2024年新生儿的窒息题库

1概述新生儿窒息(产科)，為胎儿娩出後一分钟，仅有心跳而無呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。為新生儿死亡的重要原因之一，是出生後最常見的紧急状况，必须积极急救和對的处理，以減少新生儿死亡率及防止遠期後遗症。2病因凡能使血氧浓度減少的任何原因都可以引起窒息。新生儿窒息与胎儿在子宫内环境及分娩過程亲密有关。假如缺氧发生在产程中，胎儿血液中的二氧化碳刺激呼吸中枢，以致初期发生强烈呼吸動作，喉括约肌失去屏障功能而吸入大量羊水，致使产時窒息或转為娩出後的新生儿窒息。如胎儿呼吸中枢已告麻痹，则娩出的新生儿即無呼吸。引起新生儿窒息的母体原因有妊娠高血压综合征、先兆子间、子间、急性失血、严重贫血、心脏病、急性传染病、肺結核等使母亲血液含氧量減低而影响胎儿；多胎、羊水過多使子宫過度膨胀或胎盘初期剥离、前置胎盘、胎盘功能局限性等均影响胎盘间的血循环；脐带绕颈、打結或脱垂可使脐带血流中断；产程延長、产力异常、羊膜早破、頭盆不称、多种手术产如产钳、内回转术处理不妥以及应用麻醉、镇痛、催产药物不妥等都可引起新生儿窒息；新生儿呼吸道阻塞、颅内出血、肺发育不成熟、严重的中枢神經系、心血管系畸形和膈疝等也可导致出生後的新生儿窒息。3病理生理重要為呼吸障碍，往往先有過度呼吸，随之迅速转入原发性呼吸暂停，但受感官刺激仍可出現节律性喘息状呼吸。频率和强度逐渐減退，最终進入继发性呼吸暂停，如不予积极急救则死亡。血液循环代謝等方面在窒息出現後心血输出量開始時正常，心率先有短暂增快，動脉压临時升高，伴随PaCO2上升，PaO2和pH迅速下降，血液分布变化，非生命器官如肠、肾、肌肉、皮肤的血管收缩，而保持脑、心肌、肾上腺等生命器官的供血供氧，故皮色由青紫转成网状花纹而後苍白，体温下降；這也是引起肺出血、壞死性小肠炎、急性肾小管壞死的原因。當缺氧继续加重，心率转慢、心血输出量減少、血压下降、中心静脉压上升、心脏扩大、肺毛细血管收缩、阻力增長、肺血流量減少，動脉导管重新開放，答复胎儿型循环，致使缺氧再次加重而心衰。在生命器官血氧供应局限性時，脑损害加重，可留有後遗症或死亡。低出生体重儿由于血管发育较差，在PaCO2升高，脑瘀血和血管通透性变化的状况下轻易发生缺氧性颅内出血。在窒息初期由于儿茶酚胺释放可出現血糖增高，但因新生儿糖原储备量少，又可很快耗尽而出現低血糖。缺氧時血浆渗透压升高，细胞的钠泵和浓缩钾离子均受影响，血浆蛋白和水份外渗导致脑水肿。缺氧後各脏器都可发生退行性变，脑在不一样发育時期的缺氧易感区不一样，因而病变好发部位和形态也有所不一样。脑的重要病变有脑水肿、脑组织壞死和颅内出血三类。壞死後可出現孔洞脑、多囊脑和皮质层状壞死。早产儿体重越小，血管壁越脆弱，越易引起脑部出血。出血可散于脑室、脑实质、蛛网膜下腔和室管膜下出血破入脑室。全身血循环障碍导致静脉瘀血，右心扩大、血管扩张、血管壁渗透性增長而出血。足月儿缺氧後呼吸极度挣扎，吸入羊水和胎粪，上呼吸道梗阻，胸廓负压增長，胸腔内心、肺、胸腺的浆膜下淤點出血對应地较為多見，呼吸系统梗阻与吸入物性质有关。质较粘稠的羊水和颗粒较大的胎粪轻易停留在會厌软骨如下、环状软骨以上和气管分叉的两侧支气管管口，稀薄的羊水液则轻易吸入呼吸道深部，肺脏切片镜检時能看到多量角化上皮或胎粪颗粒、灶性出血。末梢气道阻塞可有肺不张，不完全阻塞者可有肺气肿。存活時间较長者可有炎症细胞侵润，肠胃系统在肉眼检查時，胃中可有多量胎粪羊水，結肠直径缩小，胎粪量減少。4症状体現1.胎儿娩出背面部与全身皮肤青紫色或皮肤苍白，口唇暗紫。2.呼吸浅表，不规律或無呼吸或仅有喘息样微弱呼吸。3.心跳规则，心率８０￣１２０次／分钟或心跳不规则，心率〈８０次／分钟，且弱。