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文档简介
胸腔穿刺术【重要作用】①取胸腔积液進行一般性状检测、化學检测、显微镜监测和细菌學检测,明确积液的性质,寻找引起积液的病因;②抽出胸膜腔的积液和积气,減轻液体和气体對肺组织的压迫,使肺组织复张,缓和病人的呼吸困难等症状;③抽吸胸膜腔的脓液,進行胸腔冲洗,治疗脓胸;④胸膜腔給药,可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。【适应症】1、诊断性:原因未明的胸腔积液,可作诊断性穿刺,作胸水涂片、培养、细胞學和生化學检查以明确病因,并可检查肺部状况。2、治疗性:通過抽液、抽气或胸腔減压治疗單侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状;向胸腔内注射药物(抗肿瘤药或增進胸膜粘连药物等)。【禁忌症】1﹒体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。2.對麻醉药過敏。3﹒凝血功能障碍,严重出血倾向,患者在未纠正前不适宜穿刺。4﹒有精神疾病或不合作者。5﹒疑為胸腔包虫病患者,穿刺可引起感染扩散,不适宜穿刺。6﹒穿刺部位或附近有感染。【术前准备】1.理解、熟悉病人病情。2.与病人家眷談话,交代检查目的、大体過程、也許出現的并发症等,并签字。3.器械准备:胸腔穿刺包、無菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、無菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。操作环节【体位】患者取坐位面向背椅,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上。不能起床患者可取半坐位,患者前臂上举抱于枕部。【穿刺點】选在胸部叩诊实音最明显部位進行,胸液较多時一般常取肩胛线或腋後线第7-8肋间;有時也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间為穿刺點。包裹性积液可結合X线或超声检查确定,穿刺點用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签或其他標识笔在皮肤上標识。【穿刺环节】(1)常规消毒皮肤:以穿刺點為中心進行消毒,直径15厘米左右,两次。(2)打開一次性使用胸腔穿刺包,戴無菌手套,覆盖消毒洞巾,检查胸腔穿刺包内物品,注意胸穿针与抽液用注射器连接後检查与否畅通,同步检查与否有漏气状况。(3)助手协助检查并打開2%利多卡因安瓶,术者以5ml注射器抽取2%利多卡因2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁层進行局部侵润麻醉。如穿刺點為肩胛线或腋後线,肋间沿下位肋骨上缘進麻醉针,如穿刺點位腋中线或腋前线则取两肋之间進针。(4)将胸穿针与抽液用注射器连接,并关闭两者之间的開关保证闭合紧密不漏气。术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤,另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入,當针锋抵御感突感消失時,打開開关使其与胸腔相通,進行抽液。助手用止血钳(或胸穿包的备用钳)协助固定穿刺针,以防刺入過深损伤肺组织。注射器抽满後,关闭開关(有的胸穿包内抽液用注射器前端為單向活瓣设计,也可以不关闭開关,视详细状况而定)排出液体至引流袋内,记数抽液量。(5)抽液結束拔出穿刺针,局部消毒,覆盖無菌纱布,稍用力压迫半晌,用胶布固定。【术後】1.术後嘱病人卧位或半卧位休息半小時,测血压并观测有無病情变化。2.根据临床需要填写检查單,分送標本。3.清洁器械及操作場所。4.做好穿刺记录。【注意事项】1.操作前应向患者阐明穿刺目的,消除顾虑,同步签好知情同意書;對精神紧张者,可于术前半小時給地西泮10mg,或可待因0.03g以镇静止痛。2.操作中应亲密观测患者的反应,如有患者頭晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜過敏反应;或出現持续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等現象時,立即停止抽液,并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml,或進行其他對症处理。3.一次抽液不应過多、過快。诊断性抽液,50-100ml即可。