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文档简介

白内障术中、术後常見并发症及处理中南大學湘雅二醫院眼科贾松柏一、中术并发症及处理(发生率、原因、体現、处理、防止)一)麻醉1、眼心反射:①定义:压迫眼球、牵拉肌肉→迷走神通過度兴奋→心律失常、心動過缓、甚至停搏。②处理:a.立即停止手术,上氧;b.阿托品0.01mg/kg与肾上腺素0.01mg/kgiv;c.球後注射1~2%利多卡因;d.心外按摩;e.麻醉科或内科醫師。2、麻醉過敏:①体現:病人出現胸闷、气急、面色苍白、出冷汗甚至休克(喉頭、气管、支气管、肺水肿等所致)。②处理:a.立虽然病人平卧,刺激人中穴位;b.肾上腺素0.01mg/kgim或D.X.M5~10mgiv;c.观测20~30分钟後,再考虑手术。③防止:病史+皮试。3、麻醉失败——追加麻药4、球後血肿:处理:①中断手术、适度压迫、包扎眼球、止血剂,必要時外眦切開。②手术至少推迟一周。5、一過性黑目矇①原因:a.针頭损伤视神經或刺激了中央A;b.用了肾上腺素;c.過度压迫眼球;d.麻药毒性太大或不合格;e.麻药注入眼内或视神經鞘内(對侧眼有一過性黑矇);f.视神經病变患者。②处理:a.中断手术;b.上氧;c.扩血管(吸入亚硝酸异戊酯,舌下含硝酸甘油片)。一般于30分钟内恢复(個别可达2小時)。6、穿破後巩膜①原因:進针方向不對,進针過快,针尖大锋利。②判断:a.落空感强(比進入肌圆锥明显);b.眼球运動可带動针頭运動。③处理:中断手术,探查伤口。二)固定直肌①缝针太深:穿破眼球(探查伤口→冷冻+外加压);②牵拉太重、太後:a.导致眼心反射;b.损伤提上睑肌→上睑下垂。三)角膜1、角膜上皮干燥、水肿或脱落1)原因:a.局麻药;b.消毒液;c.冲洗、按摩、压迫;d.暴露。2)处理:湿润角膜或刮除上皮。2、後弹力膜脱离:(与基质层疏松附著,止于schwalbe线)1)原因:a.器械钝,進出前房次数多;b.切口小,强行進入前房;c.切口太前。2)发生率:0.5~8.11%;3)体現:①虹膜前方有玻璃紙样透明膜,一端连角膜另一端游离,扯破缘有白色线样混浊,放出前房液体,透明膜因复位而看不見。②与前囊膜鉴别:用钝頭针從下向上拨透明膜,若虹膜移位、瞳孔变形则為前囊膜。4)处理:此膜很脆,极易撕破或撕脱。①充足扩大切口,器械必需在内皮下操作。②小范围(<1mm):多可自行复位,局限性水肿,1周内可消失。③大范围(>1mm)脱离或有後弹力膜内卷時:a.先关闭前房,從下到上向前房内缓慢注入乳林、空气或粘弹剂,或边注液体边压切口,在液体的推力作用下,圈曲脱离的後弹力膜可以复位。b.必要時用11%或10%Nylon缝合。3、角膜内皮水肿:一般较轻,大多不影视野清晰度。原因:①灌注液:成分、高度、流量;②手术直接损伤;③進入前房的药物:肾上腺素(1/百萬)、缩瞳剂(Pilocarpine);④急性内皮毒性反应:由针管内器械消毒液引起,体現:角膜忽然雾状混浊、增厚、透明度下降。4、Phaco术中内皮损伤:原因:①灌注太快(涡流);②少或断灌注(灼伤);③Phaco能量太大,Phaco及抽吸時间過長;④前房太浅;⑤核碎片乱窜;⑥器械直接损伤;⑦粘弹剂太差。四)切口位置不妥(phaco多見)1、切口太小:断流、前房变浅、灼伤内皮、後弹力膜脱离。2、切口太大:漏液、前房变浅、涡流、虹膜脱出。3、切口太後、太深:虹膜、脉络膜甚至玻璃体脱出,出血。