扫的CT值比较，可了解强化的程度。还要观察邻近器官和组织的受压、移位和浸润、破坏等。总论-CT部分CT诊断由于它的特殊诊断价值，已广泛应用于临床。有优势但是对一些病变的定性诊断，还有一定限度。优势：中枢神经系统疾病；颅内肿瘤、脓肿与肉芽肿、寄生虫病、外伤性血肿与脑损伤、脑梗死与脑出血以及椎管内肿瘤与椎间盘突出等病诊断效果好，诊断较为可靠。螺旋CT血管造影(CTangiography，CTA)，可以做到三维实时显示，有希望取代常规的脑血管造影。总论-CT部分头颈部疾病：对眶内占位病变、鼻窦早期癌、中耳小胆脂瘤、听小骨破坏与脱位、内耳骨迷路的轻微破坏、耳先天发育异常以及鼻咽癌的早期发现等。胸部疾病：随着高分辨力CT(highresolutionCT，HRCT)的应用，对肺癌和纵隔肿瘤等的诊断，很有帮助。肺间质和实质性病变也可以得到较好的显示。CT明显的优于平片。对胸膜、膈、胸壁病变，也可清楚显示。总论-CT部分心及大血管：诊断价值的大小取决于CT装置。平扫对冠状动脉和心瓣膜的钙化和大血管壁的钙化，常规及螺旋CT(spiralCT)和电子束CT(electronbeamCT，EBCT)检查可以很好显示。增强扫描对于诊断冠心病、冠状动脉粥样硬化性狭窄或闭塞时16排以上的CT显示较好，在不久的将来取代造影。总论-CT部分腹部及盆部疾病的CT检查：主要用于肝、胆、胰、脾，腹膜腔及腹膜后间隙以及泌尿和生殖系统的疾病诊断，尤其是占位性、炎症性和外伤性病变等。胃肠病变向腔外侵犯以及邻近和远处转移等，CT检查也有价值。但对于女性盆腔内的早期病变帮助不大。总论-CT部分骨骼肌肉系统疾病：使用CT检查较少。但CT对显示骨变化如骨破坏与增生的细节较X线为优。避免了各种解剖结构的重叠，能清楚显示各种骨结构，而且密度分辨力高，可以显示X线难以发现的淡薄骨化和钙化影以及区分不同性质的软组织。另外，可以通过对比剂增强CT检查进一步了解病变的血供情况和区别正常及病变组织，为诊断提供更多的信息。总论-CT部分正常CT表现躯干四肢的CT检查一般作横断扫描，头面部还可作冠状扫描。在骨窗(bonewindow)可以很好地观察骨皮质和骨小梁，前者表现为致密的线状或带状影而后者表现为细密的网状影。骨干的骨髓腔因骨髓内的脂肪成分而表现为低密度。在软组织窗(soft-tissuewindow)上，中等密度的肌肉、肌腱和骺软骨在低密度脂肪组织衬托下也能清晰显示。总论-CT部分脊椎的CT横断面像上，在经过椎体中部的层面上可见由椎体、椎弓根和椎弓板构成椎管骨环，环的两侧有横突，后方可见棘突；椎体的断面几乎呈后缘向前凹的圆形。在经过椎体上部和下部的层面上椎体断面呈后缘前凹的肾形，其后外侧方可见椎间孔和上下关节突。黄韧带为软组织密度，附着在椎弓板和关节突的内侧，厚约2～4mm。硬膜囊(duralsac)居椎管中央，呈软组织密度，其与椎管壁间有数量不等的脂肪组织。在椎间盘层面上，可见椎间盘影，其密度低于椎体，高于软组织，CT值为50～110HU。总论-CT部分关节CT能很好地显示关节骨端和骨性关节面，后者表现为线样高密度影。关节软骨常不能显示。在适当的窗宽和窗位时，可见关节囊、周围肌肉和囊内外韧带(intra/extra-capsularligaments)的断面，这些结构均呈中等密度影。正常关节腔内的少量液体在CT上难以辨认。不如平片及MR。总论-CT部分软组织CT不仅能显示软组织结构横断面解剖，而且可分辨密度差别较小的脂肪、肌肉和血管等组织和器官。最外层是线样中等密度皮肤，其深部为低密度的皮下脂肪层，其内侧和骨的四周是中等密度的肌肉。血管和神经多走行于肌间，呈中等密度的小类圆形或索条影，增强扫描血管呈高密度影可与并行的神经区别。总论-CT部分异常CT表现骨骼1．骨质疏松和骨质软化两者的CT表现和征象评价与X线平片基本相同。2．骨质破坏：可较容易区分松质骨和皮质骨的破坏。松质骨的破坏早期表现为局部的骨小梁稀疏，骨小梁破坏区的骨髓被病理组织取代，其CT值常升高。中晚期发展为斑片状甚至大片松质骨缺损。皮质骨的破坏表现为骨皮质内出现小（透亮区）低密度灶或点；或表现为骨皮质内外表面的不规则虫蚀样改变、变薄、范围不等的全层骨皮质缺损。总论-CT部分3．骨质增生硬化：表现与其X线平片的表现相似。4．骨膜增生：基本表现与X线乎片表现相同，但有其特殊性。CT能显示平片不易显示的扁平骨如肩胛骨和髂骨的骨膜增生5．软骨钙化：更好地显示瘤软骨钙化的特征，表现为环形或半环形高密度影，有时可融合成片而呈蜂窝状。对分化较低的软骨肿瘤的少数小点状钙化，CT非常敏感。总论-CT部分关节关节基本病变CT表现的病理基础和临床意义与其X线平片表现相同，但不如平片显示好。总论-CT部分软组织对软组织病变的观察CT明显优于X线。水肿：局部肌肉肿胀，肌间隙模糊，密度正常或略低；邻近的皮下脂肪层密度增高并可出现网状影。血肿：边界清楚或不清楚的高密度区。软组织肿块：密度可均匀或不均匀，边缘可光整或不规则，边界常能清楚显示。坏死：类圆形或不规则形低密度区，单发或多发，并可因出血或坏死组织碎屑的沉积而出现液—液平面(fluid-fluidlevel)，其上层为液体呈水样密度，下层为沉积的坏死组织或血细胞而呈较高密度。总论-CT部分脂肪瘤：与脂肪组织相似，肿瘤或病变内含的脂肪成分也可通过测量其CT值而得以确认其CT值为-80～-120HU。增强扫描:区别软组织肿块与其邻近组织，也有利于区别肿瘤和瘤周水肿。动态增强扫描可以了解病变的密度随时间的变化情况，血管丰富、血液灌注量大的病变密度上升快。对骨和软组织肿瘤良恶性的判定有一定的帮助。总论-CT部分观察、分析和诊断在观察骨骼肌肉系统CT片，分析病变的CT征象时，骨骼肌肉系统要用较低的窗位和较窄的窗宽(即所谓的软组织窗)来观察软组织情况，也必须用较高的窗位和较大的窗宽(即骨窗)来观察骨的情况。在作诊断时必须结合平片和临床。总论-CT部分

呼吸系统正常CT表现胸壁：CT图像上重点观察胸大肌、胸小肌乳房、乳后及腋窝淋巴结、胸骨体、肋骨断面。纵隔前纵隔：胸腺组织、淋巴组织、脂肪组织和结缔组织。中纵隔结构最多，包括气管与支气管、大血管及其分支、膈神经及喉返神经、迷走神经、淋巴结、心脏等。后纵隔内有食管、降主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉及淋巴结。纵隔结构主要通过纵隔窗观察。总论-CT部分心脏：可大致区分心脏的各房室。自上而下依次显示左心房、右心房、右心室和左心室。左心房居脊柱正前方，位于心脏的后上部，右心房居右，右心室居前下，左心室居前下偏左。在心脏的周围可见密度略高的心包，呈弧线状厚度均匀一致，但有时左心室层面心包不显示，而邻近右心室的心包可局部波浪状增厚。在左右心膈角部可见三角形脂肪密度影，常对称性出现，右侧多大于左侧，为心包外脂肪垫，注意不要误为病变。总论-CT部分纵隔内其他结构：

