医保科2024年度工作总结述职报告与2025年工作计划

医保科2024年度工作总结述职报告与2025年工作计划大家好！我代表医保科，向大家汇报我们科室在2024年度的工作总结及述职情况。这一年，我们在医院领导的正确指导和各科室的紧密配合下，以高度的责任心和使命感，全面推进医保工作，取得了较为显著的成效。下面，我将从政策学习与执行、服务流程优化、医保监管与审核、医保协议管理以及存在问题与改进措施等方面，对过去一年的工作进行全面回顾，并展望2025年的工作计划。一、2024年度工作总结1.政策学习与执行在2024年度，我们医保科高度重视医保政策的学习和执行工作。全年共组织医保政策培训会议XX次，邀请医保领域的专家进行授课，深入解读国家及地方最新的医保政策，确保全体医护人员能够及时、准确地掌握政策精神。同时，我们建立了医保政策知识库，方便医护人员随时查询和学习，有效提升了医保政策的执行效率。通过这一系列的努力，我们科室在医保政策的执行上取得了显著成效，为医院的医保工作奠定了坚实的基础。

2.服务流程优化

为了提升医保服务的质量和效率，我们科室对医保服务流程进行了全面的梳理和优化。我们引入了医保信息化系统，实现了医保数据的实时上传和结算，大大缩短了患者的等待时间。同时，我们还定期对医保服务流程进行调研和评估，根据医护人员和患者的需求，不断调整和完善流程，确保医保服务的顺畅和高效。通过这些措施的实施，我们科室的医疗服务质量和效率得到了显著提升，患者的满意度也大幅提高。

3.医保监管与审核

医保监管与审核是医保科工作的重要组成部分。在2024年度，我们科室建立了完善的医保费用审核机制，定期对医保费用进行抽查和审核，确保医保基金的合理使用。同时，我们还加强了与医保经办机构的沟通协作，共同推动医保费用的结算和拨付工作。通过这些努力，我们科室在医保监管与审核方面取得了显著成效，有效防止了医保基金的滥用和浪费。

4.医保协议管理

医保协议管理是医保科工作的关键环节。在2024年度，我们科室积极与多家医保经办机构进行沟通和协商，完成了与这些机构的协议签订和续签工作。同时，我们还定期对医保协议进行梳理和评估，根据政策变化及时调整协议内容，确保医院的医保服务能够顺利开展。通过这些措施的实施，我们科室在医保协议管理方面取得了显著成效，为医院的医保工作提供了有力保障。

二、存在问题及改进措施

尽管我们在医保工作中取得了一定的成绩，但仍存在一些问题和不足。例如，部分医护人员对医保政策的掌握还不够深入，导致在实际操作中存在一定的困难和问题；医保服务流程虽然经过优化，但仍存在一些繁琐的环节，需要进一步完善；医保监管与审核工作虽然取得了一定的成效，但仍存在一定的风险和漏洞。针对这些问题，我们将采取以下改进措施：

1.加强医保政策培训

我们将定期组织医保政策培训会议，邀请医保领域的专家进行授课，提高医护人员的政策理解和执行能力。同时，我们还将建立医保政策考核机制，将医保政策掌握情况纳入医护人员绩效考核体系，激励医护人员积极学习和掌握医保政策。

2.优化医保服务流程

我们将继续深入调研医护人员和患者的需求，进一步简化医保服务流程，减少不必要的环节。同时，我们还将加强与医保经办机构的沟通协作，推动医保信息化系统的升级和完善，提高服务效率和质量。通过这些措施的实施，我们将为患者提供更加便捷、高效的医保服务。

3.强化医保监管与审核

我们将建立完善的医保费用审核和监管机制，加强对医保费用的审核和监管力度。同时，我们还将加强对医护人员的培训和指导，提高他们的医保费用审核和监管能力。通过这些措施的实施，我们将有效防止医保基金的滥用和浪费，确保医保基金的合理使用。

三、2025年度工作计划

展望2025年，我们将继续以务实的工作态度，全面推进医保工作。具体计划如下：

1.持续加强医保政策学习

我们将密切关注国家及地方医保政策的变化，及时组织医护人员学习和掌握新政策。同时，我们还将建立医保政策更新机制，确保医护人员能够及时获取最新的医保政策信息。通过这些措施的实施，我们将为医院的医保工作提供更加有力的政策保障。

2.深化医保服务流程优化

我们将在现有基础上，进一步简化医保服务流程，提高服务效率和质量。我们将加强与患者的沟通交流，了解患者的需求和意见，不断改进和优化医保服务。同时，我们还将加强与医保经办机构的沟通协作，共同推动医保服务的持续改进和优化。

