2024年中医内科主治医师考试诊断学基础资料

中醫内科主治醫師考试诊断學基础资料整顿诊断學第一單元症状學热型1、稽留热：体温持续于39－40以上，24小時波動范围＜1見于肺炎链球菌性肺炎，伤寒，斑疹伤寒2、弛张热：体温在39以上，24小時温差＞2度。見于败血症，風湿热，重症肺結核，化脓性炎症3、间歇热：高热期与無热期交替出現。見于疟疾，急性肾盂肾炎4、回归热：体温骤然升至39以上，後又骤然下降至正常見于回归热，霍奇金病，周期热5、波状热：体温逐渐升高达39，後逐渐下降至正常見于布鲁菌病6、不规则热：見于結核病，風湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，感染性心内膜炎第三單元检体诊断1、伤寒可會面容為：無欲貌2、核黄素缺乏可見：地图舌3、颈静脉搏動見于：二尖瓣关闭不全4、可引起颈静脉怒张的疾病：右心功能不全，缩窄性心包炎，上腔静脉梗阻；心包积液。5、肺实变最早出現的体征：支气管語音6、积极脉瓣第二听诊区适合听诊：舒张期杂音7、胸骨左缘第1、2肋间及其附近区听到持续性杂音見于：支脉导管未闭。8、心脏的绝對浊音界是：右心室9、第二心音产生的机理重要是：两個半月瓣关闭時的震動。10、可使二尖瓣狭窄的杂音更為清晰体位：左侧卧位11、中枢性瘫痪可出現：病理反射消失12、积极脉瓣狭窄時杂音形成的机理：血流加速13、肺動脉高压：第二心音分裂多見14、左心功能不全：舒张期奔馬律多見15、洋地黄中毒的心律失常是：频发或多源性室早16、洋地黄量局限性的心律失常是：心房纤颤迅速心室率17、二、三尖瓣关闭不一样步可致：第一心音分裂18、主、肺動脉瓣关闭不一样步可致：第二心音分裂19、右心功能不全可出現：點頭运動20、風心病二尖瓣狭窄可出現：二尖瓣開放拍击音心脏：周围血管征――頭部随脉搏呈节律性點頭运動、颈動脉搏動明显、毛细血管搏動征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。常見于积极脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等1、二尖瓣狭窄：二尖瓣面容，心尖搏動向左移，心尖部触及舒张期震颤；心浊音界初期稍向左，後来向右扩大，心腰膨出，呈梨形；心尖部S1亢進，舒张期隆隆样杂音，可伴開瓣音，P2亢進；2、二尖瓣关闭不全：心尖搏動向左下移位，常呈抬举性；心尖部S1減弱，心尖部有3/6级或以上较粗糙的吹風样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导。3、积极脉瓣狭窄：心尖搏動向左下移位，呈抬举性，积极脉瓣区收缩期震颤；心尖部S1減弱，A2減弱或消失，可听到高调、粗糙的递增－递減型收缩期杂音，向颈部传导。4、积极脉瓣关闭不全：颜面较苍白，颈動脉搏動明显，心尖搏動向左下移位且范围较广，呈抬举性，可見點頭运動及毛细血管搏動征；有水冲脉；心腰明显呈靴形；心尖部S1減弱，A2減弱或消失，积极脉瓣第二听诊区叹气样递減型舒张期杂音，可向心尖部传导。第四單元试验室诊断一、血常规（一）紅细胞与血紅蛋白1、減少――贫血2、绝對性增多――真性紅细胞增多症（二）白细胞中性粒0.5－0.7；嗜酸粒0.005－0.05；嗜碱粒0－0.1；淋巴0.2－0.4；單核0.03－0.081、中性粒（1）增多：感染；严重组织损伤；急性大出血、溶血；中毒（酮症酸中毒），类風湿性关节炎及应用某些药物如激素等。异常增生性粒细胞增多――多見于急慢性粒细胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。（2）減少：病毒感染；伤寒、疟疾；再障贫，粒细胞缺乏症及惡性组织细胞病；X线及放射性核等；自身免疫性疾病（紅斑疮）；脾亢（肝硬化、班替综合征）。