1．胸腺主要位于上纵隔血管前间隙，见于主动脉弓与主肺动脉之间的层面，分左右两叶，形状似箭头，尖端指向胸骨，箭头正中常见脂肪组织形成的间隙。胸腺边缘光滑或呈波浪状。10岁以下儿童胸腺外缘常隆起，10岁以上外缘常凹陷。20～30岁胸腺密度略低于肌肉，外缘平直或凹陷。30～40岁胸腺密度明显下降，60以上胸腺几乎全部为脂肪组织代替，仅见一些细纤维索条状结构。总论-CT部分2．淋巴结CT通常能显示正常大小的纵隔淋巴结，其直径多小于10mm，不同部位的淋巴结数量和大小差异较大，前纵隔淋巴结较多，气管旁较少，心包旁最少。隆突下淋巴结较大，下气管右旁淋巴结次之，上气管旁淋巴结最小。通常将淋巴结直径11～14mm视为临界性，直径等于或大于15mm的淋巴结视为病理性，而直径等于或大于20mm的淋巴结多为恶性或转移性。总论-CT部分纵隔间隙：①胸骨后间隙：前方为胸骨，两侧为纵隔胸膜，后方与血管前间隙相延续。其内主要为脂肪和结缔组织。②血管前间隙：前方与胸骨后间隙相延续，两侧为肺组织，后方为上腔静脉、升主动脉、主动脉弓及其分支、肺动脉等，其内除脂肪外，还有头臂静脉、胸腺及淋巴结。主肺动脉窗居主动脉弓与左肺动脉之间，其内侧为气管、外侧是左肺，内有脂肪、动脉导管、喉返神经、淋巴结。总论-CT部分③气管前间隙：前为纵隔大血管，上至胸腔人口，下达气管隆突，其内为脂肪，可见淋巴结，是淋巴结肿大的好发部位。在下界平面，有时可见升主动脉后方的心包上隐窝，呈椭圆形，不要误为肿大淋巴结。④隆突下间隙：上为气管隆突，两侧分别为左、右主支气管，前为右肺动脉和左上肺静脉，后为胸椎椎体，下为左心房，其内有食管和奇静脉，有时可见淋巴结。⑤膈脚后间隙：由两侧膈脚、降主动脉和胸椎围成的间隙，降主动脉的右侧有胸导管和奇静脉，左侧有半奇静脉。总论-CT部分气管与支气管气管基本位于中线位置，气管壁由马蹄形软骨环与后部的厚纤维膜围成。胸段变异较大，多呈圆形或椭圆形，也有的呈马蹄形甚或倒梨状，儿童的呈圆形。在纵隔窗上，气管与周围大血管结构分界多较清楚，后壁为纤维膜，多呈均匀的线状影，与椎前软组织无法区分。40岁以上的人，气管壁的软骨可发生钙化，表现为不连续的高密度影。在肺窗上，气管壁与周围结构不能区分，仅显示低密度的气管腔。总论-CT部分

在上腔静脉起始至奇静脉弓层面，气管的右侧后壁通常与右上肺相邻，此处气管壁厚度如超过4mm，要注意有无气管壁或气管旁病变存在。段支气管是CT图像上确定肺段及其亚段的主要依据。肺窗上，其CT表现与管径大小、走行方向有关。垂直时显示为横断面，与支气管走行平行时显示为纵断面，斜交时则为卵圆形断面。常规检查就能显示肺叶支气管和肺段支气管，薄层检查可显示亚段支气管。高分辨率薄层检查，可以显示次级肺小叶的终末细支气管。总论-CT部分肺门右肺门：右肺动脉在纵隔内分为上、下肺动脉，上肺动脉发了分支与尖、后、前段支气管伴行。下肺动脉在中间段支气管前外侧下行中，先分出回归动脉参与供应右上叶后段。然后发出最粗大的叶间动脉、右中叶动脉、右下叶背段动脉分出，最后分出2～4支基底动脉供应相应的基底段。右肺静脉为两支静脉干，即引流右上叶及右中叶的右上肺静脉干和引流右下叶的右下肺静脉干。总论-CT部分左肺门：左上肺动脉通常分为尖后动脉和前动脉分别供应相应的肺段。左肺动脉跨过左主支气管后即延续为左下肺动脉，左下肺动脉先分出左下叶背段动脉和舌段动脉，然后分出多支基底动脉供应相应的基底段。左肺静脉也为两支静脉干，即引流左上叶的静脉进入纵隔后与左中肺静脉汇合形成左上肺静脉干，引流左下叶的左下肺静脉干。总论-CT部分胸膜叶间裂：走行为螺旋形是CT上肺叶划分标志。常规层厚检查表现为无肺纹理的“透亮带”，HRCT显示为高密度的“线状”影。X线束与裂面斜交或平行时，可表现无肺纹理的“透亮带”，与裂面垂直时显示为高密度“线状”影。斜裂后方为下叶。左肺斜裂先出现，多见于主动脉弓或稍上方层面，右肺斜裂略低。总论-CT部分水平裂与X线束平行，仅表现为三角形无肺纹理或少肺纹理区域，在薄层检查时，水平裂也可常表现为高密度的线状影，尤其HRCT显示更佳。水平裂如呈波浪状或向前下斜行则可显示为条带状少血管区。奇静脉裂为先天发育变异，在椎体外侧与右无名静脉间可见前后走行的弧线，凸面向外侧，在其下方可见奇静脉弓。两侧胸膜返折在肺门的下部分别形成下肺韧带。总论-CT部分肺段肺段与肺段间没有明确的分界，同时各肺段的形态、大小各异，肺段支气管及其伴随的肺段动脉位于肺段中心，而肺裂和肺段静脉主支则位于相邻肺段之间，构成肺段的边缘。常规CT左舌叶上下段支气管多不易显示。HRCT可清楚显示段、亚段支气管。根据支气管的分布基本可以估计肺段的范围，某些特殊部位如肺尖区仅为上叶尖段所占据。肺小叶既是解剖单位又是功能单位。肺小叶由小叶核心、小叶实质和小叶间隔组成。总论-CT部分HRCT上呈不规则的多边形或截头锥体形，底朝向胸膜，尖指向肺门。小叶核心主要是小叶肺动脉和细支气管，管径约1mm左右。小叶实质为小叶核心的外围结构，主要为初级肺小叶即肺腺泡，其内见点状高密度小血管的断面。小叶间隔构成肺小叶的边缘，主要由胸膜基质的结缔组织构成。肺小叶是否完整取决于有无完整的小叶间隔，位于肺外围部位的肺小叶较完整。常规CT扫描显示小叶间隔较困难，HRCT可显示为长10-25mm均匀线状致密影，位于胸膜下，且与胸膜垂直。小叶间隔内的小静脉多可显示，表现为点状或伸向胸膜的线状影。总论-CT部分肺血管表现与支气管相同，取决于管径大小和走行方向。肺窗：血管呈圆点或柱状高密度影。肺动脉和肺静脉：走行不同。一般而言，肺段动脉分支常伴行于同名支气管，位于支气管的前、外或上方，从纵隔走行至肺外围。肺段静脉主干则位于同名支气管的后、内或下方，多不与支气管并行，从外围引流汇合成肺静脉主干导入左心房后上部。纵隔窗：只有近肺门部比较大的肺叶和肺段动脉及大的肺静脉支与肺静脉主干才能显示。总论-CT部分肺血管影与小结节影的鉴别点主要是：①形态：血管断面呈圆点状或长柱状，边缘锐利，小结节影形态可不规则，边缘可不锐利。②大小：血管断面与相邻的支气管断面大小相近，小结节影可大于血管影。③部位：两侧的肺血管影多呈对称性，非对称部位的多为小结节影。④密度：两侧的血管影密度一致，高于血管密度的为小结节影，可通过调节窗宽、窗位进行观察。⑤毗邻：与支气管伴行的为血管影，不伴行的可视为小结节影，与上下层面有连续的为直管影，无连续的为小结节。总论-CT部分⑥与体位的关系：随体位改变其位置与形态改变的为血管影，不改变的为小结节影。在仰卧位检查时，由于血流分布及动力等因素，有时在下胸部同一层面可见后部血管相对粗于前部，且血管边缘亦相对模糊，一般两侧同时出现，这种现象称为肺血容积坠积效应，不要误为病变，改为俯卧位检查上述现象消失，可资鉴别。高分辨率薄层检查可显示次级肺小叶的小动脉影。总论-CT部分膈-横膈圆顶状大部分紧贴于相邻脏器，密度与相邻器官相似，难于显示，当有脂肪衬托时才能分辨。中央的胸面与心包相连，两侧左、右膈。通常右膈高于左膈，同侧膈为内高外低，前高后低。前隔肌即肋膈肌，附着于剑突与两侧肋软骨上，呈光滑的或轻微波浪状线形影，少数呈不规则，或边缘不清的宽肌肉带影。膈后下部形成两侧膈肌脚，为膈肌与脊柱前纵韧带相连续而形成，简称膈脚。右侧附着于腰1-3，椎体的前外侧，左侧附着于腰1-2椎体的前外侧，膈脚从主动脉前方两侧向后方走行，表现为椎体两侧弧形软组织影，右侧略厚。纵隔及肺的解剖纵隔及肺的解剖纵隔及肺的解剖纵隔及肺的解剖纵隔及肺的解剖纵隔及肺的解剖纵隔及肺的解剖纵隔及肺的解剖纵隔及肺的解剖肺段的划分胸锁关节层面肺段的划分主动脉弓层面肺段的划分肺动脉干与右肺动脉层面肺段的划分左、右心房层面肺段的划分心室层面肺段的划分右肺上叶