減压抽液,初次不超過600ml,後来每次不超過1000ml。如為脓胸,每次尽量抽尽,疑有化脓性感染時,助手用無菌试管留取標本,行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞,至少需要100ml,并应立即送检,以免细胞自溶。4.严格無菌操作,操作中要一直保持胸膜负压,防止空气進入胸腔。5.应防止在第9肋间如下穿刺,以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。6.操作前、後测量患者生命体征,操作後嘱患者卧位休息30分钟。7.對于惡性胸腔积液,可注射抗肿瘤药物或硬化剂诱发化學性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔,防止胸液重新积聚。详细操作:于抽液500-1200ml後,将药物(如米诺环素500mg)加生理盐水20-30稀释後注入。推入药物後回抽胸液,再推入,反复2-3次後,嘱病人卧床2-4小時,并不停变换体位,使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药物刺激性强,可致胸痛,应在药物前給强痛定或哌替啶等镇痛剂。腹腔穿刺术【适应证】1.诊断未明的腹部损伤、腹腔积液,可作诊断性穿刺。2.大量腹腔积液致腹部胀痛或呼吸困难時,可穿刺放液以缓和症状。3.某些疾病如腹腔感染、肿瘤、結核等可以腹腔給药治疗。【禁忌证】1.绝對禁忌证昏迷、休克及严重電解质紊乱者。2.相對禁忌证(1)有明显出血倾向者,如严重的血小板減少症(血小板<20xinr="">2.0)。對严重血小板減少症患者行腹腔穿刺术前,需输注血小板;對凝血功能严重异常者需输新鲜冷冻血浆,上述指標纠正後方可行腹腔穿刺术。(2)有肝性脑病先兆者。(3)妊娠者。(4)尿潴留,未行导尿者。(5)严重肠管扩张者,如肠麻痹。(6)腹壁蜂窝织炎患者。(7)腹腔内广泛粘连者。【术前准备】1.理解、熟悉病人病情。2.与病人及家眷談话,交代检查目的、大体過程、也許出現的并发症等,并签字。3.术前嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。4.器械准备腹腔穿刺包、消毒剂、麻醉剂、無菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。5.操作者熟悉操作环节,戴口罩、帽子。【操作环节】1.根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位,并尽量使病人舒适,以便能耐受较長手术時间。2.选择合适的穿刺點①左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外1/3交點处,不易损伤腹壁動脉;②侧卧位穿刺點在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较為安全,常用于诊断性穿刺;③脐与耻骨联合连线的中點上方.0cm,稍偏左或偏右1.0~1.5cm处,無重要器官且易愈合;④少数积液或包裹性积液,可在B超引导下定位穿刺。3.戴無菌手套,穿刺部位常规消毒及盖洞巾,用2%利多卡因自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。4.术者用左手固定穿刺部皮肤,右手持针經麻醉处垂直刺入腹壁,然後倾斜45°~60°進1~2cm後再垂直刺于腹膜层,待感针峰抵御感忽然消失時,表达针頭已穿過腹膜壁层即可抽取腹水,并将抽出液放入试管中送检。作诊断性穿刺時,可直接用20ml或50ml注射针及合适针頭進行。大量放液時,可用8号或9号针頭,并在针座接一橡皮管,再夹输液夹子以调整速度,将腹水引入容器中以备测量和化验检查。重要放液不适宜過多過快,肝硬化患者一般一次不适宜超過3000ml。【术後处理】1.术後嘱病人平卧休息1~2h,防止朝穿刺侧卧位。测血压并观测病情有無变化。2.根据临床需要填写检查單,分送標本。3.清洁器械及操作場所。4.做好穿刺记录。【注意事项】1.术中应随時問询病人有無頭晕、惡心、心悸等症状,并亲密观测病人呼吸、脉搏及面色等,若有异常应停止操作,并作合适处理。2.放液後应拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,再用胶布固定。大量放液後应束以多頭腹带,以防腹压骤降,内脏血管扩张引起休克。3.對大量腹水病人,為防止漏出,可斜行進针,皮下行驶1~2cm後再進入腹腔。术後嘱病人平卧,并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。