（3）核象：核左移――感染、大出血、大面积烧伤、大手术、惡性肿瘤核右移（常伴白细胞減少）――骨骼造血功能減退或缺乏造血物质（巨幼贫，惡性贫血）2、嗜酸粒（1）增多：变态反应性疾病（支气管哮喘、药物過敏、皮肤病）寄生虫病；血液病（慢粒白血病、嗜酸粒细胞白血病）（2）減少：伤寒、副伤寒、应激状态3、嗜碱粒增多：慢性粒细胞白血病4、淋巴细胞（1）增多：病毒感染性疾病（麻疹，風疹，水痘，流行性腮腺炎，传染性單核细胞增多症）；杆菌感染（結核，百曰咳）某些血液病急性传染病的恢复期（2）減少：应用激素、烷化剂，接触放射线，免疫缺陷性疾病5、單核细胞增多：生理性；某些感染（感染性心内膜炎，活動性結核病，疟疾及急性感染的恢复期）；某些血液病（單核细胞白血病）（三）网织紅细胞成人：0.005－0.015，绝對值24－84；新生儿：0.03－0.061、增多：表达骨髓紅细胞系增生旺盛（溶血性贫血，急性失血性贫血）2、減少：表达骨髓造血功能減低（再障贫，白血病）意义：贫血疗效观测；骨髓造血功能状态。（四）紅细胞沉降率（血沉）1、生理性：妇女月經期，妊娠，老年人2、病理性：（1）多种炎症（细菌性急性炎症，風湿热，結核病活動）（2）损伤及壞死，心梗（3）惡性肿瘤（4）多种原因导致的高球蛋白血症（多发性骨髓瘤，感染性心内膜炎，系统性紅斑狼疮，肾炎，肝硬化）（5）贫血二、骨髓检查判断骨髓增生程度的重要原则：成熟紅细胞/有核细胞血涂片发現大量原始细胞，提醒：急性白血病骨髓增生程度低下的疾病：再障贫（外周血涂片幼稚细胞）三、血小板1、減少：再障，急性白血病，原发性血小板減少性紫癜，脾亢2、增多：反应性：脾摘除术後，急性大失血及溶血之後。原发性：真性紅细胞增多症，原发性血小板增多症，慢性粒细胞性白血病四、肝脏病检查（一）胆紅素血清尿液粪便總胆紅素非結合胆紅素結合胆紅素尿胆原尿胆紅素颜色粪胆原溶血性黄疸↑↑↑↑轻度↑或正常强+－加深增長阻塞性黄疸↑↑轻度↑或正常↑↑－+变浅或灰白色↓或消失肝细胞性黄疸↑↑↑↑+或－+变浅或正常↓或正常（二）血清酶1、转氨酶ALT是反应肝的最敏感指標（1）肝病：急性病毒性肝炎：ALT与AST均↑↑，以ALT升高明显慢性病毒性肝炎：轻度上升或正常肝硬化（终末期）：正常或減少肝内外胆法淤积：正常或轻度上升（2）心梗：6－8小時AST增高2、碱性磷酸酶（ALP）增高：胆道阻塞，急慢性肝炎，肝胆系统以外疾病（纤维性骨炎，佝偻病，骨软化症，成骨细胞瘤）3、Υ-谷氨酰转移酶（Υ-GT）增高：肝癌；胆道阻塞；肝病（急性肝炎，急慢性酒精肝）4、乳酸脱氢酶（LDH）增高：肝病（急性肝炎和中度慢性肝炎，转移性肝癌）急性心梗；溶血性疾病，惡性肿瘤，白血病五、肾功能（一）肾小球功能1、血清尿素氮（BUN）3.2－7.1mmol/l意义：反应肾小球滤過功能。但不是肾功能损害的特异性指標2、血肌酐（Cr）88－177意义：反应肾小球的滤過功能。3、内生肌酐清除率（Ccr）80－120意义：判断肾小球损害的敏感指標。（二）肾小管功能1、浓缩稀释试验――重要是测定遠端肾單位功能。反应肾功能受损程度的指標――低比重尿2、血浆二氧化碳結合力22－31減少：代謝性酸中毒；呼吸性碱中毒增高：呼吸性酸中毒；代謝性碱中毒六、生化检查血清總胆固醇（TC）2.9－6.0血清甘油三酯（TG）男0.44－1.76；女0.39－1.49血钾3.5－5.1血钠136－146血氯98－106血钙2.25－2.75七、免疫學检查（一）免疫球蛋白IgM單独明显增高――巨球蛋白血症（二）补体C3增高：多种急性炎症，传染病初期，某些惡性肿瘤（肝癌）減低――可作為肾脏病诊断与鉴别的诊断根据（三）感染免疫检测1、抗链O（ASO）增高：提醒曾有溶血性链球菌感染。