S1：尖段

S2：后段

S3：前段

中叶

S4：外段

S5：内段

下叶

S6：背段

S7：内基底段

S8：前基底段

S9：外基底段

S10：后基底段左肺上叶

S1+2：尖后段

S3：前段

S4：舌叶上段

S5：舌叶下段

下叶

S6：背段

S7+8：前内基底段

S9：外基底段

S10：后基底段总论-CT部分异常CT表现肺1．实变：多呈小片状、大片状、节段性或大叶性分布。以渗出为主的急性实变：肺窗：为均匀性高密度影，其边缘不清楚，靠近叶间胸膜的边缘可清楚。纵隔窗：病变可完全不显示。慢性过程的实变密度多高于急性病变所引起的实变，病灶的边缘亦多较清楚，纵隔窗显示的病变范围较肺窗所见小，病变的密度不如肺窗所见均匀。总论-CT部分在渗出性病变的早期或吸收阶段在肺窗上实变区可表现为较淡薄的磨玻璃样阴影，其内常可见肺血管纹理。实变小而局限于腺泡时，实变影则表现为数毫米至1cm大小的结节状，形似梅花瓣状，边缘常较清楚。相邻多个腺泡实变可融合形成更大的病灶，使病变范围扩大，也可以不融合，甚至多数病灶聚集在一起，各个病灶边缘也较清楚。如肺的慢性炎症在肺组织内形成肉芽组织，称为增殖灶，病灶密度较实变高，边缘也更清楚锐利，纵隔窗上病灶呈软组织密度影，其内有时可见点状钙化。病灶小时，可由于部分容积效应致病灶密度减低。肺实变右肺中叶球形肺炎呈球形高密度肺实变右肺中叶球形肺炎呈球形高密度总论-CT部分2．纤维化局限性纤维化多见于肺实质破坏后的机体修复过程，常为急、慢性肺部炎症的后果和愈合表现。肺窗：表现为局限性索条状僵直的密度增高影，其走行及分布与正常肺纹理明显不同，也可连续多个层面在相应的部位呈类圆形软组织密度影，其显示的形态取决于检查层面与病灶相交相切的关系，局部肺纹理增多、紊乱。总论-CT部分纵隔窗：比肺窗所见小，也可以不显示，取决于病灶的大小。大范围的纤维化常收缩形成密度高边缘清楚的块状影，肺纹理粗乱向病灶聚集，周围可见局限性肺气肺和/或支气管扩张。纵隔向患侧移位，肺门被牵拉向病灶方向移位。弥漫性纤维化：为自肺门区向外伸展的紊乱索条状、网状或蜂窝状影。有时还可见多数弥漫分布的颗粒状或小结节影。HRCT可以发现早期轻微肺纤维化，显示肺小叶内间质增厚和小叶间隔的增厚。两肺间质纤维化两肺间质纤维化总论-CT部分3．钙化对钙化非常敏感，可以发现病灶内的细小点状钙化。对钙化的形态与大小、部位和分布的显示也很清晰。在纵隔窗上钙化的密度类似于骨骼密度，CT值常可达160HU以上，肺窗上无法识别钙化影。形态多种多样，可有细粒状、结节状、层状、爆玉米花状及不规则形。总论-CT部分层状钙化多为良性病灶，多见于肉芽肿性病变。爆玉米花状钙化多为肿瘤，多见于错构瘤。肺门淋巴结蛋壳状钙化常见于尘肺。不规则钙化既可见于良性病变，又可见于恶性病变。通常钙化在病灶中所占的比例越大，良性的可能性就越大。弥漫性小结节状钙化多见于肺泡微石症、含铁血黄素沉着症和矽肺。钙化总论-CT部分4．肿块对肺部肿块的部位、大小、形态、内部结构、边缘及肿块对周围结构的影响显示非常清楚。HR增强扫描对观察瘤肺界面显示清楚。临床上通常将直径等于或小于3cm的病灶称为结节，而将直径大于3cm的病灶称为肿块。总论-CT部分(1)肿块的部位：结核瘤多发生于上叶尖后段或下叶背段。发生于上叶前段、中叶或下叶基底段的肿块多为肺癌，而位于下叶后基底段脊柱旁的肿块可能为肺隔离症。位于肺门附近的肿块大多为恶性，良性肿块多位于肺周边部。转移性肿瘤多位于肺表浅部位，且常为多发。总论-CT部分(2)肿块的形态：肿块的轮廓呈多个弧形凸起，弧形相间则为凹入而形成分叶形肿块，称为分叶征，多见于肺癌，但无特异性，也可见于其他良、恶性肿瘤甚或结核瘤。良性肿块多形态规则。肺含液囊肿的CT值较实质性肿块密度低，且可随呼吸运动发生变化，采用深吸气和深呼气不同时相进行肿块检查可见其形态不同。总论-CT部分(3)肿块的内部结构：瘤体内有时可见直径1-3mm的低密度影，称为空泡征，多见于肺癌。良性肿瘤与炎性肿块一般密度均匀，良、恶性肿块均可出现空洞或钙化，致密度不均匀。恶性空洞多为偏心性或洞壁凹凸不平，钙化多为簇状分布或偏心性分布的小点状。肿块内如发现脂肪密度影则有助于对错构瘤的诊断。囊肿合并出血或感染时密度可增高，囊肿破裂有气体进入则可见液平面。总论-CT部分(4)肿块的边缘：肺良性肿瘤生长缓慢，边缘光滑整齐。恶性肿瘤多呈浸润性生长，边缘可有不同程度的棘状或毛刺状突起，称为棘状突起或毛刺征，多见于周围型肺癌。由于肿瘤内瘢痕牵拉血管向肿瘤内集聚，称血管集聚征这种征象也多见于周围型肺癌。有时炎性肿块可见长毛刺征。总论-CT部分(5)肿块邻近结构的改变：肿块邻近结构的改变可间接反映病变的性质。结核性肿块常有多少不一、大小不等的小结节状卫星病灶及厚壁的引流支气管。肺炎性肿块邻近的肺血管增粗、扭曲。癌性肿块可见引流到肺门的癌性淋巴管炎。邻近胸膜的肿块其内成纤维反应收缩牵拉胸膜可形成胸膜凹陷征，多见于周围型肺癌。但肺结核及其他慢性炎症与胸膜间的纤维组织影可有类似表现，注意鉴别。总论-CT部分(6)肿块的强化：增强检查肿块的强化程度和时间有助于定性诊断，但多缺乏特征性。结核瘤内的干酪样组织常无强化，仅见周边环形强化。肺良性肿瘤可不强化或轻度均匀性强化。肺恶性肿瘤常为均匀强化或中心强化，且常呈一过性明显强化。肺部炎性假瘤可环状强化或轻度均匀性强化。肺内血管性肿块其强化的程度和强化的时间多与肺动脉一致。右肺上叶炎性假瘤右肺下叶腺瘤总论-CT部分5．空洞与空腔CT发现空洞较X线更敏感，按病因分为炎性空洞和癌性空洞，按形态分为厚壁空洞和薄壁空洞。总论-CT部分空洞(cavity)空洞：指肺组织发生坏死、液化后，坏死物质经支气管排出形成的病变状况。病变中央空虚，周围一般由坏死组织、肉芽组织、纤维组织、肿瘤组织及薄层肺不张组成。总论-CT部分具体又分为：①虫蚀状空洞：又称无壁空洞，表现为大片状阴影中出现多个边缘不规则的虫蚀状透亮区，无洞壁。常见于干酪性肺炎；②薄壁空洞：洞壁薄于2-3mm，空洞多呈圆形，边缘清楚，内壁光滑，一般内无液平面，周围无大片状阴影，但可有斑点状阴影。多见于肺结核；③厚壁空洞：洞壁厚于3mm，空洞形态不一。总论-CT部分空腔(intrapulmonaryaircontainingspace)是指肺内正常腔隙的病理性扩大。