2024年执业医师考试病史采集万能模板

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--内页可以根据需求调整合适字体及大小--执业(助理)醫師考试病史采集萬能模板(總7页)病史采集萬能公式一、現病史：1、根据主诉及有关鉴别問询①、病因、诱因（著凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。②、症状特點（起病時间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有無放射/传导/转移，加重及缓和原因等）。③、伴随症状（与鉴别诊断有关的重要阳性症状和阴性症状）。2、诊断通過①、与否曾到醫院就诊？做過哪些检查（尽量多的举例与主诉亲密有关的检查项目）。

②、做過哪些治疗（与所考虑疾病有关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果怎样？

3、一般状况即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化状况。二、其他有关病史：1、药物過敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、有关病史：既往有無类似发作史、家族史等。（小朋友需問询出生時有無窒息、喂养、生長发育史；妇女需問询月經、生育史）。****************************************************************************一、发热1、病因、诱因：有無受凉、创伤2、重要症状特點：热度病程性质（持续性還是间断性）发热规律（稽留热還是驰张热）持续時间加重或缓和原因3、伴随症状：有無寒战、結膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗治疗与否有效6、有关病史：7、药物過敏史、手术史****************************************************************************二、頭痛1、病因诱因：2、重要症状特點：发作急缓程度病程疼痛出現時间部位范围性质程度持续時间加重或缓和原因（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）3、伴随症状：有無发热、呕吐、眩晕、焦急、失眠、视力变化4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗治疗与否有效6、有关病史：7、药物過敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因：2、重要症状特點：发作急缓程度病程胸痛部位范围性质（有無放射痛）程度持续時间影响疼痛的原因（体力活動精神紧张）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系3、伴随症状：有無发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克体現4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗治疗与否有效口服硝酸甘油能否缓和6、有关疾病史：既往有無类似发作史有無高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、結核病史、烟酒嗜好7、药物過敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因：2、重要症状特點：发作急缓程度病程部位性质范围发生時间（餐前餐後）和進食的关系和体位关系3、伴随症状：有無腹泻、便秘、惡心呕吐、反酸、血尿皮肤、巩膜有無黄染有無月經来潮4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月經状况5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗治疗与否有效6、有关病史：既往有無类似发作史有無不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、結石史、手术史、妇科病史7、药物過敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因：2、重要症状特點：起病急缓病程（演变）性质（与否游走性有無紅肿热痛、关节畸形）程度和天气、活動的关系3、伴随症状：有無发热、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗状况治疗与否有效6、有关病史：既往有無类似发作史有無关节病史、关节外伤史、結核史、風湿史、疑有传染病時還应注意流行病史7、药物過敏史、有無关节手术史****************************************************************************六、水肿1、病因诱因：2、重要症状特點：水肿部位发展快慢進展速度程度性质（凹陷性非凹陷性）有無颜面水肿何時加重水肿与月經期的关系3、伴随症状：有無高血压、血尿、蛋白尿有無胸闷、憋气、发绀、呼吸困难有無皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀有無長期腹泻、消瘦、体重減轻近期有無服药史4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗治疗与否有效6、有关病史：既往有無类似发作史有無高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史7、药物過敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因：2、重要症状特點：起病急缓（是突发性還是渐進性）程度性质（是吸气性呼气性還是呼吸都感到困难）缓和原因和体位、時间的关系3、伴随症状：有無发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状）、咯血（咯血量及血液性状）有無夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗治疗与否有效6、有关病史：既往有無类似病史有無季节性发作過敏史高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患职业史（粉尘或刺激性气体接触史）7、药物過敏史及其他過敏史****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有無呼吸道、胸膜、心血管疾病有無服血管紧张素转换酶剂2、重要症状特點：咳嗽性质（干性湿性）程度時间与节律（清晨起床或体位变化時加剧）咳嗽的音色痰的颜色、性状、气味、痰量咳痰与体位的关系3、伴随症状：有無发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张時要注意有無杵状指。4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗治疗与否有效6、有关病史：既往有無类似病史既往有無百曰咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、結核病等病史和吸烟史7、药物過敏史****************************************************************************九、咯血1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、重要症状特點：咯血的性质（咳出還是呕出）咯血的量血液的颜色与性状3、伴随症状：有無发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰有無皮肤粘膜出血与否伴黄疸4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗治疗与否有效6、有关病史：既往有無类似病史有無百曰咳、麻疹、心肺疾病、血液病有無結核病史及結核病人接触史個人工作史和吸烟史7、药物過敏史****************************************************************************拾、惡心与呕吐1、病因诱因：2、重要症状特點：发作急缓（持续性间歇性）惡心和呕吐的病程呕吐的程度频率呕吐物的量、颜色、气味、性状呕吐的前驱症状（吐前惡心不伴惡心，突发性喷射状呕吐）呕吐与進食的关系3、伴随症状：有無腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力有無皮肤、巩膜黄染有無頭痛、頭晕、意识障碍4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗治疗与否有效6有关病史：既往有無类似病史既往有無不洁食物史、传染病接触史有無消化系统性疾病有無高血压和頭部外伤史有無腹部手术史有無肝肾疾病、神經官能症末次月經与否正常（注意早孕）7、有無服药史及药物過敏史****************************************************************************拾一、呕血1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。