高危妊娠的管理及监护课件

高危妊娠的监护及管理围产期死亡率是衡量一个国家、地区、医院的经济水平、医疗水平好坏的标准。先进国家6-7‰

，北京上海15.16‰

。识别和系统管理高危妊娠、降低孕产妇死亡率和围产儿死亡率是衡量围生医学质量的指标之一。要想降低围产期死亡率，就要管理监护好高危妊娠，使其得以早期识别，积极处理，高危转化为低危，改善母婴预后。我国建立三级卫生保健卫生网，实行分级管理、逐级转诊制度，使孕产妇死亡率、围产儿死亡率降低。通过确诊早孕时系统的检查第一步的初步筛查以及每次的产前检查时，均能及时的筛查出具有中危或高危因素的孕妇。对高危孕妇基层医疗保健机构要专册登记、专案管理，并在手册上做出特殊标记。对高危因素复杂或病情严重的孕妇，应及早转送至上一级医疗单位诊治。上一级医疗单位应全面衡量高危因素对孕产妇影响的严重程度，结合胎盘功能的检测和胎儿成熟度的预测，选择对母儿均有利的分娩方式，决定有方案的适时分娩。有妊娠禁忌症者，经会诊后尽早发动终止妊娠，想方设法提高高危妊娠管理的“三率〞，从而降低孕产妇围生儿死亡率、病残儿出生率。高危孕妇应于妊娠32-34周开始评估胎儿健康状况，合并严重并发症孕妇应于孕26-28周开始监测。

定义

高危因素高危因素有很多.从发生时间上分为：固定的高危因素:指孕前已有的高危因素；动态的高危因素:指妊娠期间逐渐出现的高危因素。从危险程度上分为：绝对高危和相对高危。1〕根本情况：年龄〔小于18岁或大于35岁〕身高〔<1.45米〕、体重〔小于40kg或大于85kg〕、步态、胎产次、家族史等；2〕既往病史；3〕异常妊娠分娩史；以上三项为绝对高危、固定的高危因素。1〕本次妊娠有异常情况；2〕产程中异常情况。以上两项为动态的高危因素。

因此，对高危妊娠的筛查应进行全面仔细的动态监测，按危险程度给予不同的监测和管理。孕早期：如不宜妊娠的应终止妊娠。孕28周以后：全面评估、注意高危因素的开展及胎儿发育。孕足月：鉴定、制定分娩时间和方式诊断4、胎位有无异常5、骨盆测量异常〔骨盆外测量髂棘间径<22cm、髂嵴间径<25cm、骶耻外径<18cm、坐骨结节间径<7.5cm〕。6、足月妊娠时估计胎儿≥4000g或＜2500g者均应注意。7、阴道口过小，外阴静脉曲张，生殖器畸形及肿物。8、全身情况：血压、心肺、肝肾、血液化验等有异常者。异常情况代号评分一般情况年龄＜18岁或≥35岁15-10身高≤1.45米25-10体重＜40公斤或＞80公斤35胸廓脊柱畸形415异常产史自然流产≥2次55人工流产≥2次65早产史≥2次75早期新生儿死亡史1次85死胎、死产史≥2次910先天异常儿史1次105先天异常儿史≥2次1110难产史1210巨大儿分娩史135产后出血史1410高危孕产妇评分标准异常情况代号评分严重内科合并症贫血血红蛋白＜100g/L155贫血血红蛋白＜60g/L1610活动性肺结核1715心脏病心功能Ⅰ-Ⅱ级1815心脏病心功能Ⅲ级Ⅳ级1920糖尿病2015乙肝病毒携带者2110活动性病毒性肝炎2215肺心病2315甲状腺功能亢进或低下2415高血压2515慢性肾炎2615异常情况代号评分妊娠合并性病淋病2710梅毒2810艾滋病2910尖锐湿疣3010沙眼衣原体感染3110异常情况代号评分本次妊娠异常情况骶耻外径＜18厘米3210坐骨结节间径≤7.5厘米3310畸形骨盆3415臀位、横位(30周后)3515先兆早产＜34周3615先兆早产34-36周+63710盆腔肿瘤3810羊水过多或过少3910妊娠期高血压、轻度子痫前期4010重度子痫前期4115子痫4220异常情况代号评分本次妊娠异常情况妊娠晚期阴道流血4320胎心持续≥160次/分445胎心≤120次/分、但＞100次/分4510胎心≤100次/分4615胎动20-30次/12小时4710胎动＜20次/12小时4815多胎4910胎膜早破5010估计巨大儿或IUGR5110妊娠41-41周+6525妊娠≥42周5310母儿ABO血型不合5410母儿Rh血型不合5520异常情况代号评分致畸因素孕妇及一级亲属有遗传病史565妊娠早期接触可疑致畸药物575妊娠早期接触物理化学因素及病毒感染等585社会因素家庭贫困595孕妇或丈夫为文盲或半文盲605丈夫长期不在家615由居住地到卫生院需要一小时以上625胎动计数影响胎动的因素：体位：平卧、改变体位时胎动多，站立时少。外界刺激、声响、室温高时胎动多。腹壁肥厚、羊水多、前壁胎盘，自感胎动少。血糖高或低，胎动均减少产妇吸烟，胎动少。使用了镇静剂、硫酸镁，胎动少。胎儿电子监护由胎儿电子监测仪记录下的胎心率〔FHR〕可以有两种根本变化，即：1、胎心率基线〔FHR〕2、胎心率一过性变化