4、切口太前:後弹力膜脱离、内皮损伤、角膜变形。5、切口太浅:前瓣撕脱。处理:规范切口、缝线或更换切口位置。五)前房出血(多見于phaco手术)1、原因:①切口偏巩膜,扩大切口時未行巩膜表面止血;②結膜下出血内渗;③虹膜周切或切開,损伤虹膜血管大环(A环,出血多,位于虹膜根部後方);损伤虹膜血管小环(出血少,位于瞳孔缘後1.5mm处);④睫状体损伤;⑤虹膜紅变、异色等;⑥大角膜、先青、馬凡氏综合征等;⑦血液病(血友病,pt↓性紫癜,RBC↑症)、抗凝治疗。2、处理:①前房外出血:烧灼、電凝、0.1%肾上腺素棉球压迫、缝线。②)。六)术中高眼压1、原因:①术前眼压控制不佳;②麻醉局限性,眼外肌有张力;③球後麻药過多、出血→眶压高;④脉络膜上腔出血;⑤憋尿、憋气;⑥巩膜薄(近视、小孩)、颈粗而短等。2、体現:①指压或眼压计测量I.O.P高;②切口裂開,虹膜外脱,前房变浅,虹膜晶体隔前移;③粘弹剂恢复前房不理想。3、处理:①放松牵引线、開睑器;②缝合切口;③外眦切開;④高渗剂;⑤前房内注入粘弹剂或加大灌注;⑥玻璃体抽液;⑦必要時停止手术。七)虹膜损伤1、术中小瞳孔1)原因:①术前散瞳剂应用不妥;②前房浅;③液体、器械刺激虹膜;④虹膜及全身状况:虹膜前後粘连、萎缩、弹性差、瞳孔僵直,晶体半脱位,糖尿病等。2)处理:①注入足量粘弹剂;②滴肾上腺素、新福林或阿托品;③虹膜钩對拉;④括约肌剪開:深1mm±,3~4個點;⑤括约肌剪除或撕掉;⑥虹膜放射状切開;⑦四個虹膜钩(PMMA)拉開;⑧硅胶瞳孔扩张环。3)防止:①术前充足散瞳,必要時加阿托品;②术前加非甾体类药物:消炎痛、双氯灭痛(QH×4次),③灌注液中加肾上腺素;④术中少刺激虹膜,保持前房深度;⑤特殊器械。2、虹膜根部离断1)原因:①扩大切口時损伤;②强行内推虹膜(恢复虹膜、植入I.O.L、Phaco頭反复严重磨擦等);③强行分离虹膜前後粘连;④高负压吸引(Phaco术);2)处理:虹膜明显下垂或也許引起双瞳孔→缝合。八)截囊1、截囊针進入前房困难的原因原因:①穿刺口太小(一般為1~1.5mm),针頭過長(一般為0.5~1mm);②穿刺口太大,前房变浅;③切口太後,伴虹膜堵塞;④截囊针误入间质层;⑤後房压力高、晶体悬韧带松驰→浅前房。2、截囊時前房变浅或消失原因:①切口太大;②灌注局限性或注入粘弹太少;③後房压力太高。3、环形撕囊囊膜放射状扯破(phaco)1)原因:①囊膜太脆、变薄;②囊膜太韧(小朋友)、机化;③前房太浅,後房压高;④显微镜太差或無紅光反射;⑤措施不對的(运行方向、撕囊口太大)。2)处理:①加深前房继续或反撕;②改截囊;4、後囊残留過多危害:①影响皮质抽吸;②前囊内卷→瞳孔外翻、变形;③粘贴内皮→角膜水肿;④後发障增長。九)晶体1、晶体脱位1)原因:①病人原因:a.悬韧带脆弱:白障過熟、高龄老人、部分并发症性白内障(高度近视、Fuchs及剥脱综合征、网膜色素变性等);b.悬韧带部分断裂:外伤、先天(如馬凡氏综合征)。②手术原因:a.截囊针刺入硬核過深,用力過大;b.水核分离後,旋转核時用力過猛,方向不對;c.娩核時手法不對;d.麻醉時交替按摩眼球。2)处理:与术前已知晶体脱处理原则相似。①晶体匙圈出晶体核或整個晶体+前部玻切;②Phaco手术,脱位不不小于1/4象限:對于操作纯熟者,用粘弹剂加深前房,植入囊膜张力环(PMMA),辅助钩压住脱位区後,再行Phaco。