2、重要症状特點：呕血的病程（初发复发）首发時间、发作次数、持续時间呕血量、颜色、性状3、伴随症状：有無頭晕、心悸、出汗、口渴、尿量減少（理解出血量對全身的影响）有無发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸有無皮肤巩膜黄染4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗治疗与否有效6、有关病史：既往有無类似病史有無摄入粗糙食物史或异物有無剧烈呕吐有無消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌有無血液病有無饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史7、有無药物過敏史及消化道手术史****************************************************************************拾二、便血1、病因诱因：2、重要症状特點：便血的初发复发時间、病程、发作次数、性质（持续性间歇性）每次持续時间每曰便血次数便血量血液颜色与大便的关系（相混不相混）便血形式（与大便一起排出便後滴出喷射性紙巾上有鲜血）注意与摄入動物血制品、铁剂、沁剂後的黑便相鉴别。3、伴随症状：有無呕血、腹痛、大便习惯变化、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗治疗与否有效6、有关病史：既往有無类似病史有無剧烈呕吐史有無消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病有無摄入動物血制品、铁剂、沁剂史有無饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史7、有無药物過敏史及胃肠手术史****************************************************************************拾三、腹泻1、病因诱因：2、重要症状特點：起病急缓病程性质（持续性间歇性复发性）大便的次数和每天大便的量粪便的性状、颜色3、伴随症状：与否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（裏急後重）、惡心呕吐、腹胀及脱水症状4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗治疗与否有效6、有关病史：既往有無类似病史有無不洁食物史近期有無腹泻病人接触史有無消化系统疾病有無服泻药史流行病學史7、有無药物過敏史及胃肠手术史****************************************************************************拾四、黄疸1、病因诱因：2、重要症状特點：起病缓急、病程（進行性、波動性、间歇性、复发性）皮肤巩膜黄染程度及色泽与否伴陶土样便与否伴浓茶色或酱油色尿注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。3、伴随症状：与否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、惡心呕吐乏力与否有体重下降与否有蜘蛛痣、皮下出血4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗治疗与否有效6、有关病史：既往有無类似病史有無肝炎或肝炎病人接触史有無肝胆系统疾病史、消化系统疾病7、药物過敏史****************************************************************************拾五、消瘦1、病因诱因：体质性消瘦、神經内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦2、重要症状特點：体重下降的時间和范围食欲变化（亢進、正常、減退）3、伴随症状：与否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗大小便次数与否正常与否有惡心呕吐、腹痛、腹泻4、全身状态：发病以来体重和睡眠与否正常5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗治疗与否有效6、有关病史：既往有無类似病史有無慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病有無結核病、肿瘤等慢性消耗性疾病7、過去有無服用減肥药有無药物過敏史****************************************************************************拾六、心悸1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏動增强及心搏量增長、心脏神經官能症2、重要症状特點：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）发作频率持续時间缓和原因進展性况与体力活動关系3、伴随症状：与否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、頭痛頭晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗治疗与否有效6、有关病史：既往有無类似病史有無高血压病、多种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神經官能症有無烟酒嗜好7、药物過敏史****************************************************************************拾七、惊厥1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（多种心脑血管疾病及中毒、代謝障碍）2、重要症状特點：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作時间、持续時间、缓和原因3、伴随症状：与否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈頭痛、意识丧失4、全身状态：5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗治疗与否有效6、有关病史：既往有無类似病史有無脑部外伤史有無脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史7、药物過敏史****************************************************************************拾八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代謝障碍、心血管疾病2、重要症状特點：发病急缓昏迷前有無前驱症状意识障碍的程度過程（時轻時重波動性大清醒後再度昏迷）四肢自主运動和肌张力怎样3、伴随症状：与否伴随发热、頭痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意這些症状与意识障碍的先後次序。4、全身状态：5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗治疗与否有效6、有关疾病：既往有無类似病史有無心、肝、肺、肾等慢性疾患有無糖尿病、高血压及脑部疾病7、有無药物過敏史有無烟酒嗜好****************************************************************************拾九、少尿1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾後性2、重要症状特點：每天排尿次数及尿量小便颜色3、伴随症状：与否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗治疗与否有效6、有关病史：既往有無类似病史有無肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史7、药物過敏史****************************************************************************二拾、多尿1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿2、重要症状特點：每天的排尿次数及尿量夜间排尿的次数和