表现：①局限性的边缘清楚的圆形、椭圆形透亮区，壁薄或不完整，腔内无液体，周围无实；②合并感染时，空腔内可见液平面，周围可见炎性实变影。常见为肺大泡、肺气囊和含气肺囊肿等。总论-CT部分空洞:(1)空洞的部位：结核性空洞多见于上叶尖段、后段或下叶背段，炎性空洞和癌性空洞可见于任何部位。肺脓肿空洞位于上叶后段或下叶背段较多，肺癌空洞位于上叶前段及下叶基底段较多。多发空洞以结核和肺脓肿多见。少数多发转移瘤也可见其中部分病灶伴空洞形成。总论-CT部分(2)空洞的大小：空洞大小与病变性质有一定的关系。空洞直径小于3cm者多半为炎性病变，大于3cm者大多为肿瘤。肺结核空洞多为2-3cm，周围型肺癌空洞小于3cm者少见，多半在4cm以上。总论-CT部分(3)洞壁的厚薄：薄壁空洞多内壁光滑，外缘清晰且壁厚薄一致，多见于肺结核。薄壁空洞偶见于肺癌，内壁可见小结节。厚壁空洞可见肺癌、肺结核、肺脓肿。厚壁空洞如外壁不规则或呈分叶状，内壁凹凸不平或呈结节状，多为癌性空洞，也可见于干酪物质尚未完全排出的结核性空洞或急性期的肺脓肿。洞壁厚度与肿瘤虽无必然联系，但壁厚小于4mm者多为良性病变，大于15mm者多为恶性病变。总论-CT部分(4)空洞的内容：空洞壁为软组织密度影，空洞中心的密度取决于其内容物，其内多为气体，因此多呈气体样密度影，如其内为液性物则呈液体样密度影，两者同时存在时可见气液面。偏心性空洞与壁之间形成半月形空气影，称为空气半月征，为空洞内曲菌球的特征性表现。恶性肿瘤所形成的空洞多无内容物。总论-CT部分(5)空洞周围结构的改变：结核性空洞周围多可见纤维条索影、结节状或斑片状卫星病灶以及与肺门相连的支气管壁的增厚。癌性空洞有时可见支气管狭窄或阻塞，可见阻塞性肺炎征象。总论-CT部分空腔：壁薄而均匀、腔内多无液体、周围无实变。先天性肺囊肿的囊壁多较薄且较均匀，厚度在1mm左右。肺大泡的壁较先天性肺囊肿的壁更薄，不到1mm，但厚薄均匀，肺大泡多发生于胸膜下区，大小差异很大，一般较小，大者可占据一个肺叶或更大。肺结核空洞肺结核空洞右肺囊肿（空腔）总论-CT部分6．肺气肿主要为终末细支气管远端部包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊及肺泡的过度充气，结果导致这些结构的扩大或破坏，或气体进入间质内。病理:支气管壁、肺泡管壁、肺泡壁、肺泡囊及肺泡的不可逆性扩张破坏。气体含量增加。总论-CT部分(1)慢性弥漫性阻塞性肺气肿：主要继发于慢性支气管炎、支气管哮喘及尘肺。肺窗上表现为两肺血管纹理明显减少，肺透亮度增高，胸膜下区可见形态不规则、大小不等的肺大泡影。HRCT可显示血管迂曲、截断、分支闭塞、分又角度增大或分支减少。严重肺气肿时，气管前后径增大，左右径变小呈刀鞘状。总论-CT部分(2)局限性阻塞性肺气肿：主要继发于支气管异物、早期肺癌及炎性支气管狭窄。肺窗表现取决于支气管阻塞的部位，多见于叶、段支气管的阻塞。表现为局部肺透亮度增高，肺纹理稀少，由于有正常肺组织作对比，比弥漫性肺气肿更易发现。轻度或较局限性肺气肿，邻近结构移位不明显，一侧性肺气肿可使纵隔向对侧移位。总论-CT部分(3)间质性肺气肿：由于支气管或肺泡破裂后，空气进入肺间质，表现为支气管、血管周围类圆形或线条状的气体影。HRCT还能显示进入小叶细支气管及血管周围的气体影。气体且可经支气管和血管周围的间隙进入纵隔、心包，甚或达胸骨切迹上方的皮下，CT可明确积气的部位。总论-CT部分(4)代偿性肺气肿：因为同侧或对侧肺体积减少后所引起的代偿性改变。主要见于肺叶切除术后、较大范围的肺不张或肺纤维化。可以是节段性、大叶性或一侧性，CT显示肺透亮度增高，肺纹理稀少。由于肺泡壁完整，通常无肺大泡形成。两肺肺气肿两肺肺气肿两肺肺气肿局限性肺气肿局限性肺气肿总论-CT部分7．肺不张因支气管阻塞、受外压所致。表现与病变的部位和范围有关，也与肺不张的程度和时间有关。(1)肺不张的形态改变：肺的部分或完全萎陷，体积缩小，不张的肺表现高密度。一侧性肺不张多表现为肺门区球状密度增高影。肺叶不张，各叶表现有所不同，但其形态多呈三角形或圆锥形，尖端指向肺门，不张的肺贴近纵隔或脊柱，或向肺门移位，边缘呈内凹。肺段不张可呈类圆形、楔形、条带状或线形。圆形肺不张为一种特殊类型肺不张。总论-CT部分(2)肺不张的密度改变：急性完全性肺不张，通常肺内气体在18-24小时被完全吸收，同时肺泡内可产生少量的渗液，如不并发炎症或支气管扩张，则表现为均匀性高密度。若不张的肺组织内可见充气的支气管时，称为支气管气像，多见于结核或炎症、外压性肺不张。支气管内充满液体时略呈低密度，称为支气管液像，多见于中央型支气管肺癌。如不张的肺内可见不规则钙化、空洞和支气管扩张则多为结核。HRCT可清楚显示球形肺不张内的血管、支气管，借此可与肺肿块鉴别。总论-CT部分(3)肺不张的邻近改变：支气管阻塞引起的肺不张其相邻肺多有代偿性肺气肿，邻近的叶间裂多有向病变部位移位，范围大的肺不张可致纵隔向患侧移位，同侧膈升高和同侧肺门形态大小发生改变。外压性肺不张可有明确胸腔积液或气胸。中央型肺癌所致的肺不张，在支气管阻塞的近端多可见肿块影，其凸出的轮廓与不张肺凹陷的边缘构成典型“S”征。球形肺不张的邻近胸膜可见增厚。肿瘤所致肺不张肿瘤所致肺不张肺不张总论-CT部分8．支气管扩张少数为先天性，系支气管弹性纤维不足或软骨发育不全，因呼吸动作的影响，形成末端小支气管扩张。多数为后天性，主要为支气管阻塞及感染所致。可见于肿瘤、炎性肉芽肿、支气管瘢痕收缩、外力牵引等。临床上常简称为“支扩”，多见于两下肺及右中叶，支扩的形态有多种。总论-CT部分(1)囊状支气管扩张：多见于小支气管，表现为多数簇状分布或散在分布的囊腔，典型表现为葡萄串状，腔内可见液平面，腔外多较光滑，如合并感染，可见其周围有肺的炎症实变影。总论-CT部分(2)柱状支气管扩张：肺段以下的分支多见，表现为支气管壁的增厚，管腔增宽。扫描时与X线的角度的关系可有不同表现：“轨道征”、环状、椭圆环状，支气管稍大于伴行的同级肺动脉的血管，其断面与伴行血管断面形成“印戒征”。如扩张的支气管内充满粘液时，可表现为柱状或结节状高密度影。总论-CT部分(3)静脉曲张状支气管扩张：其表现与柱状支气管扩张相似，但管壁不规则，可呈念珠状。支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张总论-CT部分