不一定是近期感染的指標2、伤寒与副伤寒检查初期诊断――酶联免疫吸附试验（四）自身抗体检测类風湿固子检查――可作為病变活動及药物治疗後疗效的评价（五）肿瘤標志物检测1、血清甲胎蛋白（AFP）测定（1）原发性肝癌――AFP是诊断肝癌最特异的標志物（2）病毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若見AFP增高，提醒壞死的肝细胞再生。反之，提醒肝细胞大量壞死。（3）妊娠异常升高也許為胎儿神經管畸形2、癌胚抗原（CEA）（1）消化器官癌症的诊断（2）鉴别原发性和转移性肝癌转移性升高八、尿液检查（一）颜色和透明度1、血尿――泌尿系炎症、結核、結石、肿瘤及出血性疾病2、血紅蛋白尿（酱油色）――蚕豆病、阵皮性睡眠性血紅蛋白尿、血型不合的输血反应及惡性疟疾3、深黄色（胆紅素尿）――肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸4、乳糜尿（乳白色）――丝虫病5、脓尿和菌尿――泌尿系感染（肾盂肾炎、膀胱炎）6、盐类結晶尿（二）比重――取决于肾小管的浓缩稀释功能增高――急性肾小球肾炎，糖尿病，蛋白尿，失水減低――尿崩症，慢性肾小球肾炎，急性肾衰，肾小管间质病固定（等张尿）－肾实质严重损害（三）蛋白尿肾脏疾病，继发性肾损害（糖尿病肾病，狼疮肾）；肾外疾病（发热、高血压、妊娠、中毒、心功能不全）（四）管型1、透明管型――肾实质病2、细胞管型:：紅细胞管型――肾小球疾病白细胞管型――肾实质有活動性感染（肾盂肾炎、间质性肾炎）肾小管上皮细胞管型――肾小管有病变。3、颗粒管型――慢性肾小球肾炎晚期，肾盂肾炎，肾小管损伤4、脂肪管型――肾病综合征，慢性肾小球肾炎急性发作，中毒性肾病5、蜡样管型――慢性肾小球肾炎晚期，慢性肾衰，肾淀粉样变拾、痰液紅色或紅棕色――肺結核，支氯管扩张，肺癌粉紅色泡沫痰――急性肺水肿铁锈色痰――肺炎链球菌肺炎，肺梗死棕褐色痰――肺阿米巴脓肿黄色脓性痰――呼吸系统有化脓性感染黑色痰――矽肺第五單元心電图诊断常规导联aVR导联反应右心室的電位变化，余肢导反应左心室V1、V2反应右心室的電位变化V3、V4反应室间隔及其附近的左、右心室的電位变化V5、V6反应左心室的電位变化二、正常心電图正常心電轴:0－+90之间心電轴轻中度右偏：婴儿，垂位心，肺气肿，轻度右室肥大心電轴显蓍右偏：右室肥大，左束支後分支传导阻滞電轴轻中度左偏：妊娠，肥胖，腹水，横位心，轻度左室肥大電轴明显左偏：左室肥大，左束支前分支传导阻滞三、心房肥大（一）右心房肥大1、P波高尖，電压＞0.25mV，在II、III、aVF导联最突出2、V1导联上，P波前部高尖（二）左心房肥大1、P波增宽＞0.11s，常呈前低後高的双峰型（I、II、aVL）2、V1导联上P波终末部的负向波变深变宽（三）双房肥大――异常高大明显增宽呈双峰型的P波四、心室肥大（一）左室肥大1、左室電压增高：RV5＞2.5或RV5+SV1＞3.5（女）－4.0（男）2、心電轴左偏3、QRS波群時间延長：达0.1－0.11s4、在以R波這主的导联中，ST段下移＞0.05，T波低平、双向或倒置（二）右室肥大1、QRS波群電压变化：RV1＞1.0，RV1+SV5＞1.2，RaVR＞0.52、QRS波群形态变化3、心電轴右偏4、QRS波群時间并不延長5、V1或V3R等右胸导联S－T段下移＞0.05，T波低平、双向或倒置五、心梗1、缺血型T波变化：两支對称的尖深倒置T波2、损伤型ST段移位：S－T段抬高3、壞死型Q波变化六、心绞痛1、經典：S－T段水平型或下垂型压低＞0.1，T波倒置低平或双向2、变异型：S－T段抬高，常伴T波高耸，對导联同体現為S－T段压低七、慢性冠状動脉供血局限性1、S－T段压低（除aVR导联）：水平型、下垂型ST段下移2、T波变化：低平、双向或倒置八、心律失常（一）早搏1、室早：提早出現的QRS－T波群，宽敞畸形；T波与QRS波群主波方向相反；有完全性代偿间歇2、房早：提早出現的房性P’波，形态与P波不一样；P’－R新時期＞0.12；房性P波後有正常形态的QRS；房性早挖墙脚後的代偿间歇不完全。