3.加强医保监管与审核

我们将建立完善的医保费用审核和监管机制，加强对医保费用的审核和监管力度。我们将定期对医保费用进行抽查和审核，确保医保基金的合理使用。同时，我们还将加强对医护人员的培训和指导，提高他们的医保费用审核和监管能力。通过这些措施的实施，我们将有效防止医保基金的滥用和浪费，为医院的医保工作提供更加有力的保障。

4.推动医保信息化建设

我们将积极推动医保信息化建设，加强医保数据的收集、整理和分析工作。通过信息化建设，我们将实现医保数据的实时上传和结算，提高服务效率和质量。同时，我们还将利用信息化手段加强对医保费用的监管和审核工作，确保医保基金的合理使用。

5.加强与其他科室的沟通协作

我们将加强与医院其他科室的沟通协作，共同推动医保工作的开展。我们将定期与其他科室进行交流和沟通，了解他们的需求和意见，为他们提供优质的医保服务。同时，我们还将积极参与医院的各项活动和项目，为医院的持续发展和患者的健康福祉做出更大的贡献。

总之，医保科将继续以务实的工作态度，全面推进医保工作。我们将不断加强医保政策学习、优化医保服务流程、加强医保监管与审核、推动医保信息化建设以及加强与其他科室的沟通协作等方面的工作。我们相信，在全体医护人员的共同努力下，我们科室的医保工作一定能够取得更加显著的成效。市2023年上半年医保基金运行分析报告一、2023年上半年取得的主要成效2023年上半年在市委、市政府的正确领导下，基本医疗保险参保人数487312

人，其中：城乡居民参保人数400241人，职工参保人数87071

人，2023年上半年职工医疗保险征缴收入238,697,295.56元，2023年上半年居民医疗保险征缴收入19,643,870.00

元，城乡居民享受待遇81016

人；医疗待遇支出100,259,677.25

元，职工享受待遇28991人，医疗待遇支出161,627,555.16

元；一是城乡居民基本医疗保险制度运行平稳有序，建成了以基本医疗保障为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托的多层次医疗保障网，二是坚持和完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障”制度。基金运行安全可控，医保支付方式改革稳步推进，医保服务能力明显提升，以人民满意为目标，按管理向上集中、服务向下延伸的原则。保持严打高压态势，打击欺诈骗保专项治理工作取得明显成效。**市通过日常综合运用举报核查、日常巡查、交叉抽查、智能监控、飞行检查等方式开展全面检查，建立定期调度机制，实现对定点医药机构现场检查全覆盖。并对违规基金进行了追缴，今年上半年我市解除协议2家要追回医保违规款3,911,441元，有效保证基金安全运行。完善医保待遇“一单式”结算办法，实现基本医疗保险、大病保险及医疗救助在医院端“一单式”结算。二、2023年上半年医疗保险基金季报摘要1.职工基本医疗保险基金2023年上半年**市职工基本医疗保险基金资产总计74,076,486.47元。其中，支出户存款73,849,188.76元，财政专户存款0元，负债总计227,297.71元，全部为暂收款。基金累计结余73,849,188.76元。2023年上半年，**市职工基本医疗保险基金总收入238,697,295.56元，总支出161,627,555.16元，滚存结余73,849,188.76元。2.其他医疗保险基金2023年上半年，全市其他医疗保险基金资产总计4,935,748.82元。其中，支出户存款4843025.03元，负债总计0元，基金累计结余4,843,025.03元。其中，公务员医疗补助基金465,296.48元、职工大额医疗费用补助基金4,377,728.55元。2023年上半年，公务员医疗补助基金总收入8,766,628.66元，总支出9,572,396.89元，当年结余-805,768.23元；累计结余465,296.48元。职工大额医疗费用补助基金总收入10,896,292.96元，总支出11,192,049.70元，当年结余-295,756.74元。累计结余4,377,728.55元。3.城乡居民基本医疗保险基金2023年上半年，全市城乡居民基本医疗保险基金资产总计34,225,181.74元。其中：支出户存款34,167,281.74元，负债总计2,671,010.91元，全部为暂收款，暂付款57,900元。基金累计结余34,167,281.74元。2023年上半年，全市城乡居民基本医疗保险基金总收入316,055,287.51元，总支出310,049,054.89元。基金年末滚存结余31,554,170.83元。三、2023年上半年职工基本医疗保险基金收支情况分析（一）职工基本医疗保险参保人员情况分析从参加职工基本医疗保险人数来看，**市城镇职工基本医疗保险参保人数一直保持稳中有增的趋势，特别是企业参保人员增长较快，截至2023年上半年，企业参保人员44,399人，较2021年同期增长20.1%。表1:2021—2023年上半年城镇职工医保参保人数（单位：人）人员类别/年度2022年2023年企业37,58444,399事业19,10616,032机关8,5499,686个人18,65216,954合计83,89187,071图1:2021-2023城镇职工医保参保情况