2、娩核困难原因:①截囊口不不小于5mm(在2°、10°松解前囊);②瞳孔不不小于5mm(拉開12°虹膜);③切口太小;④I.O.P太低(注入粘弹剂或圈核);⑤核太软、大小(注粘弹剂或圈核);⑥措施不對。3、Phaco晶体核時间過長1)原因:①核太硬;②能量、负压未合理运用;③双手配合不纯熟,未充足运用机械力;④未选择理想的Phaco技术。2)处理:①充足运用机械力、负压及能量;②改术式。拾)Phaco术中前房变浅1、原因:①Phaco前未调试好灌吸平衡:②少/断灌注(灌注管太细,切口太小,管道折叠,Phaco時间長→灌注瓶液体用完);③切口太大或切口後唇太薄扯破;④對Phaco頭堵塞和解除堵塞的控制;⑤脚踏板的灵活运用;⑥雕刻時用高负压;⑦後房压力高;⑧晶体悬韧带松驰(球形晶体等);⑨仪器故障(標定负压与实际负压不符)。2、处理及防止:针對原因。拾一)术中後囊破裂及玻璃体脱出1、发生率:不不小于3%(玻溢),取决于技术纯熟程度、术式、诱因、病人的危险原因。2、病人的危险原因1)术前:①巩膜硬度低(近视、小朋友)→巩膜内陷→後房压增高;②眶静脉压增高病人:a.肥胖、颈短而粗;b.呼吸系统疾病;c.充血性心衰;③眼球突出者;④對侧眼有玻溢史;⑤晶体半脱位或悬韧带脆弱者。2)术中:①焦躁不安、不合作病人;②憋气/尿,咳嗽;③麻醉不充足;④眶内麻药過多或球後出血;⑤眼睑太紧(小睑裂、眼球突出);⑥開睑器压迫眼球;⑦操作多、粗暴→後囊破裂或悬韧带断裂。3、後囊破裂及玻璃体脱出原因①术前後囊已破裂(如外伤);②水核分离時,注水過快、過多,且未压迫核边缘或旋核過猛、方向不對;③前囊有效放射状扯破仍强行撕囊或晶体核液化而针刺過深;④娩核(占33.3%):a.核大、切口小而强行娩核;b.上方前囊残留太多,娩核時核上端未從囊袋内脱出;c.用力過大,方向不對;d.核与後皮质分离不完全。⑤抽吸皮质(占49%):a.注吸针頭進针過深或在前囊前虹膜後,误吸悬韧带或入後房。b.误吸前囊强拉,使後囊扯破或悬韧带断裂;c.直接吸破後囊;d.後囊前移時,刺破後囊。⑥植入大工晶体:a.前房浅時强行推入I.O.L;b.植上襻時垂直用力過大,损伤下方悬韧带或後囊;c.旋转I.O.L時方向不對或用力過大。4、Phaco時後囊破裂及玻溢,除上述原因外,尚有如下原因:1)Phaco頭切削晶体核過深;2)辅助钩劈核時刺破後囊;3)分核用力過大;4)尖硬的碎核或锐利的核後边界划破後囊(前房变浅或翻转時);5)過度推压晶体核。5、玻璃体脱出的体現1)前房忽然加深,轻压切口或停止灌注,前房不消失;2)皮质自发性移位,核倾斜;3)切口有無色透明的胶冻样物质,擦不動,拉之可牵動虹膜;4)有時能看到後囊破孔大小、位置;5)Phaco時,核的跟随力下降或消失,乳化核的力量減弱。6、玻璃体脱出的处理1)有前部玻切机時的处理:①解除压迫眼球原因;②行前部玻璃体切割,一期植入I.O.L;③虹膜周切(避開玻溢区);④前房内注BSS或空气;2)無前部玻切机的常规处理①缝合切口,解除压力;②剪除切口及瞳孔平面此前的玻璃体,用棉纤或吸血海棉将其粘走;③虹膜周切或大切;④前房注入空气;⑤术後用高渗剂使玻璃体回退。3)前部玻切充足的指征①瞳孔变圆,虹膜向後垂落;②轻压切口,前房消失;③轻擦切口,無虹膜活動;④汽泡在前房可自由移動;4)有关I.O.L植入①有玻溢,未玻切,原则上不植入I.O.L;②後囊有小破孔,無玻溢,可植入I.O.L(睫状沟,但易移位);③有玻溢,玻切後:a.破孔<6mm,可植入後房型I.O.L;b.