早期减速早期减速变异减速晚期减速胎儿生物物理监测羊膜镜检查胎儿影像学监测及血流动力学监测

1、胎儿影像学监测:B超是目前使用最广泛的胎儿影像学监测仪，可以观察胎儿的大小〔双顶径、腹围、股股长〕、胎动及羊水情况；还可以进行胎儿畸形的筛查，发现胎儿泌尿系、消化系和胎儿体表畸形。2、血流动力学监测：彩色多普勒超声可监测胎儿脐动脉和大脑中动脉血流。胎儿头皮末梢血PH测定胎盘功能测定1、胎动：胎动计数不能<30次/12h，假设<30次/12h或逐日下降50%而不能恢复，提示胎盘功能低下。2、雌三醇：妊娠足月该值的下限为40nmol/L，假设低于此值，提示胎盘功能低下。3、尿中雌三醇水平：正常值为24小时尿雌三醇应＞15mg，10～15mg/24h尿为警戒值，<10mg/24h为危险值。也可测量孕妇的随意尿中的雌激素/肌酐〔E/C〕比值，E/C＞15为正常值，10～15为警戒值，<10为危险值。或前次测定值在正常范围，此次测定值突然减少达50％以上，均提示胎盘功能减退。4、血胎盘生乳素〔HPL)〕：胎盘泌乳素是胎盘滋养细胞分泌的一种蛋白激素，随妊娠而逐渐增高，34～36周达峰值，以后稍平坦，产后逐渐消失。HPL只能在孕妇血中测定。妊娠足月HPL值为4-11mg/L，假设该值于妊娠足月<4mg/L或突然降低50%，那么提示胎盘功能低下。HPL水平能较好的反映胎盘的分泌功能，是目前国际上公认的测定胎盘功能方法。连续动态监测更有意义。和E3、B超胎盘功能分级结合进行，准确性更高。5、阴道脱落细胞检查：舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜伊红细胞指数〔EI〕<10%，致密核少者，提示胎盘功能良好；舟状细胞极少或消失、有外层细胞出现，嗜伊红细胞指数>10%、致密核多，提示胎盘功能减退。6、OCT：NST无反响的应做OCT，OCT阳性提示胎盘功能减退。7、B超胎盘功能分级：从声像图反映胎盘的形象结构。根据(1)绒毛膜板是否光滑；(2)胎盘实质光点；(3)基底板改变等特征，将胎盘成熟度分四级。0级28周以前胎盘内光点分布均匀；1级增强光点；2级强光点积聚；3级环状钙化区。Ⅲ级晚期胎盘已趋向老化。胎儿成熟度测定4．胎儿肝脏成熟度监测：胆红素△OD450<0.02．胆红素测定表示胎儿肝脏成熟度。胆红素值随其孕期延长而减少。如用分光光度比色仪450um的光密度差在0.04以上，表示胎儿肝脏未成熟。临界值为0.02～0.04，0.02以下表示胎儿肝脏成熟。5．胎儿肾脏成熟度监测：肌酐≥１７６.８ｕｍｏｌ/L(2mg/L)，说明肾成熟，＜1.5mg/L说明肾未成熟。6．胎儿唾液腺成熟度监测：淀粉酶≥450U/L,表示胎儿唾液腺成熟.7．胎儿皮肤成熟度监测：以0.1%硫酸尼罗兰染色后，胎儿脂肪细胞呈橘黄色，不含脂肪颗粒的细胞染为兰色。橘黄色细胞＞20％为成熟，＜10％为未成熟，＞50％为过期妊娠。胎儿遗传学检查：可在妊娠早期取绒毛，或妊娠16-20W抽取羊水，也可取孕妇外周血别离胎儿细胞作遗传学检查，了解染色体数目与结构的改变。胎儿影像学检查：妊娠18-20W进行超声筛查无脑儿、脊柱裂、脑积水等畸形。测定羊水中酶、蛋白：测羊水中酶，诊断代谢缺陷病；测羊水甲胎蛋白，诊断胎儿开放性神经管缺陷。羊膜腔内胎儿造影：直接观察胎儿体表畸形及泌尿系、消化系畸形。高危妊娠的处理原那么病因处理遗传性疾病妊娠高血压综合征妊娠合并肾病妊娠合并心脏病妊娠合并糖尿病具体措施增加营养卧床休息提高胎儿对乏氧的耐受力间歇吸氧预防早产终止妊娠产时处理预期目标胎儿健康孕妇平安妊娠各期的保健要求及监护内容孕晚期保健保健要求：定期产前检查；测量骨盆；预测分娩方式；发现及处理妊高症及其他孕期合并症。一般监护：按产检工程详细记录；高危孕妇评分、随访、管理；产前自我监护---胎动计数；对胎儿生长发育进行安危监测，检测胎儿、胎盘功能和胎儿成熟度综合判断，适时方案分娩。孕晚期高危妊娠需要住院的患者除了一般性的治疗之外，需要针对病因治疗。卫生宣教：临产知识的宣教；预防早产及过期妊娠。产褥期及新生儿期保健保健要求：产母及新生儿的护理。一般监护：认真执行产后访视制度；加强体弱儿的管理；加强产后42天母婴的检查。卫生宣教：对产妇产褥期生理卫生的指导；婴儿的护理及喂养。高危妊娠的管理高危妊娠管理：是指用科学的方法通过调查、研究、资料搜集及分析及早筛查出高危妊娠并进行管理，是围生期保健的核心，他不是一具体的方式或方法，而是一个原那么。其目的不但要降低孕产妇死亡率和围生儿死亡率，而且还要减少伤残儿出生率，提高全民人口素质及健康水平。因此可以灵活运用及因地制宜。制定高危妊娠管理的常规，明确各级职责。高危妊娠管理在孕12周以前做一次全身体检(包括盆腔)，然后定期检查，明确不同孕期要进行的各种化验及物理检测，才能给予恰当的管理。先天性遗传性疾病及畸形筛查，应在定期检查时发现可能的异常，做针对性的检查，争取在孕28周前有明确的继续妊娠或终止妊娠的意见。1