胸膜1．胸腔积液(1)游离性积液：少量积液:在纵隔窗上，表现为与胸壁平行一致的弧形窄带状液体样密度影，边缘光滑整齐。中等量积液:表现为胸壁内侧新月形的液体样密度影，密度均匀，边缘整齐，局部肺组织轻度受压。大量积液:整个胸腔为液体样密度影占据，肺被压缩于肺门呈软组织影，有时很像肿块，其内有时可见支气管影。纵隔向对侧移位。总论-CT部分膈附近胸腹水的鉴别：①膈征：当腹水或胸腹水存在时，膈有时显示为弧形线状影，该线状影内侧的液体为腹水，外侧的液体为胸水。②膈脚移位征：胸水积聚在膈脚与脊柱间，可使膈脚向前外侧移位，而腹水积聚在膈脚的前外侧，可将膈脚推向后内侧。常以对侧作比较。③界面征：腹水直接贴着肝脾，腹水与肝脾的交界面清楚，胸水与肝脾的交界面模糊。④裸区征：肝的后部直接附着后腹壁，而没有腹膜覆盖，属于裸区，该区阻断腹腔致腹水不能达到脊柱侧，因此腹水不能贴近脊柱。胸水则可聚集于脊柱两侧。总论-CT部分(2)包裹性积液：多见于侧、后胸壁，偶发于前胸壁、肺尖或纵隔旁。纵隔窗上侧胸壁的包裹性积液表现为自胸壁向肺野突出的凸镜形液体样密度影，基底宽而紧贴胸壁，与胸壁的夹角多呈钝角，边缘光滑，邻近胸膜多有增厚，形成胸膜尾征，局部肺组织可受压，有时为多发。总论-CT部分(3)叶间积液：肺窗上，表现为叶间少血管区呈片状或带状的高密度影，有时呈梭状或球状高密度影。纵隔窗上，少量叶间积液可不显示，积液量多时可形似肿瘤，易误诊为肺内实质性肿块，但其两端的叶间胸膜常有增厚，再结合上下层面了解其整个形态及其位于叶间裂的位置上，密度均匀近似水密度，诊断多可明确。总论-CT部分2．气胸和液气胸:肺窗上表现为肺外侧带状无肺纹理的特别透亮区，其内侧可见弧形的脏层胸膜呈细线状软组织密度影，与胸壁平行。依胸腔气体量多少，肺组织有不同程度的受压萎陷，严重时整个肺被压缩至肺门成球状，伴纵隔向对侧移位，膈下降。液气胸由于重力关系，液体分布于背侧，气体分布于腹侧，可见明确的液气平面及萎陷的肺边缘。纵隔窗仅可见液体所形成的阴影，无法观察气胸。总论-CT部分3．胸膜肥厚、粘连和钙化:正常时胸膜在CT上不显示，胸膜肥厚表现为沿胸壁的带状软组织影，厚薄不均匀，表面不光滑，与肺的交界面多可见小的粘连影，应用HRCT可更好显示。胸膜肥厚可达1cm以上，胸膜增厚达2cm时多为恶性，纵隔胸膜增厚也提示恶性。叶间胸膜肥厚依其走行、位置、密度，诊断不难。胸膜粘连:常与胸膜肥厚同时发生，广泛的粘连导致胸廓塌陷或肺被牵拉，并影响呼吸功能。胸膜钙化是陈旧胸膜肥厚的表现，多呈点状、带状或块状的极高密度影，其CT值接近骨骼，钙化多见于结核性胸膜炎、也见于脓胸及胸腔出血后机化。总论-CT部分4，胸膜肿瘤:胸膜由间皮细胞和结缔组织构成，因此胸膜的原发肿瘤常见的为胸膜间皮瘤，少数为来自结缔组织的纤维瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等。胸膜局限性肿块多为良性肿瘤，弥漫性均为恶性，肿块合并胸水为恶性。总论-CT部分胸膜肿块的鉴别：①胸膜下肺肿块：病变形态不规则或呈分叶状，密度不甚均匀或可见支气管充气征，边缘模糊或有毛刺，与胸壁的夹角呈锐角。②胸膜本身肿块：病变形态多规则，可呈梭形或半圆形，密度均匀，内侧缘光滑清楚，外侧缘多不能分辨，与胸壁的夹角呈钝角。有时可见肿块周边与胸膜相延续而形成胸膜尾征。③胸壁来源肿块：病变多同时向胸壁和肺内生长，多呈梭形，内侧缘光滑清楚，与胸壁夹角呈钝角，局部胸壁膨隆，肌间脂肪影及筋膜层界线消失，可有肋骨的破坏。总论-CT部分纵隔1．形态：由心脏大血管影而形成，病变多是来自心脏大血管以外的结构。心脏大血管的异常扩张或纵隔内有较大的占位病变时均可导致纵隔变形。2．密度：测定病变的CT值可以确定病变的密度，判断病变的性质。根据CT值可将纵隔病变大致分为四类：脂肪密度病变，实性病变，囊性病变，直管性病变。总论-CT部分(1)脂肪密度病变：表现为片状或肿块状均匀性脂肪密度影，CT值多为-50～-12OHU，与周围组织的分界清楚。纵隔脂肪沉着好发生于上纵隔、心膈角及脊柱旁。脂肪瘤可发生在纵隔任何部位，以右心膈角多见。大网膜疝为大网膜组织经右胸骨旁或食管裂孔疝入胸腔，位于右心膈角处，其内可见大网膜线状血管影。总论-CT部分(2)实性病变：表现块状的软组织密度影，CT值多为30-50HU，接近于肌肉密度，一般密度均匀，也可为混杂密度影，肿块中心可坏死液化或囊变，也可见钙化。实性病变可见于良、恶性肿瘤及淋巴结肿大等。前纵隔以胸内甲状腺肿、胸腺瘤与畸胎类肿瘤多见，中纵隔以恶性淋巴瘤及转移瘤多见，后纵隔以神经源性肿瘤多见。肿块的边界与纵隔脂肪交界面清楚的多为良性，交界面不清的多为恶性。总论-CT部分(3)囊性病变：表现为圆形或类圆形液体样密度影，CT值多为±10-20HU，囊液蛋白含量高时，其CT值可大于20HU。心包囊肿多位于右心膈角，也可发生在心缘旁或心血管交角处。支气管囊肿好发于支气管周围部、气管或食管旁及肺门部，淋巴管囊肿多位于上纵隔气管周围。囊肿密度均匀，囊内出血或合并感染时，密度可增高且不均匀。周围环以高密度线形边缘，边缘清楚整齐。总论-CT部分(4)血管性病变：主动脉瘤、主肺动脉瘤及纵隔血管瘤均可表现为纵隔肿块。CT值与大血管CT值一致，边缘清楚，全面分析各层面上表现可证明与主动脉、肺动脉、肺静脉或奇静脉等血管不能分开。有时可见血管壁的弧形钙化；总论-CT部分3．增强的改变纵隔病变适合于行CT增强检查，尤其是螺旋CT动态增强检查，对鉴别血管性与非血管性肿块，鉴别纵隔良、恶性肿块很有价值。血管性病变增强检查可明确显示动脉瘤、动脉夹层及附壁血栓。实性病变中，良性病变多均匀轻度强化，邻近结构无侵犯，恶性病变多不均匀较明显强化，邻近结构多受侵犯。囊性病变仅见囊壁轻度强化，脂肪密度病变仅见其内的血管强化。胸膜间皮瘤神经源性肿瘤纵隔肿瘤纵隔的增强扫描胸水胸膜肥厚包裹粘连腹水总论-CT部分循环系统目前CT不能有效地发现早期病变.很少用来检查，随着16排以上的CT机的临床应用，越来越多的应用天早期的筛选。如冠状动脉造影，有取代导管造影的趋势。总论-CT部分消化系统一、正常CT表现(一)胃肠道胃肠道疾病在影像学诊断中，仍以消化道造影检查为主，CT并非首选检查方法。但对恶性肿瘤向腔外侵犯的有无与程度，同周围脏器及组织间的关系，有无淋巴结转移和远隔脏器的转移等，CT检查均有较高价值，因此有利于肿瘤的分期及制定治疗方案和估计预后。此外，CT检查还用于恶性肿瘤手术后、放射治疗和药物治疗的随诊观察。CT检查多在胃肠道造影发现病变后进行。总论-CT部分食管：CT能清晰显示其断面的形态及与其邻近结构的关系。壁厚为3mm。食管含有少量充气，食管位置居中或稍偏左、右。胃：胃适度扩张后，胃壁的厚度正常在2-5mm。虽有个体差异，但均在10mm以下。胃底常见气液面，能产生线状伪影。胃底左后方是脾，右前方是肝左叶。胃体垂直部断面呈圆形，与肝左叶、空肠、胰尾及脾的关系密切。结肠脾曲可在左侧显示，腹腔动脉及肠系膜上动脉可出现在同一层面。连续层面观察，见胃体自左向右与胃窦部相连，胰体在其背侧。胃窦与十二指肠共同包绕胰头。总论-CT部分3．十二指肠、小肠很少用CT来观察。4．大肠：大肠壁外脂肪层较厚，CT图像显示清晰，轮廓光滑，边缘锐利。正常结肠壁厚3—5mm。如果明显增厚伴肠腔狭窄应考虑肿瘤，应该进一步检查；结肠肝曲和脾曲的位置一般较固定。直肠脂肪层外为提肛肌和尾骨肌，盆腔两侧壁的肌肉和筋膜对称，显示较好。总论-CT部分肝胆胰脾CT对密度的分辨率是平片的10倍。所以，CT可以清楚地观察肝胆胰脾这些实质性脏器，并能将因病变而造成的密度改变明显地反映出来。通过注射对比剂后增强CT扫描还能准确了解病变部位的血供情况。CT的安全性和可靠性已使它成为腹部实质性脏器病变检查的首选方法。总论-CT部分1．肝脏：正常肝实质密度均匀，CT值为40—60HU，高于脾、胰、肾。静脉注射对比剂增强CT，肝实质密度均匀增高。平扫时，正常肝内的管道系统CT值均低于肝实质。但受部分容积效应的限制，位于周边的正常管道小分支CT上多不显示。而位于肝门附近的门静脉、胆管和肝动脉的主干较粗大，则可明显显示为低密度树枝状阴影。增强可使这些血管与胆管清楚区分开，血管呈高密度而胆管呈低密度。螺旋CT双期扫描时，动脉期可见肝动脉有对比剂而呈高密度；门静脉期则门静脉变成高密度影。肝门和肝韧带裂，因有较多纤维和脂肪组织，均为低密度。正常肝的轮廓光滑整齐，其形状和显示的结构依层面不同而异，要了解肝的全貌，需依次阅读各层面图像。总论-CT部分(1)第二肝门层面：约平第10、11胸椎水平。肝与胸壁之间由含气的肺底组织(肋膈角)分开，后者表现为带状气体阴影沿胸壁与肝脏周围分布。肝的边缘呈一光滑的连续弧线。在胸椎右前方肝脏边缘可见椭圆形的下腔静脉，有肝右、中、左静脉汇入其中。总论-CT部分(2)肝门层面：约平第11—12胸椎水平。这一层面可见门静脉、肝动脉及胆管由肝门进入肝。平扫时这些管道均呈低密度；静脉注射对比剂后增强扫描，门静脉、肝动脉则表现为高密度分支状阴影，而胆管仍呈低密度。三个管道以门静脉最粗、较明显。正常的胆管、肝动脉进入肝之后其小分支一般不能清楚显示。总论-CT部分