破孔>6mm,可植入悬吊式或前房型I.O.L。7、防止①作好思想工作;②术前排尿、上氧、止咳;③舒适体位:眼部略高于心脏,減少眶静脉充血;④充足压迫眼球;⑤使用無压迫作用開睑器,轻拉肌肉;⑥小睑裂行外眦切開。8、玻溢危害:①使手术失败;②使切口愈合延迟或不良;③诱发角膜内皮失代偿;④加重术後反应;⑤产生机化牵拉,引起瞳孔变形,黄斑水肿、皱折及网脱;⑥术後视力減退,恢复较慢。拾二)晶体核或核碎块落入玻璃体(phaco)1、原因:①小瞳孔;②CCC失败,前房不稳定或分核過重使後囊扯破;③雕刻太深、太周围使後囊破裂或旋核太猛,方向不對使悬韧带断裂;④操作失误(推核太快、大重等)。2、处理:①辅助钩放入核块後方将其托住,注入粘弹剂後,将核块取出,或行前部玻切(干切)後夹除核块;②看不到核块時,行前部玻璃体干切或俯卧位,待核块前移時,固定取出;③後部玻切、重水、超声粉碎。拾三)I.O.L.位置1、I.O.L偏心或倾斜1)原因:①襻张力不對称;②一襻位于囊,另一襻位于睫状沟;③皮质或前囊膜残留過多;④後囊部分破裂或悬韧带部分断裂。2)处理:2、I.O.L植入玻璃体1)原因:①後囊已破未发現,误植I.O.L;②浅前房强行植入I.O.L;2)处理:取出I.O.L→前部玻切→再植入I.O.L3、I.O.L植入後瞳孔不圆1)原因:①括约肌损伤(phaco多見);②残留前囊卷曲或皮质阻挡;③虹膜脱出嵌于或被缝于切口;④I.O.L襻推压。2)处理:针對病因;拾四)切口缝线埋藏困难原因:①缝线太紧;②边距太短;③线結太大,缝针太小;④组织堵塞针道;⑤组织水肿。拾五)爆发性脉络脉膜上腔出血1、发生率:国外0.2%,国内0.07%;2、发生時间:1/3术中;1/3术後3-6小時;1/3术後7小時~9天。3、高危原因:①高血压及動脉硬化;②眼内血管壞死、硬化;③青光眼、高眼压;④高度近视;⑤血管脆性增長(如80岁以上老年人);⑥I.O.P忽然下降;⑦玻溢過多;⑧I.O.P過低;⑨脉络膜充血;⑩RBC增多症;⑾一眼有爆发性脉络膜上腔出血史。⑿术中咳嗽、惡心、呕吐,憋尿、憋气等引起血压及眼压升高。4、体現:1)突发性I.O.P增高→切口裂開,前房变浅或消失→晶体、虹膜、玻璃体脱出→瞳孔区可見片状暗黑色组织(脉络膜)前移→甚至视网膜、脉络膜脱出,伴鲜血流出。2)病人常有突发性頭痛或烦燥不安。5、处理1)初期特性:忽然出現前房变浅或消失,虹膜脱出复位困难;2)立即缝合(要紧、要密);3)後巩膜切開引流;4)前房注入粘弹剂;5)加压包扎、止血剂;6)對出血不止或有视网膜、脉络膜脱出者,行眼内容剜出或眼球摘除。6、预後:大部分病人眼球萎缩、無光感;少部分保留一點视力(0.1如下)。7、防止:针對病因+小切口术式(如Phaco)拾六)视网膜的光损伤1、病变部位:黄斑囊样水肿或变性、视网膜水肿或色素紊乱。2、病变出現時间:术後24~48小時可見,数曰明显,部分持续1年多。3、视网膜损害的光阈值及照射時间(平均值):近视或正视眼:100~970MW/cm2,27分钟無晶体眼:59~590MW/cm2,45分钟4、防止(I.O.L植入後)1)加紧手术速度;2)減少進光量:①同轴换成斜轴照明;②遮盖瞳孔区(棉片或遮光装置);③前房注入空气(变化屈光状态);④缩瞳。二、白内障术後并发症及处理一)上睑下垂1、原因:①不對的夹持上直肌(常見);②麻醉损伤面神經、提上睑肌(挤压、毒性);2、处理:①轻者可自行恢复;②重者,可在数月内恢复,予以VitB1、VitB12、ATP等治疗;③個别未恢复者,6個月後手术。3、假性上睑下垂:由组织肿胀、疼痛所致,常在1月内消失。二)角膜并发症1、角膜水肿1)细胞内皮细胞密度(CD):生理状态下:20岁3500個±/mm2

