2024年执业医师病史采集模版病例分析公式

病史采集模板一、現病史1.根据主诉及有关鉴别問询：（1）病因和诱因有無受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。（2）主症的特點程度、类型、部位、時间、性质、次数、颜色、量、缓急、加重或缓和原因等。（3）伴随症状与症状有关的变化部分，与鉴别诊断有关的阳性症状和阴性症状。（4）全身症状病後的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。2.诊断通過：（1）与否到醫院就诊？做過何种检查？（2）与否做過治疗？服用何种药物？疗效怎样？二、既往史1、药物過敏史、手术史、传染病接触史。2、有关病史本系统有关疾病和并发症（女性注意月經和婚育史）遗传性疾病、精神神經系统疾病、不洁性生活史、与传染病患者接触史、肿瘤家族史、地方病和流行病区居住史病例分析模板:本例初步诊断：（要写全）1.xxx2.xxx诊断根据：1、病史2、体检3、辅助检查鉴别诊断：1、xxx2、xxx3、xxx深入检查：1、深入确诊该病所应完善的检查2、排除该病所做的检查3、该病病情发展变化所做检查（实在不會就写血常规、肝肾功能等）治疗原则：1、一般治疗2、病因治疗3、對症治疗4、外科治疗或放化疗、中醫中药治疗、免疫治疗。病史采集模板一、发热1、病因诱因：有無受凉、创伤？2、重要症状特點：热度？病程？性质（持续性還是间断性）？发热规律（稽留热還是驰张热）？持续時间？加重或缓和原因？3、伴随症状：有無寒战、結膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关病史：7、药物過敏史、手术史二、頭痛1、病因诱因：2、重要症状特點：发作急缓程度？病程？疼痛出現時间？部位？范围？性质？程度？持续時间？加重或缓和原因（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有無发热、呕吐、眩晕、焦急、失眠、视力变化4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关病史：7、药物過敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因：2、重要症状特點：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有無放射痛？）程度？持续時间？影响疼痛的原因（体力活動？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有無发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克体現？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？口服硝酸甘油能否缓和？6、有关疾病史：既往有無类似发作史？有無高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、結核病史、烟酒嗜好？7、药物過敏史、手术史四、腹痛1、病因诱因：2、重要症状特點：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生時间（餐前？餐後？）和進食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有無腹泻、便秘、惡心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有無黄染？有無月經来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月經状况5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关病史：既往有無类似发作史？有無不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、結石史、手术史、妇科病史？7、药物過敏史、手术史五、关节痛1、病因诱因：2、重要症状特點：起病急缓？病程（演变？）性质（与否游走性？有無紅肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活動的关系？3、伴随症状：有無发热、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗状况？治疗与否有效？6、有关病史：既往有無类似发作史？有無关节病史、关节外伤史、結核史、風湿史、疑有传染病時還应注意流行病史？7、药物過敏史、有無关节手术史？六、水肿1、病因诱因：2、重要症状特點：水肿部位？发展快慢？進展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有無颜面水肿？何時加重？水肿与月經期的关系？3、伴随症状：有無高血压、血尿、蛋白尿？有無胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有無皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有無長期腹泻、消瘦、体重減轻？近期有無服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关病史：既往有無类似发作史？有無高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物過敏史、手术史七、呼吸困难1、病因诱因：2、重要症状特點：起病急缓（是突发性還是渐進性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？還是呼吸都感到困难？）缓和原因？和体位、時间的关系？3、伴随症状：有無发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有無夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关病史：既往有無类似病史？有無季节性发作過敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物過敏史及其他過敏史？八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有無呼吸道、胸膜、心血管疾病？有無服血管紧张素转换酶剂？2、重要症状特點：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？時间与节律（清晨起床或体位变化時加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有無发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张時要注意有無杵状指。4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？

6、有关病史：既往有無类似病史？既往有無百曰咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、結核病等病史和吸烟史？7、药物過敏史九、咯血1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病2、重要症状特點：咯血的性质（咳出還是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？3、伴随症状：有無发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有無皮肤粘膜出血？与否伴黄疸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关病史：既往有無类似病史？有無百曰咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有無結核病史及結核病人接触史？個人工作史和吸烟史？7、药物過敏史拾、惡心与呕吐1、病因诱因：2、重要症状特點：发作急缓（持续性？间歇性？）惡心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前惡心？不伴惡心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与進食的关系？