、围生期用药管理

由于药物治疗的副反响有对胎儿致畸的因素，还有非致畸的有害影响，如胎儿生长发育缓慢、新生儿高胆红素血症、肾毒性、耳毒性、中枢神经抑制、出血倾向和新生儿低血糖等。故孕期特别是早孕期用药需特别谨慎。孕妇一旦患病，需要得到及时治疗，不是绝对禁忌用药，要权衡利弊，在医生指导下慎用。2、产科并发症及合并症的发现及防治

围生期保健的中心任务就是要在早孕筛查及定期检查时，及时发现孕期存在的合并症或并发症，及早处理，可以使某些高危情况转化为低危或正常或不开展到威胁母婴平安。对有些可能造成难产或产时、产后出血等情况及早作出估计，制定切实有效的措施，防患于未然。3

、胎儿监测

主要是对胎儿生长发育及成熟度的监测。妊娠期B超结合胎儿监护在高危妊娠监测中起到了重要的作用。评价胎儿成熟度，估计孕龄、胎儿体重、评估胎儿生理活动、脐血流情况，测羊水量，胎盘位置、成熟度等，均有重要价值。4

、围生期营养管理

孕妇除需要负担胎儿生长发育外，还要负担妊娠后一系列生理变化。营养不良易发生贫血、妊高征等并发症，还可影响胎儿的生长发育。

围生期强调合理的营养，既要注意各种营养素的搭配，又要有足够的热量。一般孕12周以后，体重衡定增长平均每周增长350～500g，整个孕期体重增加应控制在12～14kg，胎儿适当的体重在3.0～3.5kg之间，胎儿体重超过4.0kg时，分娩合并症及新生儿异常将会增加。5

、围生期心理管理

妇女妊娠后精神上有较大的压力，如胎儿是否会畸形，分娩过程是否顺利，自己体形是否有变化等，应对她们心理上关注、体贴、照顾，充分调动她们的思想、精神、身体的功能，到达母婴平安健康。