,40岁3000個±/mm2;60岁2500個±/mm2;70岁個/mm2以上;若CD<1500個/mm2為警界值,<1000個/mm2為临界值(失代偿)。2)原因:①术前角膜内皮密度低、功能差;②术中机械损伤(切口太前、流量太大,器械、核及I.O.L损伤);③化學损伤(消毒液、灌注液、付肾等);④术後并发症损伤(炎症反应、高眼压、异位I.O.L等)。3)角膜水肿分度①条纹状水肿(3-5天消退);②局限性蜂窝状水肿(7~10消退);③角膜大部分或所有(弥漫性)水肿(1月左右消退);④大泡性角膜病变(3~6月水肿仍不消退,发生率1~2%)。4)体現:①视物模糊,角膜增厚,透明度下降,局限性大泡,後弹力层皱折;②内皮功能失代偿後:a.疼痛、畏光、流泪;b.許多大泡形成,上皮脱、基质增厚。5)处理:①激素、扩瞳;②保护上皮、高渗剂滴眼;③非甾体类药;④對症(如接触镜、防止感染、羊膜移植);⑤穿透性角膜移植。三)前房反应1、虹膜睫状体炎1)原因:①患者条件:如并发性、代謝性、外伤性、先天性等白内障;②术後应激反应:a.血一房水屏障破壞,释放PG→血管扩张与渗出;b.晶体皮质引起的Ag-Ab免疫反应(3月後再行第二眼手术);③感染:多种途径与病菌;④术中损伤(切口、灌注、器械、I.O.L、操作轻重);⑤异物残留(棉花丝、滑石粉、断睫毛等)。2)处理:①针對原因進行局部及全身治疗。②药物治疗無效時,取出I.O.L+前部玻切(往往為感染)。2、前房积脓1)生物性(细菌、真菌)①体現:a.症状重;b.严重虹腱炎体征+前房积脓+I.O.P下降、失力丧失、眼球萎缩。②处理:a.敏感及广普药物局部、全身使用;b.取出I.O.L+後部玻切+眼内注射;c.眼内容剜或摘除眼球。2)非生物性(無菌性眼内炎)①原因:a.异物残留(棉纤维、滑石粉、灰尘、具有杂质灌注液等);b.I.O.L引起免疫反应,释放有毒分子單体;c.消毒液;d.手术创伤大;e.前房出血;f.皮质残留(過敏反应);g.眼内炎症活動期手术。②体現:a.症状轻:轻度胀痛及视力下降;b.虹睫炎体征+前房积脓。③处理:a.激素治疗為主,停用抗生素;b.与细菌性眼内炎难鉴别時,可加用抗生素并作细菌、真菌培养。3、晶体皮质過敏性眼内炎1)原因:皮质残留2)体現:①术後1天~数月(多為1~4周)发病;②虹睫炎体現+前房积脓;③角膜水肿、玻璃体混浊,I.O.P升高,视力轻度下降;④反复发作,症状随皮质吸取而減轻,用激素治疗易缓和。4、瞳孔纤维蛋白渗出膜1)发生時间:术後1-10天;2)Moon将其分三类:I类:裂隙灯可見,無虹膜後粘连;II类:肉眼可見,無後粘连;III类:肉眼可見,有後粘连或有絮状渗出物。3)原因及处理:同虹膜炎。5、人工晶体毒性综合征(現少見)1)原因:劣质I.O.L(消毒、降解、有毒分子弹体、免疫反应、杂质等)2)体現:①数天~数周轻度充血、水肿;②晶体表面色素從容,前房积脓;③玻璃体混浊。3)处理:①激素+扩瞳;②必要時取出I.O.L。四)术後浅前房1、原因:①切口漏水;②I.O.P太低(网脱、脉脱);③虹膜前粘连;④瞳孔阻滞(小瞳孔并玻璃体嵌顿)、膜闭、闭锁等;⑤I.O.P升高(惡青、脉络膜上腔出血、占位病变)。2、处理:根据原因。