4.對外界刺激有反应，肌肉张力好或對外界刺激無反应，肌肉张力松驰。5.喉反射存在或消失。胎内缺氧時临床上首先出現胎動增長，胎心增快，在缺氧初期為兴奋期，如缺氧持续则進入克制期，胎心減慢，最终停搏，肛门括约肌松弛排出胎粪。新生儿娩出時的窒息程度可按生後1分钟内的Apgar评分進行辨别，0～3分為重度，4～7分為轻度，若生後1分钟评8～1分，而数分钟後又降到7分及如下者亦属窒息。在開展评分工作前，醫护人员都应通過學习，使评提成果尽量统一，评分尽量由非接生者执行。生後5分钟的评分對判断预後尤其重要，後来根据病情准時继续评分可提高其价值。农村山区的基层接生员對执行Apgar评分有困难者，可按新生儿的呼吸和皮色两项指標评分，總分0～2分者為重度窒息，3分者為轻度窒息，满4分為正常儿。上海市第一妇婴保健院在500余例新生儿出生Apgar评分与脐血血气的比较中发現评分与脐血血气有一定关系，但不能完全取代，而可互為补充。窒息儿通過及時急救大多数呼吸可以恢复，皮色泛紅。少数严重未能好转者继续呈休克状，皮色发灰或苍白、体温低下、四肢发冷、呼吸浅表或不规则、哭声微小、出現呻吟。吸气時胸骨剑突和肋间凹陷，吸气過多，前胸隆起，横膈下移，听诊偶可听到粗湿罗音或捻发音。叩诊呈浊音，心音大均有力，但稍快，可出現吹風样收缩期杂音。四肢松弛，或有震颤样動作。胸部摄片可見部分或所有肺不张、肺气肿或肺炎，胸腔可有积液，有些病变24小時即可消失，有時持续一周，急救存活的病婴常因吸吮力较差易发生呕吐。体温上升缓慢。5化验检查血化學检查显示呼吸性和代謝性酸中毒。窒息引起肾功能损害時，肾小球滤過率減少，肾小管重吸取障碍，第一次排尿中即可見蛋白、紅细胞和颗粒管型，血尿素氮增長。有条件者可做血清和尿β2-微球蛋白（β2-microglobubin，β2-MG）、浓度增高。尿中N乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）溶菌酶（lysozyme，Lzm）含量增長，尿氨基酸排出增多。血清谷草转氨酶GOT、乳酸脱氢酶LDH、磷酸肌酸激酶CPK及其同功酶测定在窒息後升高，有助于心、脑受损的判断。6诊断根据1.新生儿面部与全身皮肤青紫；2.呼吸浅表或不规律3.心跳规则，强而有力，心率８０-１２０次／分4.對外界刺激有反应，肌肉张力好；5.喉反射存在。6.具有以上体現為轻度窒息，Ａｐｇａｒ评分４-７分。7.皮肤苍白，口唇暗紫；8.無呼吸或仅有喘息样微弱呼吸；9.心跳不规则，心率〈８０次／分，且弱；10.對外界刺激無反应，肌肉张力松驰；11.喉反射消失。12.具有７-１１项為重度窒息，Ａｐｇａｒ评分０-３分。7治疗治疗原则1.分娩前应做好新生儿复苏准备2.急救必须及時，動作迅速，精确，轻巧，防止发生损伤；用药原则1.轻度窒息以保暖，清理呼吸道，吸氧為主；2.重度窒息除在１的处理同步，予以纠正酸中毒，肾上腺素强心治疗，异丙肾上腺素，氨茶碱等解除血管及肺支管痉挛。同步予以抗菌素，补充血溶量，如：右旋糖酐、人血白蛋白等支援對症综合治疗。防止常识：定期产前检查，尤其是孕晚期拾分重要。它可随時发現母亲、胎儿的异常状况，如妊高征，糖尿病，妊娠合并心脏病等，瞭解胎儿发育状况，胎盘部位及功能，羊水量等，從而可以在产前進行积极的治疗或处理，或在产程中能做到有计划的防止，防止胎儿宫内窘迫或积极治疗。分娩前６小時不要使用對呼吸有克制作用的药物，如吗啡。分娩過程中一定要听從醫生對你的分娩指导，切莫因产痛而拒绝醫生的對的指导，而影响您的顺利分娩，使您的婴儿受到身体智力的影响。窒息复苏是产、儿、麻醉三科醫生、助产士、护士必须掌握的技术，规定培训合格再上岗。碰到高危孕妇有胎儿窘迫、估计娩出時有窒息也許者，应告知儿科醫師到場参与急救。