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文档简介

美容整形手术并发症免责承诺书合同编号:__________甲方(医疗机构):名称:____________________法定代表人:________________地址:____________________联系方式:________________乙方(患者):姓名:____________________身份证号码:________________地址:________________联系方式:________________一、引言1.背景人们对美的追求不断提高,美容整形手术越来越受到关注。但是美容整形手术作为一种医疗行为,存在一定的风险和不确定性。为了明确双方的权利和义务,保障手术的顺利进行和患者的合法权益,特制定本免责承诺书。2.目的本免责承诺书的目的在于告知患者美容整形手术可能存在的风险和并发症,并在患者充分了解和自愿的基础上,免除医疗机构在一定范围内的责任。二、定义与解释1.相关术语定义(1)美容整形手术:指通过外科手术或其他医疗技术手段,对人体容貌和身体各部位形态进行的修复和再塑。(2)并发症:指在美容整形手术过程中或术后出现的与手术相关的不良后果,包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、形态不满意等。(3)不可抗力因素:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况,如自然灾害、战争、行为等。2.解释规则(1)本免责承诺书的解释应遵循公平、合理、诚实信用的原则。(2)如本免责承诺书的条款存在歧义,应按照通常的理解进行解释。如仍存在争议,双方应通过友好协商解决。三、手术信息1.手术名称乙方将接受的美容整形手术名称为:____________________2.手术时间手术预计进行的时间为:______年______月______日3.手术地点手术将在甲方的以下地址进行:____________________四、患者信息1.患者姓名乙方的姓名为:____________________2.身份证号码乙方的身份证号码为:____________________3.联系地址乙方的联系地址为:____________________4.联系电话乙方的联系电话为:____________________五、手术风险告知1.一般手术风险(1)美容整形手术是一种有创性的医疗操作,存在感染的风险。感染可能导致手术部位红肿、疼痛、发热等症状,严重时可能需要进一步治疗,甚至影响手术效果。(2)手术过程中可能会出现出血的情况。少量出血一般可以通过止血措施控制,但如出现大量出血,可能需要进行输血或其他紧急处理,甚至可能影响手术的进行和患者的健康。(3)手术后可能会出现瘢痕形成。瘢痕的程度和形态因人而异,可能会影响手术部位的外观。2.特定手术风险(1)根据乙方所选择的具体手术项目,还可能存在特定的风险。例如,眼部整形手术可能存在视力受损、眼睑外翻等风险;鼻部整形手术可能存在呼吸功能障碍、鼻梁歪斜等风险;胸部整形手术可能存在假体移位、包膜挛缩等风险。甲方将在手术前向乙方详细告知这些特定风险。六、患者承诺与声明1.对风险的理解(1)乙方已充分了解美容整形手术的风险和并发症,包括上述一般手术风险和特定手术风险。(2)乙方明白这些风险和并发症是美容整形手术不可完全避免的一部分,并且愿意承担相应的风险。2.自愿接受手术(1)乙方经过慎重考虑,自愿选择接受美容整形手术。(2)乙方同意在手术前签署本免责承诺书,表示对手术风险的认可和接受。七、医疗机构的责任与义务1.提供专业服务(1)甲方将安排具有相应资质和经验的医务人员为乙方进行手术。(2)甲方将严格按照医疗规范和操作流程进行手术,保证手术的安全性和有效性。2.遵循相关规范(1)甲方将遵守国家和地方有关美容整形手术的法律法规和行业规范,保证手术的合法性和规范性。(2)甲方将对手术过程和术后护理进行记录,以备查阅和跟踪。八、并发症的处理1.处理原则(1)如乙方在手术后出现并发症,甲方将本着积极、负责的态度进行处理。(2)甲方将根据并发症的具体情况,采取相应的治疗措施,以减轻乙方的痛苦和损失。2.处理流程(1)乙方在发觉并发症后,应及时通知甲方。甲方将在接到通知后,尽快安排乙方进行检查和治疗。(2)甲方将根据检查结果,制定合理的治疗方案,并告知乙方治疗的风险和预期效果。(3)乙方应配合甲方的治疗方案,按时进行治疗和复查。如乙方不配合治疗,导致病情加重或后果恶化,甲方不承担相应的责任。九、免责范围1.正常并发症免责(1)对于在美容整形手术过程中或术后出现的符合医学常识和常规的并发症,如轻度感染、少量出血、轻微瘢痕形成等,甲方不承担赔偿责任。(2)但甲方将积极采取治疗措施,尽力减轻乙方的痛苦和损失。2.不可抗力因素(1)如因不可抗力因素导致手术无法进行或出现并发症,甲方不承担责任。但甲方应及时通知乙方,并采取必要的措施减少损失。(2)不可抗力因素消除后,双方应根据实际情况协商确定后续的处理方案。十、赔偿与补偿1.不予赔偿的情形(1)如乙方在手术前未如实告知自身的健康状况或病史,导致手术出现并发症或其他不良后果,甲方不承担赔偿责任。(2)如乙方在手术后未按照甲方的要求进行护理和复查,导致病情加重或后果恶化,甲方不承担赔偿责任。2.补偿的条件与方式(1)如并发症的发生并非乙方的过错,且甲方在手术过程中不存在过错,但乙方确实遭受了一定的损失,甲方将根据实际情况给予一定的补偿。(2)补偿的方式包括但不限于减免部分手术费用、提供后续治疗的优惠等。具体的补偿方式和金额将由双方协商确定。十一、保密条款1.患者信息保密(1)甲方将对乙方的个人信息和手术相关信息严格保密,不得向任何第三方透露。(2)甲方将采取必要的措施保证信息的安全,防止信息泄露。2.手术相关信息保密(1)乙方应对手术过程和结果保密,不得向任何第三方透露手术的细节和相关信息。(2)如因乙方泄露手术信息导致甲方的声誉受损或其他不良后果,乙方应承担相应的法律责任。十二、争议解决1.协商解决(1)如双方在本免责承诺书的履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决。(2)协商应在一方提出书面协商请求后的______个工作日内开始,双方应在协商开始后的______个工作日内尽力达成解决方案。2.仲裁或诉讼(1)如协商不成,双方同意将争议提交至有管辖权的仲裁机构进行仲裁,仲裁裁决为终局裁决,对双方均具有约束力。(2)或者,双方也可以向有管辖权的人民法院提起诉讼,通过司法途径解决争议。十三、法律适用与管辖权1.适用法律本免责承诺书的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.管辖权确定(1)如双方选择仲裁,仲裁机构为双方约定的仲裁委员会。(2)如双方选择诉讼,诉讼管辖地为甲方所在地的人民法院。十四、其他条款1.合同的变更与解除(1)本免责承诺书一经签订,双方应严格履行。如需要变更或解除本合同,应经双方协商一致,并签订书面协议。(2)如因法律法规的变更或其他不可抗力因素导致本合同无法履行或部分无法履行,双方应根据实际情况协商解决。2.通知与送达(1)双方在本合同履行过程中需要发出的通知或文件,应以书面形式通过挂号信、快递或邮件等方式送达对方的联系地址或电子邮箱。(2)通知或文件的送达时间以对方签收或系统显示的接收时间为准。如因对方提供的联系地址或电子邮箱错误导致通知或文件无法送达,责任由对方承担。3.合同的生效与终止(1)本免责承诺书自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期至手术完成后______年。(2)在本合同有效期内,如乙方的手术顺利完成且未出现并发症,本合同自动终止。

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