五)前房积血:1、原因:1)术中断血不彻底;2)术後:①碰伤;②咳嗽、哮喘、便秘;③I.O.L磨损;④切口外血液流入;⑤全身及眼部病变(虹膜紅变、糖尿病等)。2、处理1)少許出血(I级<1/3)保守治疗(一般1-5天吸取,有血凝块10天吸取):①半坐卧位,双眼包扎;②止咳、通便,減少活動;③止血、降眼压;④激素、破血药(5天後)、不扩不缩瞳。2)大量出血(Ⅲ级>1/2)保守治疗5~7天效果不好伴I.O.P高時,也許引起角膜血染、视神經损害→前房冲洗术。3)前房冲洗术适应征:①II级积血(1/3~1/2),治疗3~9曰無效;②Ⅲ级积血(>1/2),I.O.P24mmHg持续6天;③IOP50mmHg,持续5天;④IOP60mmHg,持续3天;⑤角膜有水肿及少許血染(SLE检查)。六)前房上皮细胞植入1、原因:1)切口漏水或有组织嵌顿;2)沿過深缝线向内生長。2、時间:术後数周~数年3、分类、体現、治疗上皮植入性囊肿虹膜珍珠肿弥漫性上皮植入①诱因多為术後术後穿透伤後②组织成分多為角膜上皮毛囊细胞角結膜上皮③临床特性两层上皮形成半透明囊,内含黄色液体与切口相连。虹膜体既有米粒大小灰白色珍珠样小体,不连连切口,多不長大。有角膜刺激症,有薄纱样膜连于切口,前端有白色進行缘,常伴低眼压、角膜水肿和新生血管。④治疗首选手术切除若長大则切除無有效措施七)人工晶体位置异常(後房型為主,前房型少見)1、I.O.L偏位(東—西综合征)1)原因:①囊膜或悬韧带损伤;②後囊纤维增生与IOL粘连→牵拉。2)处理:①忽视力下降、复视及视物周围有暗影者观测;②缝线固定。2、曰落、曰出综合征1)原因:①囊袋或悬韧带损伤;②後囊增生收缩,牵拉IOL。2)处理:①轻者观测;②有症状者缝线固定;③IOL脱位于玻璃体者→取出或置换。3、人工晶体夹持(I.O.L瞳孔嵌顿)1)原因:①光學部過份靠近虹膜;②後房压力高,IOL前移;③虹膜与囊膜粘连,推挤IOL;④外伤或過早過度活動。2)处理:①初期保守治疗:平卧→扩瞳→降眼压→IOL复位→缩瞳;②晚期:症状明显或持续性虹睫炎時——手术复位或取出。4、汽車玻璃刷摆動综合征1)原因:①I.O.L直径太小或眼球過大,而IOL位于斜位或垂直位時。2)体現:视力時好時壞;眼位或頭位变化,IOL摇摆。3)处理:症状明显者,缝线固定或置换IOL。5、I.O.L脱位于玻璃体1)原因:囊袋或悬韧带严重损伤2)处理:①如無并发症,矫正视力好,可以观测;②复位、取出或更换:a.前部玻切(I.O.L可見時);b.後部玻切。八)I.O.L术後無张力瞳孔(瞳孔张力松驰)1、定义:I.O.L术後,瞳孔中度散大,不能用缩瞳剂缩小,呈無张力状态。2、发生時间:术後1天~3月(常為1周~数周)3、发生率:0.2~1%4、体現:1)视力不受影响,有畏光,眩光、個他人视物缺乏立体感;2)虹膜外观無明显创伤,瞳孔仍為圆形,常约5~10mm大小;3)對光反射、调整反射及缩瞳剂均無反应,但對扩瞳有反应。5、原因:确切病因目前不清晰,也許与如下原因有关:①虹膜括约肌缺血;②括约肌术中直接损伤;③术中、术後一過性眼压升高;④睫状神經节损害(麻醉時);⑤對虹膜产生毒性的物质(消毒液、扩/缩瞳剂、粘弹剂等)。6、处理:1)無不适→不处理;2)眩光、畏光、立体覺缺乏(瞳孔大小不一所致)者:①戴太阳镜或中央有小孔的接触镜;②必要時瞳孔成形术。九)继发性青光眼1、一過性眼压升高(多在2~3天内恢复正常)1)原因:①粘弹剂、大气泡、渗出物、出血等阻塞房角;②小梁水肿。