肝脏分叶常规分法：以胆囊窝与下腔静脉的连线为界分为肝左、右叶。以肝纵裂或圆韧带裂再将左肝分为内侧段及外侧段。经门静脉与下腔静脉之间向内突出的肝组织为尾叶。现代外科分法（两叶八段法）：以肝中静脉将肝脏分为左、右叶；肝左静脉为界将左叶分为左肝内、外侧段；肝右静脉为界将右叶分为右肝前、后段；这四个段又以门静脉左、右分支主干的横线分为上、下段。各段序号分别为：第Ⅰ段肝尾叶，第Ⅱ段左上外侧段，第Ⅲ段左下外侧段，第Ⅳ段左内侧段，第Ⅴ段右前下段，第Ⅵ段右后下段，第Ⅶ段右后上段，第Ⅷ，段右前上段。总论-CT部分2．胆道(1)胆囊：位置、大小和外形变异很大。位于肝左内侧段的下外侧胆囊窝内。胆汁密度近于水。胆囊边界清晰，胆囊壁菲薄，厚度约1-2mm，光滑锐利。(2)肝总管与胆总管：左、右肝管汇合而成的肝总管在肝门部横断面可见呈一圆形低密度阴影，直径3-5mm位于门静脉主干的前外侧。往下的各层面里肝总管逐渐向内，并与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管下段位于胰头内及十二指肠降部内侧。它在横断面上表现为在充满对比剂的十二指肠与胰头之间一个呈水样低密度的小圆形阴影，正常直径为3—6mm。注射对比剂可以显示得更为清晰。总论-CT部分3．胰腺：胰腺间位脏器，一部分位于后腹膜腔中的肾前旁间隙内，一部分位于腹腔。周围存在脂肪层，能在CT图像上显示非常清晰。(1)位置与周围毗邻关系：正常胰腺位于脾动脉的下方，脾静脉的前方。胰头部的前方为胃窦，外侧为十二指肠降部，后方有左肾静脉汇人下腔静脉，胰头部向下延伸的部分是胰腺的钩突，呈钩形返折向肠系膜上静脉的后方。胰体呈向前突出的弓形，位于肠系膜上动脉起始部的前方。胰尾在胃体、胃底的后方，伸至脾门区，近脾门部时可稍屈曲、膨隆。胰体、尾交界部的后方是左肾上腺。十二指肠下水平段横行于胰腺的下方。总论-CT部分(2)胰腺形态：正常胰腺在CT图像上呈带状形态；或呈自胰头至胰尾逐渐变细变薄的蚕状；也有的胰体部在腹主动脉前方变得较细，显示为哑铃状。胰腺外形厚薄的改变是逐渐、光滑、连续的。胰腺实质密度均匀，CT值低于肝，与血液、脾的CT值相近。肥胖者，胰腺可显示为羽毛状结构。总论-CT部分3)胰腺大小：由于胰腺肿瘤的密度可与正常胰腺相似。因此，胰腺大小对于诊断胰腺有无病变有重要意义。其判断方法如下：1)对胰腺各部位的长轴作垂直-线测量前后径。正常最大径分别为：胰腺头部为3.Ocm，体部为2.5cm，尾部为2.0cm。超过正常值则考虑为异常。2)以邻近椎体(多为第二腰椎)横径为标准来衡量胰腺的正常大小。胰头部厚度(横径)与相邻层面椎体横径的比为1/2—1，不应超过椎体横径；胰体、尾部为1/3-2/3。总论-CT部分衡量、判断胰腺大小应注意的问题：①测量胰腺大小时，必须注意区别紧贴于胰腺后方走行的脾静脉，若将其误认为胰腺边缘，将它与胰腺间的脂肪间隙误认为胰管，则会影响测量的准确性。②注意胰腺大小与年龄有一定关系。老年人胰腺实质萎缩，体积比中、青年小。胰腺的密度也随年龄的增长而减低，胰腺小叶凹凸变得明显，胰腺的羽毛状结构可更显著。③在估计胰腺大小的临床意义时，还应十分注意胰腺外形曲线的改变，是光滑连续的还是突然的变化。限局性的凸出比各径线绝对值的测量往往更有意义。总论-CT部分(4)边缘：胰腺周围有一层脂肪包绕，胰腺边缘一般都清楚可见。脂肪丰富的人尤为清晰，边缘光滑，有时可呈轻度分叶状。消瘦者、儿童及恶病质者因腹膜后脂肪少，边缘可以不甚清楚，术后病人胰腺边缘也往往欠清晰。(5)胰管：正常胰管在一般CT图像上基本是不能显示的。只有在薄层、高分辨率CT扫描图像上，部分人可见纤细的低密度胰管影。总论-CT部分CT像上辨认胰腺要点：①确认肠系膜上动脉及肠系膜上静脉：CT横断面图像上这两根血管呈圆形横断面紧贴十二指肠水平段前方。肠系膜上动脉从腹主动脉前壁发出，紧贴于胰体后面。横断面图像上显示为腹主动脉前壁发出的苹果柄状突起，与胰体之间有一脂肪间隙。其前方就是胰体部。这是与胰腺鉴别的可靠标识。②左肾静脉汇入下腔静脉处恰为胰头部水平。见到左肾静脉汇入下腔静脉，在其前方即为胰头部。③脾血管对区别肿瘤来源的意义：脾静脉后方的肿瘤应考虑为左肾上腺或左肾来源。而脾静脉之前的肿瘤应考虑来源于胰体、尾部。总论-CT部分4．脾脏：位置：脾位于左上腹的后方，上方为膈，内侧为胃底，外接胸壁。脾的膈面及胸壁侧光滑、圆隆，而其脏侧面则为凹凸不平。所以在CT横断面上表现为脾外侧缘光滑，但其内侧面形态不规则，可呈波浪状或分叶状。与脾有关的韧带：和左肾之间的脾肾韧带，和膈之间的脾膈韧带，和胃之间的脾胃韧带。这些韧带可成为炎症、肿瘤扩展的桥梁。总论-CT部分大小：根据每一层面面积测量，比较准确地测量脾体积的大小。平均长10.5cm，宽6.5cm，厚2.5cm。在CT横断面图像上比较简便的观察方法有“肋单位”法：即以每一个与脾相邻的肋骨或肋间隙的宽度为1个肋单位，正常脾横断面上其外缘累计肋单位不超过5个。这个指数反映的是脾前后径的情况。CT横断面扫描从上往下，脾下缘的消失应该早于肝下缘。如果肝下缘已消失，而脾下缘仍然存在则为脾向下增大。总论-CT部分密度：脾正常CT值，约为50HU左右。静脉快速注入对比剂后，脾密度升高，在动脉期CT可见脾对比剂浓染不均，40秒钟后CT值升到最高值，之后缓慢下降，到静脉期脾的密度变均匀。脾CT值的正常范围变化很大，但肝、脾密度的差别有恒定的关系。正常人同一CT横断面肝的CT值应稍高于脾，反之则为异常。脾的血管在增强CT时显示得非常清楚。脾动脉走行于胰腺上方，稍迂曲。脾静脉位于脾动脉稍下方走行于胰体、尾部后方。总论-CT部分二、异常CT表现(一)胃肠道1．管壁增厚：CT断面图像，能清晰地显示出消化道管壁增厚征象。为判断病变存在及其性质提供了重要依据。一般认为食管壁超过5mm，胃壁超过10mm，大肠壁超过5mm为可疑壁增厚，超过10mm可确定为异常增厚。一般炎症性疾病如Crohn病等，常引起广泛性壁增厚。而肿瘤的壁内浸润多造成局限性向心性增厚，甚至形成肿块。恶性淋巴瘤对管壁的浸润，壁增可厚达70-80mm，并可显示向壁外浸润。总论-CT部分2．肿块：不同疾病可显示腔内肿块或腔内腔外肿块。良性肿块常呈半椭圆形偏心性，表面光滑；而恶性肿块多为不规则形状，向外浸润并形成腔内外肿块，有时还可见表面有不规则溃疡。