3、伴随症状：有無腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有無皮肤、巩膜黄染？有無頭痛、頭晕、意识障碍？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？6有关病史：既往有無类似病史？既往有無不洁食物史、传染病接触史？有無消化系统性疾病？有無高血压和頭部外伤史？有無腹部手术史？有無肝肾疾病、神經官能症？末次月經与否正常（注意早孕）？7、有無服药史及药物過敏史？拾一、呕血1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。2、重要症状特點：呕血的病程（初发？复发？）首发時间、发作次数、持续時间？呕血量、颜色、性状？3、伴随症状：有無頭晕、心悸、出汗、口渴、尿量減少？（理解出血量對全身的影响？）有無发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有無皮肤巩膜黄染？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关病史：既往有無类似病史？有無摄入粗糙食物史或异物？有無剧烈呕吐？有無消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有無血液病？有無饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？7、有無药物過敏史及消化道手术史？拾二、便血1、病因诱因：2、重要症状特點：便血的初发复发時间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续時间？每曰便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便後滴出？喷射性？紙巾上有鲜血？）注意与摄入動物血制品、铁剂、沁剂後的黑便相鉴别。3、伴随症状：有無呕血、腹痛、大便习惯变化、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关病史：既往有無类似病史？有無剧烈呕吐史？有無消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有無摄入動物血制品、铁剂、沁剂史？有無饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？7、有無药物過敏史及胃肠手术史？拾三、腹泻1、病因诱因：2、重要症状特點：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？3、伴随症状：与否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（裏急後重）、惡心呕吐、腹胀及脱水症状？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关病史：既往有無类似病史？有無不洁食物史？近期有無腹泻病人接触史？有無消化系统疾病？有無服泻药史？流行病學史？7、有無药物過敏史及胃肠手术史？拾四、黄疸1、病因诱因：2、重要症状特點：起病缓急、病程（進行性、波動性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？与否伴陶土样便？与否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。3、伴随症状：与否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、惡心呕吐乏力？与否有体重下降？与否有蜘蛛痣、皮下出血？4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关病史：既往有無类似病史？有無肝炎或肝炎病人接触史？有無肝胆系统疾病史、消化系统疾病？7、药物過敏史拾五、消瘦1、病因诱因：体质性消瘦、神經内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦2、重要症状特點：体重下降的時间和范围？食欲变化（亢進、正常、減退？）3、伴随症状：与否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数与否正常？与否有惡心呕吐、腹痛、腹泻？4、全身状态：发病以来体重和睡眠与否正常？5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关病史：既往有無类似病史？有無慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有無結核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？7、過去有無服用減肥药？有無药物過敏史？拾六、心悸1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏動增强及心搏量增長、心脏神經官能症2、重要症状特點：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续時间？缓和原因？進展性况？与体力活動关系？3、伴随症状：与否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、頭痛頭晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关病史：既往有無类似病史？有無高血压病、多种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神經官能症？有無烟酒嗜好？7、药物過敏史拾七、惊厥1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（多种心脑血管疾病及中毒、代謝障碍）2、重要症状特點：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作時间、持续時间、缓和原因？3、伴随症状：与否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈頭痛、意识丧失？4、全身状态：5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关病史：既往有無类似病史？有無脑部外伤史？有無脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？7、药物過敏史拾八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代謝障碍、心血管疾病2、重要症状特點：发病急缓？昏迷前有無前驱症状？意识障碍的程度？過程（時轻時重？波動性大？清醒後再度昏迷？）四肢自主运動和肌张力怎样？3、伴随症状：与否伴随发热、頭痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意這些症状与意识障碍的先後次序。4、全身状态：5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关疾病：既往有無类似病史？有無心、肝、肺、肾等慢性疾患？有無糖尿病、高血压及脑部疾病？7、有無药物過敏史？有無烟酒嗜好？拾九、少尿1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾後性2、重要症状特點：每天排尿次数及尿量？小便颜色？3、伴随症状：与否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关病史：既往有無类似病史？有無肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？7、药物過敏史二拾、多尿1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿2、重要症状特點：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？3、伴随症状：与否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便状况？5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关病史：既往有無类似病史？有無結核、肿瘤、肝肾病史？