复苏的ABCDE方案是指畅通呼吸道、建立呼吸、恢复循环、辅助用药、评价和监护。重點是前3项中的第1项。ABC做到後，很少需要用药，没有处理好第一口呼吸急于用药是錯误的。详细运用時需要不停的评估来指导决策，以作為下一步操作的根据。评价的重要指標是呼吸、心率和皮色。Apgar评分不是决定与否要開始复苏的指標，更不是决定下一步该怎么复苏的决策根据。由于等到一分钟评提成果出来再開始复苏，就會失去宝贵的急救時间，实际临床上也没有都等评提成果出来再急救。生後1分钟内的AP-gar评分還是反应了初生時的基本状况而5分钟的评分對判断预後尤為重要。1.大体程序（1）充足理解病史，做好复苏的思想和物资准备工作，如人员、氧气、保暖设备、一次性吸管、气囊面罩复苏器、新生儿喉镜、電池、小灯泡、气管内导管、接頭、听诊器等器械的检查，急救用品备足，定位安顿，便于立即取到，由于复苏成败与時间亲密有关。呼吸停止延迟复苏1分钟，出現喘息约晚2分钟，恢复规则呼吸约晚4分钟。（2）胎頭娩出後，不应急于娩肩，而应立即挤尽或用负压球吸尽口、咽、鼻部的粘液。新生儿出生時要有良好的保暖环境，用遠紅外辐射保暖装置最佳，不得已状况下也可用大支光白炽插灯等临時保暖，但需當心不要烫伤。生後立即揩干身上的羊水和血迹能減少蒸发失热。由于窒息儿体温调整不稳定，一旦受寒就會增長代謝和耗氧来维持体温，并出現代謝性酸中毒，体温下降後纠正缓慢。新生儿摆好轻度頭低足高位（≈15°）後再用一次性吸管吸净口、咽、鼻部粘液。每次吸引勿超過10秒，刺激口咽深部的迷走神經可导致心動過缓或呼吸暂停。如有胎粪污染羊水，防止吸入深部，接生者可用双手紧箍其胸部，立即用喉镜气管插管吸清後再触覺刺激使哭。每次使用喉镜气管内插管和吸引的時间规定在20秒钟内完毕。用電動吸引泵者负压应根据粘液稠度调整在60～100mmHg，吸管连接处要有T形指孔或笛口，以便在吸引時控制。（3）當评价有自主呼吸，心率＞100次/分，皮色紅润或手足发绀者，只需继续观测。個别呼吸心率均正常而仍有中枢性的全身青紫，往往是血氧仅够供应正常心率而不够全身需要或有先天畸形所致。這种不够正压給氧指征的青紫应給80～100％的常压給氧，待皮色转紅再逐渐減少氧浓度，以免氧中毒。（4）無自主呼吸或心率＜100次/分以及給纯氧後仍有中枢性青紫者，须立即用气囊面罩复苏器加压給氧，速率為每分钟40次，第一口呼吸约需2.94～3.92kPa（30～40cmH2O）的压力才可扩张肺叶，後来只需1.47～1.96kPa（15～20cmH2O）压力即可。對肺顺应性差者需給1.96～3.92kPa（20～40cmH2O）压力，大多数窒息儿經此通气即可好转而毋需其他处理。但操作者必须熟悉该器械的原理，才能對的安全地使用。（5）母在分娩前4小時用過麻醉药而导致新生儿呼吸克制者給钠洛酮。（6）無药物克制而用复苏器15～30分後，心率＞100次/分者可停用复苏器，观测自主呼吸，心率。60～100次/分有增長趋势者继续面罩加压給氧；無增快者改用气管插管加压給氧。若心率＜80次/分加胸外心脏按压。在胸骨下1/3区下压1～2cm，用双手拇指手掌法和双指法均可，每分钟120次。30秒钟未見好转者開始用药（表13-16）。（7）1∶10000肾上腺素加等量生理盐水，迅速气管内注入，可加强心脏及外周血管收缩力，使心率加紧，必要時可每5分钟反复一次，當心率＞100次/分停止用药。＜100次/分有代謝性酸中毒時，同步已建立良好通气者給碳酸氢钠。若心率正常而脉搏弱，給氧後仍苍白，复苏效果不明显時，就當考虑血容量局限性，給用扩容剂。在急性失血不小于總量20％時，血紅蛋白及紅细胞压积可以正常一段時间。