3．周围脂肪层改变：周围脂肪层存在与否是判断肿瘤有无向浆膜层浸润和是否与周围脏器粘连的重要指征。一般认为脂肪层清晰并有钙化者是良性病变征象。恶性肿瘤浸润可致脂肪层显示模糊、消失。但要注意与瘦弱人周围脂肪层可不清楚相鉴别。总论-CT部分4．邻近脏器浸润：消化道恶性肿瘤侵及邻近组织及脏器时，CT可显示异常征象。5．淋巴结转移：CT可显示消化道恶性肿瘤淋巴结转移征象。因肿瘤部位不同可表现不同部位淋巴结转移征象。一般认为淋巴结直径超过15mm者有诊断意义。6．远隔脏器转移：CT检查可显示消化道恶性肿瘤远隔脏器转移征象。总论-CT部分(二)肝胆胰脾1．肝(1)肝实质密度异常：CT对密度改变的敏感性比普通X线检查高10倍。肝脏病变常可反映在密度上的变化。所以，CT已成为主要的检查方法。总论-CT部分1)高密度改变：肝局灶性钙化可见于结核或寄生虫感染后遗留的改变。血吸虫病性肝硬化常可见条索、网状钙化影。肝包囊虫病在囊性病变的囊壁上可见高密度壳状钙化。部分来自胃肠道腺癌的转移性肿瘤内可见细粒状钙化。肝的弥漫性密度增高可见于肝脏血色素沉着症，CT值可达100HU左右。CT表现具有特征性。总论-CT部分2)低密度改变：肝绝大多数病变都表现为密度减低。肝的良、恶性肿瘤及炎症性病变都呈单发或多发的局限性低密度灶。CT值介于正常肝组织与水的密度之间。肝囊肿或实质病变内的液化、坏死，其CT值可呈水的密度、近于0HU。如病灶内出现小气泡或液气面为细菌性肝脓肿的可靠证据。良性病变的边缘多光滑、整齐，而恶性肿瘤则往往边缘模糊不清。肝内胆管扩张表现为树枝状低密度阴影、横切面则呈圆形低密度。胆管积气者密度更低、呈气体密度的条影。总论-CT部分肝弥漫性密度减低系肝内脂肪积聚所致，常见于脂肪肝。严重的肝细胞脂肪变病人肝脏密度可呈负CT值。肝脏实质密度明显下降可使肝脏实质密度与血管密度倒置，即原本在平扫时呈低密度的血管变为相对高密度条影。轻度肝脏密度下降可采用肝脾密度比较的方法来确定。正常肝密度高于脾的密度10个HU左右。两者密度发生倒置则提示肝脏密度减低。总论-CT部分(2)肝的大小、外形及轮廓异常：正常肝脏外形光滑。如肝脏边缘发生波浪形或锯齿状改变则提示存在肝硬化，同时可见肝脏体积缩小、肝脏各叶的比例失常。由于肝硬化病变在肝左右叶较重、缩小明显，而肝尾叶常可代偿性增大。总论-CT部分(3)增强CT扫描的异常表现：原发性肝细胞癌为多血管肿瘤，表现为一过性动脉期增强，其后密度迅速下降，到静脉期则呈低密度肿块。肝海绵状血管瘤在增强扫描早期表现为部分肿瘤边缘的高密度结节状增强，然后对比剂缓慢、持续地向肿瘤中央灌人。小的海绵状血管瘤在延迟扫描时其密度可与周围正常肝组织相等而消失，巨大海绵状血管瘤则肿瘤大部分增强而其中央由于瘢痕、坏死或纤维化等呈裂隙状低密度影。肝脓肿周围的肉芽组织可形成双重密度的环状增强，称为“晕征”。少血管肿瘤在增强CT扫描可很少或无明显增强，始终呈低密度。肝囊肿则完全没有增强，始终呈水样密度。肝癌侵犯门静脉、形成门静脉瘤栓，增强扫描时可见门静脉内低密度充盈缺损。总论-CT部分2．胆道对胆道梗阻性病变作明确定位。根据胆管扩张的范围来判断病变部位。根据局部表现及有无肿块或结石等来判断胆道梗阻的病因。肝内胆管扩张表现为树枝状低密度阴影，如为横切面则呈圆形低密度。肝总管扩张表现为肝门部圆形低密度影，直径超过5mm。胆总管直径超过8mm则为扩张。阳性结石：CT表现为高密度影，在胆囊内或沿胆管分布。结石阻塞胆总管时，其断端可表现为“靶征”或“新月征”。胆管癌在胆管中断部位可见胆管壁增厚、鼠尾状狭窄或胆管内软组织肿块。胆道炎症性病变：胆管或胆囊壁可增厚，胆囊壁厚度超过3mm则认为增厚。增强扫描可见其增强明显，严重急性胆囊炎者有时胆囊周围可见积液。胆道产气杆菌感染或胆肠瘘道形成，可出现胆道积气。总论-CT部分3．胰腺(1)胰腺大小和外形的异常：胰腺病变可敏感地反应为其外形和大小的改变。急性胰腺炎袁现为整个胰腺弥漫性增大。胰腺肿瘤则表现为胰腺的局限性增大。部分胰头癌除胰头部肿块外还伴有胰腺体尾部萎缩，对诊断很有意义。慢性胰腺炎多表现为胰腺萎缩，但须注意的是部分慢性胰腺炎也可表现为局限性炎性团块，要与胰腺癌鉴别。总论-CT部分(2)主胰管的异常：正常时普通CT扫描主胰管不显示，只有薄层CT扫描时才可见位于腺体中央的纤细条状低密度影。胰腺癌起源于胰腺导管上皮，所以梗阻远端胰腺导管扩张是其明显的异常表现。扩张的胰管在CT上表现为胰腺中央条状低密度影。不要把胰腺与脾静脉之间的脂肪间隙误认为扩张的胰管，增强扫描脾静脉可见明显的增强有利于其间鉴别。慢性胰腺炎及老年人也可见主胰管增宽，但它们多为胰管全长增宽及伴有腺体萎缩。总论-CT部分(3)胰腺密度的异常：胰腺炎胰腺内积液或胰腺癌肿块内液化坏死等都可造成胰腺密度不均匀，有不规则低密度区存在。慢性胰腺炎可发生钙化，胰岛细胞瘤可有砂粒状钙化，在CT上表现为点状高密度影。总论-CT部分(4)胰腺边缘及周围的异常：胰腺病变时因肿瘤浸润或炎症渗出等使胰腺的边界变得模糊不清。严重的急性胰腺炎胰腺周围可见液体渗出，周围的肠系膜混浊。后腹膜与肾筋膜之间存在一个潜在的腔隙——肾旁间隙。急性胰腺炎的炎性渗出液进入这个间隙，造成肾旁间隙增宽、积液；其中尤以左前肾旁间隙最常受累，其次为左后肾旁间隙、右前肾旁间隙和右后肾旁间隙。胰腺炎症好转后，其渗出的液体可逐渐被纤维膜包裹，形成假性囊肿。CT上表现为边缘光滑锐利的圆形低密度影，其内密度呈水或近于水的CT值，无分隔；增强CT扫描低密度区密度不改变。总论-CT部分4．脾(1)脾大小的异常：脾大小的个体差异较大，轻度脾增大常难以确定。CT横断面上脾周肋单位超过5个，应考虑为脾增大。这个系数反映的只是脾前后径的大小。有时脾增大可以脾的上下径为主。所以，要同时观察脾的下缘，如果肝下缘已消失的横断面上仍能见到脾，则屑脾增大。总论-CT部分(2)脾密度的异常：脾密度高于肝密度为异常表现，提示有肝弥漫性病变。螺旋CT增强扫描动脉期因对比剂灌注不均匀可有短暂脾密度不均匀；到静脉期扫描正常脾应密度均匀一致。如见到局限性的密度减低区则为异常。脾的原发或继发肿瘤均可表现为局限性密度减低。脾钙化在CT上表现为高密度影，可见于错构瘤、血管瘤或结核、寄生虫感染后。正常肝脏CT表现