表1和图1可以看出，企业是城镇职工基本医疗保险参保的主力，2022年占比44.82%，2023年上半年占比50.99%，企业参保人数一直保持稳中有增的趋势，事业单位参保人员有小幅度减少，原因是机构改革后，部分单位参保区划改变，如公路局、检察院、法院等。（二）职工基本医疗保险基金总收支情况分析表2：职工基本医疗保险收支情况分析表

（单位：元、%）

项

目2022年6月2023年6月同比

增长率一、总收入322,929,798.74393,919,925.6522%其中：征缴收入185,092,579.26238,697,295.5628.9%

利息收入292,792.5476,937.53-74%

财政补贴收入000

其他收入9,531.50603,732.8062%

转移收入534,895.44541,959.761.32%上级补助收入137,000,000.00154,000,000.0012.41%二、总支出323,864,123.56402,250,444.7624.2%其中：医疗待遇支出137,098,887.53161,627,555.1617.89%

其他支出474,380.96753,800.1758.9%

转移支出345,759.11493,630.5942.77%上解上级支出185,945,095.96239,375,458.8428.73%本年收支结余-934,324.82-8,330,519.11791.61%累计结余189,250,756.19476,099,633.52151.57%1.2023年上半年全市职工基本医疗保险基金总收入393,919,925.65元，与上年同期相比增加70,990,126.91元，增长22%，增长的主要原因：（1）征缴收入：一是2022年下半年用人单位缴费基数下限确定，用人单位最低基数由3235调整到4253元，每月缴费金额增加；二是灵活变人员缴费费率由原来的5%提高到7%和9%；三是参保人数增加，职工医疗保险参保人数较去年增加4000余人。综上征缴收入较去年增加。（2）转移收入：与上年同期相比增加7064.32元，增长1.32%。主要是新系统上线后，个人账户归集方便，因此转移收入增加。2.2023年上半年全市职工基本医疗保险基金总支出402,250,444.76元，与上年同期相比增加78,386,321.2元，增长24.2%，增长的主要原因：（1）医疗待遇支出：与上年同期相比增加24,528,667.63元，增长17.89%，具体分析见职工基本医疗待遇支出情况分析。（2）转移支出：与上年同期相比增加147871.48元，增长42.77%，主要是新系统上线后，跨省异地就医政策的改革，导致转移支出增加。3.按统筹基金和个人账户基金划分，2023年上半年统筹基金收入170,839,175.76

元，与上年同期相比增加72,084,257.29元，增长145.89%，个人账户基金收入35,965,416.02

元，与上年同期相比增长-15,361,816元，增长-29.93%，筹基金支出61,619,049.71

元，与上年同期相比增加12,209,749.71元，增长24.7%，个人账户基金支出95,160,738.23元，与上年同期相比增加14,425,707.83元，增长17.87%，去年9月份开始，医保缴费指数原来的3235调整到4253元、单位划入个人账户部分已取消了、参保人员增加，所以个人账户收入减少，统筹基金收入增加，2023年上半年我市承担全市和地区所有单位个人账户购药、慢性病购药、医院个人账户等个人账户费用支出，因此2023年上半年个人账户支出比2022年明显增加。表3：职工基本医疗保险收支情况表

（单位：元、%）项

目2022年2023年上半年同比

增长率一、总收入150,082,150.89206,804,591.7837.79%1、统筹基金收入98,754,918.47170,839,175.76145.89%2、个人账户收入51,327,232.4235,965,416.02-29.93%二、总支出130,144,330.40156,779,787.9420.47%1、统筹基金支出49,409,300.0061,619,049.7124.7%2、个人账户支出80,735,030.4095,160,738.2317.87%（三）职工基本医疗保险待遇支出情况分析