骨髓穿刺术骨髓穿刺术(bonemarrowpuncture)是采用骨髓液的一种常用诊断技术,其检查内容包括细胞學、原虫和细菌學等几种方面。合用于多种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访;不明原因的紅细胞、白细胞、血小板数量增多或減少及形态學异常;不明原因发热的诊断与鉴别诊断,可作骨髓培养,骨髓涂片找寄生虫等。【适应症】1.多种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板減少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、惡性组织细胞病等。2.某些寄生虫病,如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。3.長期发热,肝、脾、淋巴結肿大均可行骨髓穿刺检查,以明确诊断。4.骨髓穿刺又可观测某些疾病的疗效。【术前准备】1.理解、熟悉病人病情。2.与病人及家眷談话,交代检查目的、检查過程及也許发生状况,并签字。3.器械准备:無菌骨髓穿刺包、75%酒精、2%碘酒或磺伏、2%利多卡因、治疗盘、無菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4.操作者熟悉操作环节,戴口罩、帽子。【穿刺类型】1.髂嵴穿刺术2.脊椎棘突穿刺术3.胸骨穿刺术【操作措施】1.穿刺部位选择①髂前上棘:常取髂前上棘後上方1~2cm处作為穿刺點,此处骨面较平,轻易固定,操作以便安全;②髂後上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此处骨髓含量丰富,當上述部位穿刺失败時,可作胸骨柄穿刺,但此处骨质较薄,其後有心房及大血管,严防穿透发生危险,较少选用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处,很少选用。2.体位胸骨及髂前上棘穿刺時取仰卧位,前者還需用枕頭垫于背後,以使胸部稍突出。髂後上棘穿刺時应取侧卧位。腰椎棘突穿刺時取坐位或侧卧位。3.常规消毒皮肤,戴無菌手套、铺消毒洞巾,用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。4.将骨髓穿刺针固定器固定在合适長度上(髂骨穿刺约1.5cm,肥胖者可合适放長,胸骨柄穿刺约1.0cm),以左手拇、食指固定穿刺部位皮肤,右手持针于骨面垂直刺入(若為胸骨柄穿刺,穿刺针与骨面成30~40°角斜行刺入),當穿刺针接触到骨质後则左右旋转,缓缓钻刺骨质,當感到阻力消失,且穿刺针已固定在骨内時,表达已進入骨髓腔。5.用干燥的20ml注射器,将内栓退出1cm,拔出针芯,接上注射器,用合适力度缓慢抽吸,可見少許紅色骨髓液進入注射器内,骨髓液抽吸量以0.1~0.2ml為宜,取下注射器,将骨髓液推于玻片上,由助手迅速制作涂片5~6张,送检细胞形态學及细胞化學染色检查。6.如需作骨髓培养,再接上注射器,抽吸骨髓液2~3ml注入培养液内。7.如未能抽得骨髓液,也許是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞,也也許是進针太深或太浅,针尖未在髓腔内,此時应重新插上针芯,稍加旋转或再钻入少許或再退出少許,拔出针芯,如見针芯上带有血迹,再行抽吸可望获得骨髓液。8.抽吸完毕,插入针芯,轻微转動拔出穿刺针,随将消毒纱布盖在针孔上,稍加按压,用胶布加压固定。【注意事项】1.穿刺针進入骨质後防止摆動過大,以免折断。2.胸骨柄穿刺不可垂直進针,不可用力過猛,以防穿透内侧骨板。3.抽吸骨髓液時,逐渐加大负压,作细胞形态學检查時,抽吸量不适宜過多,否则使骨髓液稀释,但也不适宜過少。4.骨髓液抽取後应立即涂片。5.多次干抽時应進行骨髓活检。6.注射器与穿刺针必须干燥,以免发生溶血。7.术前应作出、凝血時间、血小板等检查。【术後处理】1.术後应嘱病人静卧休息,同步做好標识并送检骨髓片,清洁穿刺場所,做好穿刺记录。2.抽取骨髓和涂片要迅速,以免凝固。需同步作周围血涂片,以作對照。术後护理【禁忌证】骨髓穿刺的绝對禁忌证少見,碰到下列状况要注意:1.严重出血的血友病禁忌做骨髓穿刺。有出血倾向或凝血時间明显延長者不适宜做骨髓穿刺,但為明确诊断疾病也可做,穿刺後必须局部压迫止血5~10分钟。2.晚期妊娠的妇女慎做骨髓穿刺,小儿及不合作者不适宜做胸骨穿刺。腰椎穿刺术腰椎穿刺术(lumbarpuncture)是神經科临床常用的检查措施之一,對神經系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行,操作也较為安全;但如适应症掌握不妥,轻者可加重原有病情,重者甚至危及病员安全。