正常肝脏CT表现肝硬化

肝硬化

肝硬化

肝硬化

肝硬化--

门静脉高压

肝硬化--

合并肝癌原发性肝癌--

结节型（平扫）原发性肝癌--

结节型（增强早期）原发性肝癌--

结节型（增强晚期）

原发性肝癌

原发性肝癌

原发性肝癌伴有门静脉癌栓形成及肝内转移

原发性肝癌--巨快型

原发性肝癌--巨快型

弥漫型肝癌

弥漫型肝癌弥漫型肝癌--

门静脉癌栓形成

弥漫型肝癌--

弥漫型肝癌--

肝癌--

腹膜后淋巴结转移肝脓肿

肝脓肿

肝转移癌肝海绵状血管瘤

肝海绵状血管瘤

肝海绵状血管瘤正常胆囊

胆囊炎

慢性胆囊炎胆结石胆囊多发性结石胆囊阴性结石

口服法胆囊造影后扫描胆囊阴性结石

口服法胆囊造影后扫描正常胰腺平扫及增强扫描

正常胰腺--体尾部

正常胰腺--钩突急性出血坏死性胰腺炎胰腺炎胰腺炎

慢性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺炎胰腺炎--假性囊肿胰头癌

胰头癌

胰头癌

胰头癌

胰头癌-胰尾部胰管扩张

胰腺癌---胰腺尾部伴肝内转移胰腺囊腺瘤

总论-CT部分

泌尿生殖系统和腹膜后间隙一、正常表现(一)泌尿系统1、肾脏:位于脊柱两侧，表现为圆形或椭圆形软组织密度影，边缘光滑锐利。肾外缘偶可有多发切迹，即所谓胎儿性分叶肾，有时也可见局部肾实质外突，称为驼峰肾。若用较宽的窗宽观察，有时还可见纤细的软组织线影连接肾的表面与肾筋膜。总论-CT部分在肾的中部层面见肾门内凹，指向前内。肾动脉和肾静脉呈带状软组织密度影，自肾门向腹主动脉和下腔静脉走行，其中肾动脉位置较肾静脉偏后。除肾窦脂肪呈较低脂肪性密度和肾盂为水样密度外，肾实质的密度是均一的，不能分辨肾的皮、髓质。于肾周脂肪的前后方可见肾筋膜，表现为纤细的致密线影。总论-CT部分增强检查:肾脏强化表现取决于对比剂的用量、注射速度及扫描时间。常规剂量团注法的增强检查早期(相当于注药后1分钟之内)，肾血管和肾皮质明显强化，强化的肾皮质还向肾实质内伸入，形成所谓的肾柱，髓质仍维持较低的密度，因而可清楚分辨出肾的皮髓质。总论-CT部分注药后约2分钟扫描，髓质明显强化，程度类似或超过肾皮质，皮、髓质分界不再清晰，此时肾盏和肾盂也开始强化。5分钟—10分钟后扫描，肾实质强化程度减低，肾盏肾盂明显强化。螺旋CT增强检查由于扫描速度快，成像时间短，因而能连续观察上述各期强化表现。总论-CT部分2．输尿管:平扫检查，自肾盂向下连续层面追踪，多能识别正常输尿管腹段的上、中部分，呈点状软组织密度影，位于腰大肌前缘处，而盆段输尿管通常难以识别。增强检查，注入对比剂10分钟之后的延迟扫描，输尿管管腔内充盈对比剂而呈点状致密影。自肾盂向下连续追踪，常能观察输尿管全程，直至输尿管的膀胱入口处。总论-CT部分3．膀胱:膀胱易于识别，其大小和形态与充盈程度相关。充盈较满的膀胱呈圆形、椭圆形或类方形。膀胱腔内尿液为均一水样低密度。膀胱壁显示为厚度一致的薄壁软组织影，内外缘均光滑。增强检查，膀胱强化表现依检查时间而异。注入对比剂后的早期，显示膀胱壁强化；稍迟扫描，可见含对比剂的尿液自输尿管膀胱入口处喷入；30—60分钟后检查，膀胱腔呈均匀高密度，若对比剂与尿液混合不均，则出现液-液平面。总论-CT部分(二)生殖系统1．男性生殖系统:正常精囊和前列腺能够清楚显示。精囊位于膀胱底后方，邻近前列腺上缘，呈八字形对称软组织密度影，边缘多呈小的分叶状。两侧精囊于中线处汇合。两侧精囊前缘与膀胱后壁之间各有一尖端向内的锐角形低密度脂肪间隙，称为精囊角。总论-CT部分前列腺紧邻膀胱下缘，呈圆形或横置椭圆形软组织密度影，边缘光滑，大小随年龄而增大。年轻人，前列腺的平均上下径、前后径和横径分别为3.Ocm、2.3cm和3.1cm，而老年人则分别为5.Ocm、4.3cm和4.8cm。尽管CT有较高的密度分辨力，仍不能区分前列腺的各区，也不能识别前列腺的被膜。总论-CT部分2．女性生殖系统:子宫：A位置：通常位于盆腔中央，也可偏于一侧，为横置梭形的软组织密度影，边缘光滑，密度类似肌肉，中心小的低密度区代表官腔。B大小：大小受年龄和生理状态影响，成人子宫体前后径为1.5—4.0cm，左右径为3.0-5.0cm，绝经后则较小。C形态：形态还受膀胱充盈程度及子宫位置的影响，前屈前倾位子宫体可显示较大并呈圆形或纵向椭圆形。总论-CT部分宫颈在子宫体下方的层面，为圆形或横置椭圆形软组织密度影，外缘光滑。宫颈长约2.Ocm，横径小于3.0cm。宫旁组织位于宫体、宫颈和阴道的外侧，呈脂肪性低密度，内含细小的条状或点状软组织密度影，代表宫旁血管、神经和纤维组织。子宫前方为膀胱，呈水样低密度；后方为直肠，内常有气体。膀胱、子宫、直肠之间常存在肠管。总论-CT部分卵巢位于子宫侧壁与髋臼内壁之间，正常卵巢及输卵管在乎扫CT检查时均难以显示。增强检查，正常子宫肌明显均一强化，中心低密度官腔无强化而显示更为清楚。卵巢与输卵管仍不能显示正常肾脏正常肾脏正常肾脏正常肾脏正常肾脏正常男性盆腔正常膀胱和精囊腺正常前列腺正常女性盆腔正常子宫颈正常子宫正常子宫体部总论-CT部分(三)肾上腺位于肾筋膜囊内，右肾上腺位于右肾上极前内上方，在右膈肌脚外侧与肝右叶内缘之间，前方毗邻下腔静脉；左肾上腺位于左肾上极前内方，前外侧毗邻胰体尾部，内侧为左膈肌脚。正常肾上腺呈软组织密度，类似肾脏密度，不能分辨皮、髓质。肾上腺的形态因人而异，即使同一肾上腺在不同层面上也表现各异：右侧肾上腺常呈斜线状、倒“V”或倒“Y”形；左侧者多为倒“V”、倒“Y”形或三角状。肾上腺边缘多平直，也可轻度一致性外凸或内凹，然而表面光滑，无外突结节。通常用肾上腺侧支厚度和面积来估计肾上腺的大小，正常侧支厚度小于lOmm，面积小于150mm2。增强检查，正常肾上腺均一强化，仍不能分辨皮、髓质总论-CT部分(四)腹膜后间隙腹膜后间隙位于后腹膜与腹横筋膜之间，解剖结构较为复杂，其内除一些脏器外，还包括脂肪组织、淋巴结和神经等结构。腹膜后间隙能以肾筋膜为界分为三个部分，即肾旁前间隙、肾周间隙和肾旁后间隙。肾筋膜分前后两层，即肾前筋膜和肾后筋膜，分别位于肾前方和后方。平扫CT，用较宽的窗宽观察，可识别肾前和肾后筋膜，表现为纤细的致密影，自内向外走行。总论-CT部分肾前、后筋膜在外侧联合，形成侧锥筋膜(lateroconalfascia)。1．肾旁前间隙(anteriorpararenalspace)与肾前筋膜之间，其中包含胰腺、十二指肠(球部除外)和升、降结肠。该间隙的后界即肾前筋膜能够清楚显示；前界即后腹膜显示困难，可以这些脏器的前缘作为标志；内侧在胰腺水平，两侧肾旁前间隙相交通，而其余部分则不相通；外侧界为侧锥筋膜；下方在髂嵴水平，其与肾周间隙、肾旁后间隙相交通。2．肾周间隙(perirenaspace)位于肾前、后筋膜之间，内容除肾和肾上腺外，还有丰富的低密度脂肪组织。该间隙外界为肾前、后筋膜融合处；在内侧，肾前、后筋膜分别与椎前、大血管周围结缔组织及腰肌筋膜融合，因而两侧肾周间隙并不相通。肾周间隙向下逐渐变小。总论-CT部分3．肾旁后间隙(posteriorpararenalspace)位于肾后筋膜与腹横筋膜之间，内无器官，主要为低密度脂肪组织。该间隙外侧向侧腹壁方向延伸，与腹膜外脂肪间隙相续，内侧为肾后筋膜与腰肌筋膜融合处。4．腹主动脉起于膈肌的腹主动脉裂孔，沿腰椎椎体腹侧缘下行，至腰：水平分为左、右髂总动脉。正常腹主动脉及其主要分支即腹腔干、肾动脉和肠系膜上动脉的起始部，为丰富低密度脂肪组织包绕，能够清楚显示。平扫，腹主动脉呈圆形软组织密度影，直径小于3cm，并于向下走行过程中逐渐变细。增强CT检查，腹主动脉均一强化，其强化程度取决于对比剂的注入量、注入速度和扫描时间。总论-CT部分5．下腔静脉:表现为椭圆形软组织密度影，位于腹主动脉右旁，向上逐渐增粗。正常下腔静脉的形态和大小可有很大差异，可自直径2.0-3.Ocm的圆形影直至较小的横行窄条状结构。增强CT检查，下腔静脉发生强化。应当注意，在增强早期，由于血液层流作用，含与不含对比剂的血液混合不均，致下腔静脉呈不均一强化，勿误为血栓或瘤栓，增强晚期(约注入对比剂后2分钟)下腔静脉呈均一强化。6．淋巴结腹膜后腰淋巴结分为三组：①主动脉旁淋巴结，位于腹主动脉前、后和外侧；②腔静脉旁淋巴结，位于下腔静脉的前、后和外侧；③主动脉腔静脉淋巴结，位于腹主动脉和下腔静脉之间。此外，在膈肌脚后方、腹主动脉旁还分布有淋巴结，称为