2)处理:降眼压+激素。2、瞳孔阻滞性青光眼1)原因:①前部玻切後,玻璃体堵塞小瞳孔;②I.O.L夹持并虹膜广泛後粘连。2)处理:①扩瞳;②纠正I.O.L位置或虹膜周切或小梁切除。3、晶体皮质過敏性青光眼1)原因:①皮质阻塞小梁网;②Ag-Ab复合物、炎性渗出物、吞噬皮质的巨噬细胞阻塞小梁网。2)处理:①激素+降眼压;②必要時抽吸皮质。4、惡性青光眼1)原因:玻璃体前界膜损害後,房水倒流入玻璃体内。2)处理:①扩瞳+降眼压;②手术:a.切開晶体後囊与前界膜;b.前部玻切。5、葡萄膜炎——青光眼——前房出血(UGH)综合征或葡萄膜炎1)原因:①炎症、色素或出血阻塞小梁;②炎症→瞳孔闭锁。2)处理:①扩瞳、激素、破血、降眼压;②手术(取出前房型IOL)。拾)晶体囊膜1、後囊膜混浊(後发障)1)发生率:20~40%(成人),小朋友高达76~88%,常始于术後6月~2年。2)类型①珍珠样型:赤道部上皮细胞增殖、移行而形成的细胞珠,年青人多見。②纤维化型:前囊下上皮细胞增殖纤维化。③混合型:两者結合体。3)程度:I度:眼底可看清;II度:部分可看清;III度:完全看不清。4)原因:①上皮细胞增殖;②皮质残留;③术後反应。5)处理:激光或手术切開後囊。2、後囊皱褶1)原因;多為I.O.L太大,一襻在睫状沟,另一襻在囊袋或全在囊袋内,使後囊展現与晶体長轴一致的皱褶。2)处理:因严重影响视力,需激光或手术切開後囊。3)(前)囊收缩综合征1)原因:①环形撕囊口<5mm;②上皮细胞增生纤维化活跃(小朋友多見);③术後反应重(外伤、色素层炎、糖尿病等);④折叠式IOL多发。2)体現①前囊下的上皮细胞增生纤维化,形成灰白色机化膜,机化膜收缩使环形孔向心性缩小,挤压IOL并使之移位。②因IOL偏位→视力下降与眩光。3)处理:用激光或手术放射切開前囊。4)防止:①CCC孔>5mm,且在中心;②估计术後反应重或内皮增生活跃的病人选用硬质IOL。4、囊袋阻滞综合征1)原因:由于CCC孔太小(<5mm),I.O.L与CCC孔紧密相贴或粘连,使IOL与後囊间形成一种密闭的腔隙,导致液体溜留此密封腔隙中。2)处理:激光或手术切開囊膜。拾一)眼内炎1、致病菌来源:1)内源性:血行转移;2)外源性(多見)。2、发生率:2‰~5‰3、原因:①眼睛局部有感染灶(泪囊炎、結膜炎、睑绿炎);②手术所用液体、器械、IOL被污染;③慢性眼内炎常继发于伤口与针道。4、分类、体現急性细菌性眼内炎亚急性/慢性细菌性眼内炎霉菌性眼内炎发病時间术後24~72小時内3天後/数周後1-2周致病菌G+:葡萄/肺炎双/链球菌及G-菌,毒力强。表皮葡萄球菌、放线菌、棒状杆菌等,毒力弱。白念,隐球菌、曲霉菌、镰刀菌等。临床体現疼痛、视力锐減,角膜基质水肿,前房、玻璃体积脓,呈黄白反光体現同左但轻,進展较慢症状轻、進展慢、但体征重,有粘稠黄白渗出沉积角膜内皮。途径术中感染术中感染抗生素治疗有效有效無效预後很好好差5、处理1)立即取房水和玻璃体標本送涂片及培养加药敏。2)细菌感染也許性大時:①全身静滴大量广谱抗生素+激素(抗生素治疗24小時後用為宜)②抗生素眼药+散瞳③球結膜下注射(isc)抗生素(持時数小時)+DXM(2.5mg)isc抗生素剂量表(0.5ml)药名庆大霉素林可霉素妥布拉霉素先锋V丁胺卡那新霉素多粘菌素新青霉素II剂量2-4萬u75mg20-40mg200mg25-50mg100-500mg5-10mg50-100mg④玻璃体内注射(有效浓度可持续3~4天)。