有無糖尿病？7、近期有無服用利尿剂？有無药物過敏史？二拾一、血尿1、病因诱因：2、重要症状特點：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？3、伴随症状：与否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便状况？5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关病史：既往有無类似病史？有無尿路結石史、泌尿系统感染史、高血压病史？7、药物過敏史二拾二、休克（感染性、失血性、心源性、過敏性）1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克。2、重要症状特性：起病缓急，進展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量状况。3、伴随症状：与否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便状况。5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過？曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关病史：既往有無出血史贫血史和外伤史？有無高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有無急性感染和传染病史？有無糖尿史？有無输血史和特殊用药史？7、有無药物過敏史？病例分析公式（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+過清音=肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+過清音+肺功能=COPD慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病（二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇動＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰小朋友+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎（三）支气管哮喘（新加内容）青少年+過敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘（四）肺癌(新加内容，助理不考)中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整洁）=肺癌（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考)老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭PaO2<60mmHgⅠ型呼衰PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰pH<7.35酸中毒pH>7.35碱中毒慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病（六）結核病、肺結核、結核性胸膜炎、結核性胸膜炎、肠結核（新加内容）低热、盗汗、乏力、体重下降=結核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血+結核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺結核胸廓膨隆+气管偏+語颤減弱+叩浊+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征結核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：結核性胸膜炎也許性大胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液肺結核病史+心包炎体征=結核性心包炎也許性大心包炎体征：颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液心尖负性搏動+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎陈旧結核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破壞=泌尿系結核膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸)胸外伤+骨擦音=肋骨骨折胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音減弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)（八）高血压病按患者的心血管危险绝對水平分层劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全（九）心律失常（新加内容，助理不考）青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未見明显P波）=阵发性室上速（拾）冠心病中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓和+ST段弓背抬高=心梗①V1－V6广泛前壁心梗②V1－V3前间壁心梗③V3－V5局限前壁心梗④Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗??中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓和+ST段水平下移=心绞痛（拾一）心力衰竭（新加内容）高血压+呼吸困难(活動後、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增長)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰（拾二）心脏瓣膜病（新加内容）例如：胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏動征(+)=积极脉瓣关闭不全（拾三）休克（新加内容）出血+P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P>100次/分+R>20次/分+Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克初期青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰+休克体征=心源性休克（拾四）胃食管反流病（新加内容，助理不考）反酸+胸骨後烧灼感+胃镜食管下段紅色条样糜烂带=反流性食管炎（拾五）胃炎（新加内容）饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其他經典腹部疾病=急性胃炎（拾六）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡（拾七）溃疡性結肠炎（新加内容，助理不考）脓血便+消瘦+結肠镜示“全結肠溃疡，多发息肉”=溃結（拾八）肛门、直肠良性病变（新加内容）肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔（拾九）肝硬化（新加内容）中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動性浊音阳性=肝硬化中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（二拾）胆石病、胆道感染（修改内容）Charcot三联征+B超（强回声光团）=胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸（二拾一）急性胰腺炎（新加内容）暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+後腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑)、Cullen征(脐