3、交界性早搏：提早出現的QRS，形态基本正常；其前或後可有逆行P’波；常有完全性代偿间歇。（二）异位性心動過速1、阵发性室上性心速：频率快，节律规则2、室性心速：R－R相等，室律可略有不齐；QRS波畸形、增宽，時间延長，T波方向与QRS主波方向相反；P与QRS無固定关系（三）房颤1、P波消失，代之以一系列大小不等间距不均、形态各异f波；2、R－R间距绝對不匀齐，即心室率完全不规则；3、QRS形态一般与正常窦性相似。（四）室扑：一過性。QRS－T波消失，代之以持续、迅速而相對规则的大振幅的心室扑動。（五）室颤：QRS－T波完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤動波。（六）房室传导阻滞1、I度房室传导阻滞窦性P波之後均伴随QRS波P－R新時期延長＞0.21（老年人＞0.22）2、II度房室传导阻滞II度I型：P波规律出現；P－R间期呈進行性延長II度II型：P波规律出現；QRS波成比例脱漏，形态一般正常或增宽畸形。3、III度房室传导阻滞P波与QRS波無固定关系，P－P与R－R间距各有其固定的规律性心房率＞心室率，即P波频率高于QRS波频率QRS波形态正常或宽敞畸形。第六單元影像诊断一、基础：X线摄影检查重要应用：X线的感光效应X线透视检查重要应用：X线的荧光效应二、肺与纵隔正常胸膜X线体現：不显影肺纹理重要成分：肺動脉和肺静脉分支肺门阴影的重要构成部分：肺動脉、肺静脉和支气管3、肺炎（1大叶性肺炎經典X线体現是在实变期。（2）支气管肺炎：（渗出）两肺下野的中内带肺纹理增粗，有散在多数密度不均匀的边界模糊的小斑片状致密阴影。小儿体現為两肺中下部内、外带，沿肺纹理分布的病变。（3）间质性肺炎：以中下肺野肺纹理增粗模糊4、肺結核（1）原发型（I型）：原发病灶，淋巴管炎及肺门淋巴結炎构成的哑铃状影――原发综合征初期為渗出性病变。（2）血行播散型（II型）：急性粟粒型：两肺广泛而均匀的粟粒样阴影，边界清晰。亚急性或慢性血行播散型：病灶数目较多，大小不等，新旧不一。（3）浸润型：病变大多在肺尖或锁骨下区，很快干酪化。（4）胸膜炎干性結胸：無异常体現或有膈肌运動受限渗出性結胸：多為一侧5、原发性支气管肺癌X线：在對应部位反复发作、吸取缓慢的炎性实变。CT：中央型：支气管腔狭窄；肺门肿块；侵犯纵隔；纵隔淋巴結转移。（最早出現的征象――肺门阴影增浓）周围型：肿块边缘可有分叶，伴或無毛刺，密度均匀。（肿瘤发生在肺段如下细支气管）三、心脏与大血管（一）基础观测积极脉全貌的位置：左前斜位。心包积液的最佳投照位置心脏立、卧位像肺门截断征見于――肺動脉高压在正常胸部正位片上构成老年人右心缘上部的是：升积极脉构成青年小朋友右心缘上部的是：上腔静脉在後前位片上右心缘的下部是：右心房在心脏左前斜位片上右心缘的下部是：右心室（二）病变1、左室增大：左心室段延長、圆隆并向左扩展；左前斜位，左心室仍与脊柱重叠，室间沟向前下移位，在心脏後下缘明显凸出；左侧位，心後间隙变窄甚至消失，心後下缘的食管前间隙消失。2、右室增大：心脏呈二尖瓣型；心腰变為平直或膨起；右前斜位，左心室段前缘呈弧形前突，心前间隙变窄。3、左心房增大：食管受压向後移位；心右缘双弧影，心底部双心房影；心左缘可見左心耳突出。初期增大的观测位置：右前斜位像左前斜位：心後缘上段向上增大，左主支气管抬高，气管分叉角度增大。4、缩窄型心包炎：心包钙化四、消化系统（一）基础食管静脉曲张最常見的X线措施：食管吞钡造影口服胆囊造影的造影剂：碘番酸静脉胆道造影的造影剂：30%或50%胆影葡胺消化道X线诊断目前常見的最佳措施：钡剂双重對比造影（二）疾病1、食管