医疗合同免责协议

医疗合同免责协议甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或患者家属）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因自身健康状况或其他特定原因，自愿接受甲方提供的医疗服务，为明确双方权利义务，经平等协商，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规规定，双方达成如下免责协议：一、医疗服务内容及标的物描述甲方为乙方提供的医疗服务内容包括但不限于[具体医疗项目1]、[具体医疗项目2]、[具体医疗项目3]等。服务过程中涉及的医疗设备、药品、医疗器械等，均为甲方在合法合规的前提下所使用的符合行业标准的产品。乙方所接受的医疗服务旨在[简要说明医疗服务的目的，如治疗某种疾病、缓解症状、进行健康检查等]。甲方应按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，为乙方提供安全、有效的医疗服务。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实提供与医疗服务相关的个人健康信息、病史、过敏史等资料。根据乙方的病情和医疗需要，合理安排检查、诊断、治疗等医疗服务，并有权选择适当的医疗方案。按照国家有关规定收取医疗费用。2.义务应当具备相应的医疗资质和条件，保证医疗服务的质量和安全。对乙方进行医疗服务时，应当向乙方说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向乙方说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；无法或者不宜向乙方说明的，应当向乙方的近亲属说明，并取得其书面同意。按照规定书写并妥善保管病历资料，因紧急抢救未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。对乙方的隐私和个人信息予以保密，不得泄露。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等情况。有权自主选择是否接受甲方提供的医疗服务以及选择具体的医疗方案。对甲方的医疗服务质量有异议时，有权提出意见和建议。2.义务应当如实向甲方提供与医疗服务相关的个人健康信息、病史、过敏史等资料，不得隐瞒或虚报。按照甲方的要求配合进行各项检查、诊断、治疗等医疗活动。按照约定及时支付医疗费用。三、免责条款（一）一般免责情况1.因不可抗力因素导致甲方无法正常提供医疗服务或乙方的病情出现不可预见、不可避免的变化，致使医疗服务无法达到预期效果的，甲方不承担责任。不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害、政府行为、社会异常事件等。2.在医疗服务过程中，乙方如因自身特殊体质、潜在疾病或未如实告知甲方重要信息等原因，导致出现不良反应或病情加重的，甲方不承担责任。但甲方有过错的除外。例如，乙方隐瞒了自己对某种药物的过敏史，而甲方在不知情的情况下使用了该药物，导致乙方过敏反应，甲方应承担相应责任。3.乙方未按照甲方的医嘱进行治疗、康复或护理，自行中断治疗、不按时服药、不注意饮食和休息等，导致病情未得到有效控制或出现其他不良后果的，甲方不承担责任。（二）特殊免责情况1.对于一些高风险的医疗行为，如手术、特殊检查、特殊治疗等，甲方已向乙方充分说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得乙方书面同意的，若因该医疗行为本身所具有的固有风险导致乙方出现不良后果，甲方在尽到合理诊疗义务的前提下，不承担责任。但甲方存在故意或重大过失的除外。例如，在心脏搭桥手术中，虽然手术存在一定风险，但甲方已详细告知乙方及家属手术风险，并在手术过程中严格按照操作规程进行操作，术后因患者自身身体状况出现并发症，甲方在无过错的情况下不承担责任。2.在医疗紧急情况下，为了抢救乙方生命或避免其身体健康受到严重损害，甲方采取的必要紧急医疗措施，若导致乙方出现一定的不良后果，甲方不承担责任。但甲方应在事后及时向乙方或其家属说明情况。例如，患者突发心脏骤停，甲方立即进行心肺复苏等紧急抢救措施，可能会造成一定的身体损伤，但基于抢救生命的目的，甲方不承担责任。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定及相关法律法规规定提供医疗服务，存在过错导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等；造成乙方残疾的，还应当赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费；造成乙方死亡的，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。2.甲方违反保密义务，泄露乙方隐私和个人信息的，应当承担因此给乙方造成的损失。损失赔偿范围包括但不限于乙方因隐私泄露所遭受的精神损害赔偿、经济损失等。3.若甲方未按照约定收取医疗费用，擅自提高收费标准或重复收费等，乙方有权要求甲方返还多收部分，并承担相应的违约责任。违约责任的承担方式可由双方协商确定，如支付违约金等。（二）乙方违约责任1.乙方未如实提供与医疗服务相关的个人健康信息、病史、过敏史等资料，导致甲方误诊、误治，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方因误诊、误治所增加的医疗成本、给其他患者造成的延误治疗损失等。2.乙方未按照约定支付医疗费用的，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停为乙方提供后续医疗服务，并要求乙方支付已发生的全部医疗费用及违约金。3.乙方违反本协议约定，干扰甲方正常医疗秩序，影响其他患者就医或给甲方造成其他损失的，应当承担赔偿责任。赔偿范围根据实际损失情况确定，包括但不限于甲方为恢复正常医疗秩序所支付的费用、因乙方干扰行为给其他患者造成的赔偿费用等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方接受完甲方提供的全部医疗服务并结清所有医疗费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：_________