高危孕产妇管理制度〔一〕、高危孕产妇筛查制度所有的孕妇应在当地村卫生室〔所〕或乡级以上医疗保健机构建卡(册)，建卡(册)时特别强调要询问既往难产史、生育史、内、外、妇科病史。医疗保健机构在产前检查时必须做心、肝、肾、血液等内科病史的采集和检查，同时要认真做标准的产前检查和记录，早期发现妊娠并发症和合并症。产前检查要按照?高危孕产妇评分标准?进行高危筛查，评分在10～30分以上者到县级以上机构分娩。〔二〕、高危孕产妇首诊负责制度医疗保健机构对高危孕产妇要实行首诊负责制，发现高危孕产妇要建档管理，专人负责，早期干预，及时转诊，防止诊治延误。〔三〕、高危孕产妇逐级报告制度村级发现高危孕产妇及时报告乡〔镇〕卫生院；乡〔镇〕卫生院负责管理全乡〔镇〕高危孕产妇，及时将评分在10分以上者报县妇幼保健院，对高危孕妇进行动态管理；县级医疗机构定期报告给县妇幼保健院进行动态管理。〔四〕、高危孕产妇追踪随访制度县级妇幼保健机构负责将筛查出的高危孕产妇及时反响到孕产妇所在的乡〔镇〕卫生院；乡级妇幼保健人员定期下村跟踪随访高危孕产妇。〔五〕、高危孕产妇护送转诊制度负责转运的医务人员和接诊人员应有在转运途中初步急救的能力，转诊时要使用?高危孕产妇转诊及反响通知单?。乡〔镇〕卫生院一旦识别出高危孕产妇后应及时上转。上级急救中心要及时向下级单位反响转诊病人的诊断、治疗、处理、结局等信息，评价转诊是否及时和延误，并指导和纠正不正确的处理方法，不断提高转诊的效率。高危妊娠管理工作中各级各类人员职责〔一〕、一级医疗保健机构〔乡卫生院、城市社区卫生效劳中心及站〕妇幼保健：1、及早掌握当地孕情，催促其到产科门诊做初次产前检查、艾滋病筛查。2、做好高危孕产妇的信息收集、整理、上报工作。3、做好产后访视、结案、专册登记。产科：1、负责孕12周前的建卡，进行产检，孕早、中、晚期高危筛查、监护及专案管理。2、负责重症高危的转诊、随访。3、乡卫生院要成立孕产妇急救小组，积极救治高危孕产妇。〔二〕、二级医疗保健机构职责区妇幼保健院职责：1、确立专人负责本区高危妊娠管理，动态管理高危孕产妇。及时通报全区高危孕产妇的情况。2、负责本地重度高危孕妇的治疗监护和转诊的联系、协调、报告工作，了解转归情况。3、及时将上级医疗保健单位在产检中新发现的评分≥25分高危孕妇名单反响给基层，催促基层妇幼人员做好高危孕妇的追踪、随访。4、及时组织孕产妇、围产儿死亡个案调查、评审、分析原因，及时上报区级综合性医院职责：1、设立高危门诊和高危病房，实行高危妊娠首诊负责制。由主治医师以上的高年资医生负责高危接诊工作。2、健全产科检查和高危门诊常规，提高产前检查质量，做好高危登记，对筛选出的评分≥25分高危孕妇及时报告区妇幼保健院。3、成立由妇产科、内、外科等相关科室组成的产科抢救小组，负责院内外重度高危孕妇的接诊、抢救，重度高危孕妇要及时报告区卫生局、区妇幼保健院。4、建立高危孕产妇会诊讨论制度。严重高危孕产妇及时转三级医院诊治。5、定期参加孕产妇、围产儿死亡评审及业务培训指导。6、做好高危孕妇的登记、追踪、结案，并定期进行分析。高危妊娠新的观点围生期保健的新模式“降消工程〞中乡(镇)卫生院孕期和产时高危孕产妇处理和转诊原那么危险因素可能发生的危险检查方法乡级单位处理原则孕期历史性因素1、年龄＜18岁，≥35岁2、身高＜1.45米3、异常孕产史如产后出血，难产史、胎死宫内，畸胎史、产后出血史、新生儿死亡史等4、骨盆狭窄难产难产以前疾病再发难产子宫破裂产伤问年龄（包括属相）测身高问病史测骨盆（狭窄标准骶耻外径＜18cm，出口横径≤8cm常规产前检查，转送县级分娩常规产前检查，转送县级分娩常规产前检查，转送县级分娩常规产前检查，转送县级分娩危险因素可能发生的危险检查方法乡级单位处理原则孕期并发症1、流产2、宫外孕3、前置胎盘出血休克死亡出血休克死亡出血休克死亡问病史，妇科检查问病史，体检，量血压，腹痛拒按，板状腹，移动性浊音，必要时阴道后穹隆穿刺（1）无痛性阴道出血，出血量与贫血程度符合。（2）腹软先露高浮，有或无胎心。出血多及时清宫输液或输血无输血及手术条件，输液同时及时上转（陪送）无输血及手术条件及时上转（陪送），禁肛查。危险因素可能发生的危险检查方法乡级单位处理原则孕期并发症4、胎盘早剥5、妊娠期高血压疾病6、胎位不正7、子宫过大（巨大儿、多胎、羊水过多等）8、早产9、过期妊娠出血休克死亡抽搐死亡难产新生儿窒息难产产后出血新生儿死亡难产产后出血胎儿死亡（1）有诱因：如外伤、高血压等。（2）有痛性阴道出血，阴道出血与贫血程度常不符。（3）腹硬，压痛，胎心常听不能。（1）测血压≥140/90mmHg（2）全身水肿情况或体重增加＞0.5kg/周（3）尿蛋白阳性（4）有无头痛、眼花、恶心等症状四步触诊法测宫高、腹围，检查原因计算孕周问病史妊娠≥42周输液或输血，无输血及手术条件及时上转（陪送）禁止肛查。妊娠期高血压极轻度子痫前期可去乡卫生院治疗，左侧卧位，间断吸氧、监测母儿状态。遇重度子痫前期给镇静、降压、解痉药后陪送上转。纠正胎位，如30周后膝胸卧位，胎位已纠正者可在乡卫生院分娩。胎位未能纠正，临产前转县级分娩针对原因考虑治疗。预防难产及出血、必要时转上级医院分娩住院保胎，早产不可避免时，转上级医院以提高早产儿存活率注意胎心，转上级医院分娩危险因素可能发生的危险检查方法乡级单位处理原则孕期内科合并症1、贫血2、心脏病3、病毒性肝炎宫缩乏力、贫血性心脏病、胎儿缺血缺氧心衰肝昏迷产后出血测血红蛋白＜100g/L轻，＜80g/L中，＜60g/L重。问病史，听心音，必要时做心电图问病史、摸肝脾、查肝功能（主要查SGPT）轻度贫血药物治疗（如补铁等），严重贫血，及时上转。早孕期心功能Ⅲ级以上终止妊娠，继续妊娠者上转。早孕期肝功不好及时终止妊娠为宜。继续妊娠者应上转。产时1、早破水2、产程延长脐带脱垂、早产、感染难产、滞产临产前破水初产妇第一产程＞12小时第二产程＞2小时经产妇第一产程＞8小时第二产程＞1小时初、经产妇第三产程＞30分钟上转进行阴道检查寻找原因，对症处理，无阴道助产及手术产条件及早上转。危重危重危重报告高危评5分高危评10～30分