【适应症】1.中枢神經系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断:包括化脓性脑膜炎、結核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断:包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。3.肿瘤性疾病的诊断与治疗:用于诊断脑膜白血病,并通過腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。4.测定颅内压力和理解蛛网膜下腔与否阻塞等。5.椎管内給药。【禁忌症】1.可疑颅高压、脑疝。2.可疑颅内占位病变。3.休克等危重病人。4.穿刺部位有炎症。5.有严重的凝血功能障碍患者,如血友病患者等。【穿刺措施】一般取弯腰侧卧位,自腰2至骶1(以腰3-4為主)椎间隙穿刺。局部常规消毒及麻醉後,戴橡皮手套,用20号穿刺针(小儿用21-22号)沿棘突方向缓慢刺入,進针過程中针尖碰到骨時,应将针退至皮下待纠正角度後再進行穿刺。成人進针约4-6cm(小儿约3-4cm)時,即可穿破硬脊膜而达蛛网膜下腔,抽出针芯流出脑脊液,测压和缓慢放液後(不超過2-3ml),再放入针芯拔出穿刺针。穿刺點稍加压止血,敷以消毒纱布并用胶布固定。术後平卧4-6小時。若初压超過2.94kPa(300mm水柱)時则不适宜放液,仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。1.嘱患者侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,頭向前胸部屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形;或由助手在术者對面用一手抱住患者頭部,另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧,使脊柱尽量後凸以增宽椎间隙,便于進针。2.确定穿刺點,以髂嵴连线与後正中线的交會处為穿刺點,一般取第3-4腰椎棘突间隙,有時也可在上一或下一腰椎间隙進行。3.常规消毒皮肤後戴無菌手套与盖洞贴,用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层作局部浸润麻醉。4.术者用左手固定穿刺點皮肤,右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入,成人進针深度约為4-6cm,小朋友则為2-4cm。當针頭穿過韧带与硬脑膜時,可感到阻力忽然消失有落空感。此時可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出,导致脑疝),即可見脑脊液流出。5.在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力為0.69-1.764kPa或40-50滴/min。若理解蛛网膜下腔有無阻塞,可做Queckenstedt试验。即在测定初压後,由助手先压迫一侧
静脉约10s,然後再压另一侧,最终同步按压双侧颈静脉;正常時压迫颈静脉後,脑脊液压力立即迅速升高一倍左右,解除压迫後10-20s,迅速降至本来水平,称為梗阻试验阴性,示蛛网膜下腔畅通。若压迫颈静脉後,不能使脑脊液压力升高,则為梗阻试验阳性,示蛛网膜下腔完全阻塞;若施压後压力缓慢上升,放松後又缓慢下降,示有不完全阻塞。凡颅内压增高者,禁作此试验。6.撤去测压管,搜集脑脊液2-5ml送检;如需作培养時,应用無菌操作法留標本。7.术毕,将针芯插入後一起拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,用胶布固定。8.术後患者去枕俯卧(如有困难则平卧)4-6h,以免引起术後低颅压頭痛。【并发症防治】1.低颅压综合症:指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)如下,较為常見。多因穿刺针過粗,穿刺技术不纯熟或术後起床過早,使脑脊液自脊膜穿刺孔不停外流所致患者于坐起後頭痛明显加剧,严重者伴有惡心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或頭低位時頭痛等即可減轻或缓和。少数尚可出現意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等,约持续一至数曰。故应使用细针穿刺,术後去枕平卧(最佳俯卧)4-6小時
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