临床三叉神经痛定义、鉴别及颞下颌关节综合症治疗要点

临床三叉神经痛定义、鉴别及颞下颌关节综合症治疗要点三叉神经痛的定义及鉴别三叉神经痛三叉神经痛：是一种常见的颅神经疾病，以突发性的面部剧烈疼痛为主要特征，严重影响患者的日常生活和社会活动。根据国际头痛疾病分类第三版（ICHD-3），TN被定义为一种神经病理性疼痛，其特征为突发性、短暂性、电击样尖锐性疼痛，程度剧烈，部分病人可伴有持续性疼痛表现，多局限于三叉神经的一个或多个分支分布的区域，分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛。原发性三叉神经痛大多以单侧疼痛为特征。在这一诊断描述下，TN的疼痛范围与头痛、面部疼痛、牙痛区域均高度重合。三叉神经痛与牙源性疼痛在面对任何发生在三叉神经分布区域的疼痛时，临床医生都应该全面进行鉴别诊断，除了常见的易混淆的牙源性疼痛这一疾病外，头痛、肌肉骨骼疼痛等颌面部疼痛也需要与TN进行鉴别。牙源性疼痛作为最常见的头面部疼痛主诉，与TN最主要的鉴别要点在于：发现损伤的牙齿，并对其进行刺激测试，以确定该牙齿与患者所诉疼痛之间的关系，从而排查牙源性疼痛的可能性，避免误诊以及不必要且不可逆的创伤性治疗（如拔牙）。肌肉相关疼痛面部的肌肉触发点疼痛——如颞肌疼痛（Temporalis）、咬肌疼痛（Masseter）和二腹肌前腹疼痛（AnteriorDigastric）也可能诱发牙痛，因此当临床上遇到无法明确诊断的牙痛时，也需要考虑肌肉相关疼痛的可能性。面部疼痛分类复杂，哪些要重点鉴别？尽管与牙痛的鉴别更常见，但教授的演讲也侧重说明了非牙源性颌面部疼痛鉴别要点。非牙源性颌面部疼痛：可细分为肌肉骨骼性疼痛、神经血管性疼痛、神经病理性疼痛和功能性疼痛，而TN属于神经病理性疼痛下的子分类——神经痛中的一种。其中MarcelaRomeroReyes教授重点讲解了颞下颌关节综合症（TMD）与三叉神经痛（TN）的鉴别要点。颞下颌关节综合症的定义TMD是一种影响咀嚼肌和/或颞下颌关节（TMJ）及其相关结构的临床综合症。根据2023年发布的《口腔面部疼痛评估、诊断和管理指南》，TMD的症状包括咀嚼时的疼痛、头痛、耳痛、下颌痛或耳前痛、关节痛、关节声响以及开口受限。TMD是患者寻求治疗的最常见原因之一，仅次于牙痛。TMD在女性中的发病率更高，OPERA研究显示TMD的患病率为5%～12%，年发病率为3.9%。TMD与慢性重叠疼痛状况（COPC）密切相关，其中包括头痛、下背痛、纤维肌痛以及肠易激综合征（IBS）等功能性障碍。图3.TMD的主要疼痛辐射区三叉神经痛与颞下颌关节综合症在TN中，当疼痛的阵发性发作非常严重时，也可能会引发受影响侧面部肌肉的收缩，导致牵涉性疼痛。此外，TN中还可能存在继发性肌肉共同收缩或保护性肌肉共同收缩，例如咀嚼肌（如咬肌）的共同收缩。这意味着在三叉神经痛的发作期间，患者可能会不自觉地收缩这些肌肉，作为一种保护机制，以减少疼痛的感知或避免进一步的疼痛触发。因此严格意义上来说，TN和TMD在临床上存在共病的可能性。表1.TMD与TN的鉴别要点颞下颌关节综合症治疗强调了个体化TMD管理理念，应通过患者病史、临床检查和必要时的影像学检查进行鉴别诊断。治疗方面则应采用相对保守且可逆的治疗方法，如非甾体抗炎药（NSAIDs）、肌肉松弛剂、触发点注射治疗以及颞下颌关节（TMJ）注射等。三叉神经痛与其他疾病Eagle综合征：也称为茎突过长综合征或茎突综合征，是与茎突（茎突是颞骨的一部分，位于颞骨的岩部下方）过长或茎突舌骨韧带钙化相关，可通过影像学检查发现茎突过长或钙化，TN的影像学检查通常无异常。首咬综合征：首咬综合征的疼痛主要在进食第一口时出现，持续咀嚼后好转。而TN可由轻触、说话、咀嚼等诱发。创伤后TN：疼痛性质与TN一致，但患者具有明确的面部或口腔外伤、手术史或温度、放射、化学损害史。疼痛可与其他三叉神经损害体征同时存在，持续或复发大于3个月。持续性特发性面部疼痛：疼痛为持续性，不遵循特定的神经分布；TN多为短暂的电击样剧痛且沿三叉神经分布。持续性牙槽疼痛：患者多有牙科手术病史，表现为持续性的钝痛，而TN多为短暂的电击样剧痛。特发性面部和牙槽疼痛：为排他性诊断，多为慢性持续性疼痛，需排除局部、系统或其他原因的颌面部疼痛。三叉自主神经头面