周青紫斑)+腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血壞死型）（二拾二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）（新加内容）转移性右下腹痛＋麦氏點压痛+WBC↑、N↑=急性阑尾炎阴道出血＋绒毛膜促性腺激素（＋）＋停經史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可見游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻女性+排便後(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎（二拾三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、結肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫+進行性吞咽困难+胸骨後烧灼样疼痛+進食哽噎感=食管或贲门癌体重減轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌体重下降+排便习惯变化+便潜血＋CEA=結肠癌乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+A-FP↑+B超占位=肝癌無痛性進行性黄疸+体重下降+尿胆紅素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰頭癌也許性大（二拾四）腹部闭合性损伤（胆(助理不考)、肝、脾、肠(助理不考)、肾损伤）右上腹外伤史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激体征和移動性浊音+血紅蛋白↓=肝破裂左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少許淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂腰部外伤+血尿=肾外伤（二拾五）腹外疝（新加内容）老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+進人阴囊=腹股沟斜疝（二拾六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆紅素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎也許性大（二拾七）细菌性痢疾脓血便+裏急後重+发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢也許性大（二拾八）艾滋病（新加内容）发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病（二拾九）急、慢性肾小球肾炎咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水肿眼睑颜面)+血压高补体C3↓=急性肾小球肾炎血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎（三拾）尿路感染（修改内容）已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC升高=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎（三拾一）慢性肾衰原发病+加重诱因+GFR下降+试验室代謝紊乱=慢性肾衰（三拾二）尿路梗阻（新加内容）腰痛，活動後血尿+腰区疼痛+B超+血、尿尿酸升高=尿路結石50岁以上男性+尿频、排尿困难+B超=前列腺增生（三拾三）贫血慢性失血+化验（小细胞低色素性贫血）+血清铁減少=缺铁性贫血贫血史+無肝脾肿大+贫血貌+三系減少、网址紅细胞減少=再障？贫血体現、脾大+巩膜黄染+HB、网址紅细胞增多=溶血性贫血（三拾四）紫癜（新加内容）多部位皮肤黏膜出血+血小板減少+骨髓检查：巨核细胞增多，成熟障碍=ITP（三拾五）白血病急性发病、发热、出血+HB、PLT減少+骨髓象显著增生=急性白血病（三拾六）甲亢（新加内容）代謝亢進、多系统兴奋+甲状腺肿大+甲状腺眼征+T3、T4升高=甲亢（三拾七）糖尿病（新加内容）三多一少+血糖升高+并发症状=糖尿病（三拾八）系统性紅斑狼疮（新加内容）青年女性+多系统损害+ANA（+）、抗双链DNA抗体、抗sm抗体=SLE（三拾九）类風湿关节炎（新加内容）多种外周关节受累、對称性关节炎+RF（+）=类風湿关节炎（四拾）骨折外伤史+畸形+反常活動+骨擦音（感）+X线=骨折（四拾一）CO中毒CO接触史+血液COHB升高+口唇樱桃紅=CO中毒（四拾二）有机磷中毒呕吐物大蒜味+毒蕈碱样和烟碱样体現=有机磷中毒（四拾三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）(助理不考)患儿+发热+上感+前囟张力高、颈有抵御、克氏征(+)+脑脊液=化脑（四拾四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血老年患者+高血压病史+TIA病史+偏瘫+病理征+CT未見到病灶=脑梗死（四拾五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）(助理不考)脑外伤+中间清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血肿=硬膜外血肿（四拾六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）(助理不考)育龄女性+月經量多+子宫增大+贫血+超声結节=子宫肌瘤早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CAl25=盆腔包块，卵巢癌也許性大（四拾七）小儿腹泻发热+蛋花汤＋季节/曰期=急性轮状病毒肠炎眼窝深凹陷+皮肤弹性差+無尿=重型血钾<3.5mmol／L=低钾血症（四拾八）营养性维生素D缺乏性佝偻病（新加内容）(助理不考)烦躁不安+肋膈沟+“O”形腿+血钙↓+血磷↓+碱性磷酸酶↑=营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期）（四拾九）小儿常見发疹性疾病患儿+突起高热+热退疹出+斑丘疹=幼儿急疹（五拾）软组织急性化脓性感染（新加内容）外伤後+紅肿热痛+波動感+出脓=皮下急性蜂窝织炎（五拾一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）（新加内容）初次妊娠+乳房胀痛+发热+WBC↑+中性粒细胞↑=急性乳房炎急性乳房炎+浮動感=脓肿形成呼吸系统诊断公式：1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热2、肺炎（1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰（2）克雷伯杆菌肺炎=砖紅色痰+x线空洞（3）支原体肺炎=小朋友+刺激性干咳+关节疼+抗生素無效（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇動、三凹症）（5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影3、結核病（1）肺結核=青壮年+咳血+午後低热+夜间盗汗+抗生素治疗無明显疗效（2）結合性胸膜炎=結核+胸膜积液体征（胸語颤消失+叩诊实音）（3）結合性心包炎=結核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）（4）肠結核=結核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）結合性腹膜炎=結核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）（6）肾結石=結核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破壞（严重的膀胱刺激症应想到結核病变）4、支气管扩张=童年有麻疹百曰咳後支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血5、