經上述用药後周围组织仍有灌注局限性，脉细、持续休克者可用多巴胺，其作用与剂量大小有关，小剂量（2μg/kg·min）有扩张肾、脑肺血管作用，增長尿量和钠的排出；中剂量（2～10μg/kg·min）增長心脏收缩力和升高血压；大剂量（10～20μg/kg·min）增長血管收缩，升高血压。新生儿窒息休克時多伴有酸中毒、肺血管收缩、血流量減少，故治疗多采用小剂量在5μg/kg·min左右或和多巴酚丁胺各半的小剂量開始，在心率、血压的亲密监护观测下逐渐增大剂量。2.复苏後处理与护理窒息缺氧對新生儿是個很大的挫折。一時好转并不表达完全恢复，积极的复苏後处理對減少和減轻并发症，改善预後起很大作用。（1）注意保暖，体温尽量维持在中性温度36.5℃左右，減少耗氧。亲密观测呼吸、心音、面色、末梢循环、神經反射及大小便状况。待呼吸平稳，皮色转紅半小時後，停止給氧。呼吸是监护重點，呼吸评分和呼吸次数對复苏後的观测有一定协助（表13-17）。初生12小時内每4小時一次，後来24小時内每8小時评一次，最终在出生後48小時再评一次。二次评到8分以上可停止再评，预後良好。二天後状况仍差可每12小時续评，预後严重。假使呼吸次数有增無減并又出現呼吸困难则要考虑有無气胸。如窒息儿呼吸已靠近正常而2天後又加紧者，常是继发肺炎的征兆。若反复呼吸暂停可用氨茶碱，首剂7～8mg/kg肌注或缓慢静脉注射（15分钟以上），以兴奋心、脑、扩张血管和利尿，後来每6小時0.5～2mg/kg。静脉注射過快，或剂量過大可致血压減少，惡心呕吐和惊厥。上海市第一妇婴保健院按Silverman氏原著修订。（2）喉有痰鸣音，呼吸時声音粗糙、呼吸停止或有呕吐，均应用一次性吸管吸引，保持呼吸道畅通。如拟有脑水肿和缺氧缺血性脑病者则在及時纠正低氧血症和高碳酸血症，保证脑组织供氧的基础上用：①速尿1mg/kg肌内或静脉注射，減低颅内压。②地塞米松0.25～0.5mg/kg每曰2～4次肌注或静注。连用2～3次後若颅压仍高，改用20％甘露醇0.25～0.5g/kg，每曰4～6次静注，两天後逐渐減量。③有抽搐者用苯巴比妥，首剂15～20mg/kg静脉注射，维持量5mg/kg·d分两次静注，此药除止痉外還能減少脑组织的代謝和耗氧，可防止和減轻脑水肿和颅内出血，如与安定0.1～0.3mg/kg静脉注射或/及水合氯醛30mg/kg保留灌肠等药合用，止痉效果更好。④在正常血容量的低血压、心肌收缩力局限性時可給多巴胺静滴。⑤為了保持脑组织能量代謝，可持续静脉滴注葡萄糖＜8mg/kg·min使血糖维持在2.8～5.0mmol/L（50～90mg/dl）。加强支持治疗，可給能量合剂。⑥国内正在探索脑细胞代謝药物胞二磷胆碱，脑复康等，也可考虑使用。（3）凡曾气管插管，疑有感染也許者，用抗生素防止。（4）重度窒息恢复欠佳者，合适延迟開奶時间，防止呕吐物再度引起窒息。若無呕吐，抬高上半身使腹部内脏下降，有助于肺的扩张，減轻心脏承担和颅内压。胃管喂养不能容受者则静脉补液50～60ml/kg，有肾功能受损時要限制液量。一、防止：(1)应加强围产期保健工作，尤其對高危妊娠及高危新生儿必须加强监护，发現异常状况应及時采用措施，保证分娩時母儿健康或尽量減少发生窒息的原因，临产時慎用麻醉药或催产素等;(2)加强胎儿监护，防止和及時纠正宫内缺氧。對宫内缺氧胎儿，可通過羊膜镜理解胎粪污染羊水的程度，或在胎頭露出宫口時取胎儿頭皮血進行血气分析，以估计宫内缺氧程度。PG和SP-A在靠近出生前偏低，或L/S、PG、SP-A均很低，发生RDS的危险性非常高。须积极采用措施;(3)提高产科醫护质量和推广复苏技术等。醫院产房内需配置复苏设备，高危妊娠分娩時必须有掌握复苏技术的人员在場。临床复苏時应予注意，气道未清理洁净前(尤其是胎粪污染儿)，切忌刺激新生儿使其大哭，以免将气道内吸入物深入吸入肺内，并且培训接产人员纯熟掌握复苏技