玻璃体内注射抗生素剂量表(0.3ml)药名庆大霉素林可霉素先锋V先锋II氨苄頭孢菌素II地塞米松剂量100-300μg200μg2-2.5mg0.25mg500μg250μg400μg⑤前房注射或冲洗(因损害内皮,只采样時使用,持時数小時)前房注射或冲洗抗生素浓度表(1ml)药名青霉素链霉素新霉素氯霉素多粘菌素B剂量1000-4000u0.5-5mg2.5mg1-2mg0.1mg3)真菌感染時——预後差,首选二性抗素B。①全身用抗真菌药(渗透力差),不能用激素治疗。②抗真菌眼药+散瞳。③isc(0.5ml):二性霉素B:1-3mg;制霉素菌:1萬u。④玻璃体内注射(0.3ml):二性霉素B:4~5μg。⑤前房注射或冲洗(1ml):二性霉素B:500μg。⑥防止继发细菌感染,加用抗生素。4)後部玻切①玻璃体為良好的培养基,病变未累及视网膜与视神經時,应尽早手术(切术病灶及炎性产物)。②玻切指征:a.玻璃体明显累及混浊,看不清眼底(B超协助诊断);b.病情发展快,药物治疗無法控制,视力下降明显;c.眼内液培养為G-菌。6、無菌性眼内炎(見前房积脓)拾二)术後屈光异常1、剩余屈光度:预测屈光度与实际屈光之间的误差。1)原因:①测量误差(眼轴、曲率、前房深度);②计算公式自身的误差;③运用公式不妥(眼轴過長或過短);④手术导致的误差,a.变化了眼轴或曲率;b.IO.L位置:睫状沟比囊袋内少0.5~1.5D;⑤实际度数与標识度数间的误差;⑥粗心导致的误差:a.查對不严格,植入錯误度数;b.10°角I.O.L反向植入需減少1~1.25D。2)处理:①85%在±1D内,配镜;②屈光参差大:a.配接触镜;b.取出或更换I.O.L。2、术後散光1)原因:①角膜曲率变化(切口+缝合):a.切口(位置、大小、构形):越大、越前,散光越大;b.缝合(松紧、针距、边距大小、缝合方式、缝线种类):過紧、针距小、边距大、间断缝合、丝线(疤痕大)→散光重。②IOL位置异常:a.偏心1mm可产生放射性散光;b.倾斜:+20DIOL:倾斜10°、20°、30°分别有0.5D、2D、5D散光。2)散光测量:①验光(角膜+晶体散光叫整体散光);②角膜曲率;③角膜地形图。3)处理:①规则散光、度数低(<3D)→配镜;②不规则散光:配接触镜;③散光大拆线(术後6周開始,拆一针间一周):<3D拆一针,3~4拆2针,>4D拆3针。④角膜手术:放射状切開(RK)、横形、弧形切開等(也可矫正术前散光)。拾三)黄斑囊样水肿1、发生率:①荧光素造影70%;②检眼镜30%;③视力減退,少于10%(其中1/2可恢复,1~3%永久減退)。2、发生時间:75%术後3月以内;消退:6月(50%),3年(72%)。3、定义及体現:视网膜神經上皮层(内9层)细胞间液体积聚;视力下降,黄斑区反光增强,呈放射状;SLE检查:呈蜂窝状囊样变化。4、原因:①内眼手术(破壞血房水屏障);②玻璃体牵拉;③视网膜光损伤;5、处理:①药物:激素+非甾体类药物(克制PG)+Diamox;②有玻璃体嵌顿或牵引者,激光切断条索或玻切。拾四)视网膜脱离1、发生率:0~3.64%;囊外0~1.7%<囊内0.98~3.64%。2、发生時间:1年内(50年以上)。3、特點:①裂孔小而多,多位于锯齿缘(与玻璃体紧贴)及外上象限;②网膜脱离范围广。4、原因:①视网膜变性;②玻璃体嵌顿

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