指定的省、地市级孕产妇急救机构

高危孕产妇逐级转诊流程图

县级卫生行政部门

报告

督导

县级“孕产妇急救中心〞

村卫生室乡卫生院县级医疗保健机构转诊报告高危孕产妇转诊及反响通知单孕妇姓名年龄文化程度住址入院时情况（主诉）亲属姓名关系联系电话

入院前诊疗过程简介（由转诊单位填写）1、诊断：2、已经历的产程时间：3、产科出血情况：已出血多少毫升：4、病情发展和处理简要经过：5、转诊原因：

入院时情况（由接诊单位填写）

1、孕妇生命体征：BP：P：R：2、胎心率：胎儿结局：（死胎死产窒息存活）3、宫缩：4、入院诊断：转出医院转诊医生签名转出时间

年月日时分护送者姓名、身份转入医院接诊医生签名转入时间年月日时分转诊工具向转诊单位反馈转诊评价：1、及时2、延误：医疗处理转运途中决定就诊向转诊单位反馈应纠正的情况：说明：1、此表由接诊医生完成，由转诊单位保存存档；2、转诊医生转诊时将相关内容填写完整；3、接诊单位及时评价转诊是否及时，并向转诊单位反响。

危重孕产妇转诊及抢救结局报告单第一联

孕产妇姓名年龄住址转诊单位接诊单位入院时间：出院时间：死亡时间：抢救结局：成功失败入院时死亡转诊评价：1、及时2、延误：医疗处理转运途中决定就诊教训和建议：〔此联由接诊医院保存〕填表人：填表时间：

危重孕产妇转诊抢救结局报告单第二联孕产妇姓名年龄住址转诊单位接诊单位入院时间：出院时间：死亡时间：抢救结局：成功失败入院时死亡转诊评价：1、及时2、延误：医疗处理转运途中决定就诊教训和建议：〔此联上报卫生局〕填表人：填表时间：肃州区高危妊娠管理指导意见