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70%6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面7、肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大演变次序：慢支-肺气肿-肺心病9、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+過敏史10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指標I型：PaO2<60mgHgPaCO2正常---重症肺炎诱发II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发11、胸部闭合性损伤（1）张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音減弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音呼吸系统检查项目：1、胸片、胸部CT2、PPD、血沉3、痰培养+药敏试验、痰找結核杆菌4、肺功能5、肝肾功能6、血气分析7、纤维支气管镜8、痰液脱落细胞检测9、淋巴結活检10、血常规、電解质呼吸系统疾病治疗原则：1、一般治疗：休息、加强营养、防止感染/吸氧2、對症治疗/药物治疗（1）抗感染治疗：广谱抗生素或联合用药（2）抗結核治疗：早恋合适劝戒（初期、适量、联合、规律、全程）（3）抗休克：扩容（4）控制咯血：垂体後叶素（5）解热、止咳、平喘、祛痰（6）纠正酸碱平衡失调3、肿瘤（1）手术治疗（2）放疗+化疗+免疫治疗+中醫中药治疗心血管系统诊断公式：1、冠心病=胸骨後压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨後压窄性疼痛<30分钟、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息後缓和+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段水平下移（2）心梗=胸骨後压窄性疼痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油或休息後不能缓和+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高V1-V6广泛前壁性V1-V3前间壁V3-V5局限前壁V5-V6前侧壁II、III、aVF、下壁I、aVL高侧壁心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能I级：無明显心衰，無肺部罗音II级：左心衰，肺部罗音不不小于50%肺野III级：急性肺水肿，肺部罗音不小于50%肺野IV级：心源性休克2、高血压=不一样曰三次以上测血压>140/90分级：1级140-159/90-992级160-179/100-1093级180/110以上單纯收缩期高血压>140<903、左心衰=粉紅色泡沫痰+呼吸困难（夜不能平卧、端坐呼吸、活動後）右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大心功能分级：I级平常活動不受限II级活動後轻度受限III级活動後明显受限IV级休息時出現症状4、心律失常（1）房心律绝對不等+脉短绌+心電图f波+第一心音强弱不等（2）阵发性室上性心動過速=阵发性心慌+突发停止+ECG示無P波、心率160-250次/分（3）阵发性室性心動過速=突发性心慌+既往发作史+ECG示3次以上快的宽敞畸形QRS波群+心室夺获/室性融合波（4）其他5、心瓣膜病（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉紅色泡沫痰+梨状心+舒张期隆隆样杂音（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出現左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收缩吹風样杂音，向腋下或左肩胛下传导（3）积极脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导（4）积极脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+AustinFliht杂音+周围血管征（水冲脉、Musset征、颈動脉搏動明显、毛细血管搏動征、動脉枪击音及Duroziez征）6、休克体征=脉率增快+血压下降+脉搏细速+四肢发冷（1）失血性休克=休克体征+出血（2）心源性休克=休克体征+左心衰心血管系统检查：1、心電图、動态心電图2、超生心動图3、胸部X线4、眼底检查（高血压）、放射性核素5、心肌酶谱6、血气分析7、血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功8、心导管9、冠脉造影10、心肌壞死標识物（肌紅蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）心血管系统治疗原则：1、一般治疗：注意休息、变化生活方式（戒烟、低脂低纳饮食、适度运動）监测、护理2、高血压：（1）药物治疗：利尿剂、?受体制止剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶克制剂、血管紧张素II受体阻滞剂（2）控制合并症。3、冠心病：控制心律失常、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、纠正心衰、抗凝及抗血小板药物治理4、房颤：药物复律，选胺碘酮。減慢心室率，选用西地兰。5、心衰：利尿、ACEI、?受体制止剂、正性肌力药（地高辛、多巴胺）、心脏起搏器6、瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等。泌尿系统疾病诊断公式：1、肾小球肾炎=眼睑或颜面部水肿+青少年+链球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血压2、尿路感染（1）肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型（2）慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激症反复发作+腰痛+发热+肾区扣痛+血白细胞↑（3）下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激症3、結石（1）上尿路結石=活動後出現血尿+腰部绞痛+B超强回声伴声影或X线片（2）膀胱結石=男性+排尿忽然中断、疼痛放射至阴茎頭部、排尿困难、膀胱刺激征+体位变化疼痛缓和+B超/X线4、肾癌=老年人+無痛性肉眼血尿5、肾衰=数年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐↑（待長期133、失代偿442、衰竭期707、尿毒症期）6、前列腺增生=老年人+尿频+進行性排尿困难泌尿系统疾病检查：1、腹部B超、X线2、血尿常规、血沉、肾功、血气3、肾盂造影4、穿刺活检5、妇科检查6、血肌酐、肾小球滤過率7、放射性核素肾图8、膀胱镜泌尿系统治疗原则：1、一般治疗：注意休息，低纳低蛋白饮食2、對症治疗：抗感染、利尿降压、透析、纠正水電解质酸碱失调3、外科治疗4、肿瘤治疗5、血液透析治疗水肿鉴别：1、心源性水肿=水肿部位從下肢開始向上蔓延+心功能不全2、肾源性水肿=水肿部位從眼睑開始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血症3、肝源性水肿=低蛋白血症+门脉高压体現4、营养不良性水肿=低蛋白血症+补充局限性或吸取障碍5、内分泌性水肿=水肿+内分泌特性性体現6、药物性水肿、特发性水肿鉴别肾炎病理：大紅肾/蚤咬肾是?急性弥漫性增生性肾小球肾炎大白肾是?膜性肾小球肾炎继发性颗粒性固缩肾的原因是?慢性肾小球肾炎原发性颗粒性固缩肾的原因時？良性高血压肾细小動脉硬化成人肾病综合征最常見的原因?膜性肾小球肾炎多見于小朋友的肾炎是?急性弥漫性增生性肾小球肾炎多見于幼儿的肾炎是?微小病变性肾小球肾炎新月体形成的是?迅速進行性肾小球肾炎虫蚀状空隙形成的是?膜性肾小球肾炎双轨征形成的是?.膜增生性肾小球肾炎驼峰征是?急性弥漫性增生性肾小球肾炎钉状突起是？.膜性