2023年上半年全市职工基本医疗保险待遇支出161,627,555.16元，与上年同期相比增加24,528,667.63元，增长17.89％，待遇支出增长的因素：1.待遇享受人数：由于特殊慢性病、门诊统筹和住院人员比例的增长、参保人员使用个人账户意识增强以及疆内和跨省异地就医增多，医疗保险待遇享受人数增长较快。2.政策调整引起的基本医疗保险待遇的增长：根据阿地医保发〔2020〕1号文件精神，调整职工转诊、转院程序，未办理转诊转院的人员按降低比例的给予补偿。3、普通门诊纳入支付范围。2022年7月后实行门诊共济保障，普通门诊纳入报销范围，导致费用增加。（四）职工基本医疗保险基金结余分布情况和支撑能力分析从基本医疗保险基金运行情况看，基本医疗保险统筹基金结余与个人账户基金结余处于总量持续增长状态。2023年上半年基本医疗保险累计结余73,849,188.76元，2023年上半年统筹基金累计结余30,698,803.69元，较上年增加了-45,385,045.96元；个人账户基金累计结余13,539,397.34元，较上年增长了-58,806,963.91元。（五）职工基本医疗保险基金往来款项及其他收支科目说明1.暂收款472,721.16元：（1）关于职工医疗保险暂收款（227,297.71元）的说明：职工大病履约保证金120,000.00元，职工商保大病清算资金结余107,200.53元，职工商保大病利息97.18元，合计227,297.71元；（2）关于职工医疗保险工会互助暂收款（245,423.45）的说明：职工互助预付金350,000元，职工互助清算资金-105,673.03元，利息1,096.48元，合计245,423.45元；2.其他收入603,732.80元：关于职工医疗保险其他收入603,732.80元的说明事项：其中；统筹基本医疗保险统账结合利息收入16,282.64元，滞纳金16,444.53元，跨年度追回保费待遇570,390.74元。单位利息收入614.89元；四、2023年上半年其他医疗保险基金收支情况分析（一）公务员医疗补助基金1.公务员医疗补助基金总收支情况分析表4：公务员医疗补助基金收支情况表（单位：元、%）

项目2022年2023年增长率一、总收入8,413,059.058,766,628.664.2%其中：征缴收入8,409,932.528,763,541.404.2%

财政补贴收入000

利息收入3,052.941,052.00-65.54%

其他收入73.592,035.262665%二、总支出8,860,909.629,572,396.898.03%其中：医疗费支出447,850.57805,037.2579.76%

其他支出000上解上级支出8,413,059.05

10,897,052.9629.53%三、本年结余-447,850.57-805,768.2379.92%四、累计结余1,801,509.69465,296.48-74%2023年上半年公务员医疗补助基金总收入8,766,628.66元，与上年同期相比增加353569.61元，增长4.2%，2022年9月缴费指数调整，所以收入增加，2023年上半年公务员医疗支出9,572,396.89元，与上年同期相比增加711487.27元，增长8.03%，随着跨省异地就医政策的带动下，看病人数和待遇支出增加。（二）职工大额医疗费用补助基金1.职工大额医疗费用补助基金总收支情况分析表5：职工大额医疗费用补助基金收支情况表（单位：元、%）项目2022年2023年同比

增长率一、总收入9,959,800.3910,896,292.969.4%其中：征缴收入9,950,500.0010,889,050.009.43%

财政补贴收入000

利息收入8,687.765,651.89-34.94%

其他收入612.631,591.07159.71%二、总支出10,762,444.2411,192,049.703.99%其中：医疗费支出801,123.85291,436.74-63.62%

其他支出540.003,560.00559.26%

上解上级支出9,960,780.3910,897,052.969.4%三、本年结余-802,643.85-295,756.74-63.15%四、累计结余5,340,207.254,377,728.55-18.02%2023年上半年职工大额医疗费用补助基金总收入10,896,292.96元，与上年同期相比增加936492.57元，增长9.4%，2023年职工大额医疗费用补助基金总支出11,192,049.70元，与上年同期相比增加429605.46元，增长3.99%。从职工大额医疗费用补助基金待遇支出情况分析表看，2023年上半年补充医疗保险待遇支出291,436.74元，与上年同期相比增加-509687.11元，增长-63.15%，影响待遇支出变化的因素：2023年上半年提高了职工医疗保险补偿额度，提高了大病补偿起付线（150000-400000元），在一定程度上减少了职工大额医疗费用的增长。（三）其他医疗保险基金往来款项说明：（1）职工大额医疗保险其他收入1,591.07元的说明：职工大额医疗滞纳金775.61元，职工大额医疗利息收入815.46元。（2）职工公务员医疗补助其他收入2,035.26元的说明：职工公务员医疗补助滞纳金424.38元，职工公务员医疗补助利息收入1,610.88元。五、2023年上半年城乡居民基本医疗保险基金收支情况分析截至2023年上半年，我市城乡居民基本医疗保险参保人数400241人，2022年同期增长-0.31%。表6:2022—2023年上半年参保人数对比

单位：人年度2022年2023年成年人313240251,909中小学生儿童85058148,332大学生31853,415合计401483400241图2：近三年城乡居民医保参保情况趋势图从参保人群结构分析，成年人参保人数下降，主要原因是居民参保转职工医疗，内地流动人口因重复参保不在**参保，中小学生人数有较大增长，主要原因是适龄儿童增加，今年和教科局共同推进在校生参保缴费，