脑出血急诊知识讲座课件

病例引入

患者：王祖旭男74岁住院号：02729患者系“突发右侧肢体活动失灵，失语2h余”由家人急诊送入我科。来时：神志清楚、呼吸平稳、右侧肢体肌力4级，否认高血压等病史。查体示：HB：90/47mmHgP：102次\分SaO2：87%瞳孔：2.5mm急诊CT示：左侧基底节区脑出血并破入脑室。处理：立即给予吸氧、留置针保留静脉通道，甘露醇125ml静滴、醒脑净2mg+0.9%NS250ml静滴遵医嘱转入神经内科住院治疗

概念

脑出血指自发性的脑实质内出血，属脑实质内血管变性、破裂引起出血，临床以突然头痛、偏瘫、意识障碍为特征的神经科疾病。多数发生在半球，少数在脑干和小脑。它与高血压动脉硬化密切相关，是死亡率最高的疾病之一。病因

1.高血压.粥样硬化占60%2.动脉瘤、动静脉血管畸形30%.3.血液病（白血病、血小板减少性紫癜、血友病等）脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、脑肿瘤、抗凝或溶栓治疗等。发病机制

1.颅内动脉特点：中层肌细胞和外层结缔组织少，外弹力层缺失。2.高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂﹥出血高血压→血管痉挛―

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→坏死、破裂多发性脑出血常见于淀粉样血管病、血液病、脑肿瘤等。病理变化病理变化

70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。

出血→血肿→颅内容积↑↓

↓

↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑先兆症状

①突然感到一侧身体麻木、无力、活动不便，手持物掉落，嘴歪、流涎，走路不稳。②与人交谈时突然讲不出话来，或吐字含糊不清，或听不懂别人的话。③暂性视物模糊，以后可自行恢复正常，或出现失明。④突然感到头晕，周围景物出现旋转，站立不稳甚至晕倒在地。这些表现可以短暂地出现一次，也可以反复出现或逐渐加重。当上述先兆症状出现时，患者在思想上既要高度重视，又不能过度紧张以致惊慌失措。情绪要镇静，避免因血压波动而加重病情。应尽快将患者送到医院就诊，并详细告诉医生已出现的预兆表现，以便明确诊断，及时治疗。临床表现1.50-70岁好发，男性多于女性，冬春发病率高，多有高血压病史。2.活动.激动.饮酒后起病多3.起病急进展快.数小时达高峰.多伴BP↑4.全脑症状(见于出血量较大者):颅高压征+意识障碍5.局灶症状:部位不同表现有异6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等内囊区出血三偏征（对侧肢偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲）及病侧凝视，优势半球有运动性失语丘脑出血1.对侧偏瘫、偏身感觉障碍，感觉障碍重于运动障碍，深浅感觉均受累，深感觉更明显。2.特征性眼征：上视不能、凝视鼻尖、分离性斜视、眼球会聚障碍、无反应性小瞳孔3.偏身舞蹈-投掷样运动4.精神障碍、认知障碍、人格改变等尾状核出血头痛、呕吐、颈强直，酷似蛛网膜下腔出血脑叶出血顶叶＞颞叶＞枕叶＞额叶脑叶出血，有高血压病史者不多，常见于动静脉畸形、血管淀粉样变性、血液病，几乎均有头痛，意识障碍少见额叶：对侧单瘫或偏身轻瘫，尿便障碍，摸索强握反射颞叶：左侧出血有语言障碍精神症状，癫痫顶叶：可有对侧单瘫或偏身感觉障碍枕叶：不同程度对侧同向偏盲

脑桥出血轻:交叉瘫（病侧面展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，中枢性呼吸障碍→死亡小脑出血1.后枕部头痛、频繁呕吐、2.眩晕、眼震、小脑性共济运动失调3.出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现)脑室出血原发性脑室出血（脉络丛血管或室管膜下动脉破裂）继发性脑室出血（脑实质出血破入脑室）继发性多见临床表现取决于脑室出血量：头痛、呕吐，不同程度意识障碍、脑膜刺激征与SHA类似，严重者四肢瘫.,去脑强直,针尖样瞳孔，高热，生命征不稳等三脑室四脑室出血脑桥出血继发侧脑室辅助检查

1、CT：首选成象快尤其是老年，有高血压史，出血部位在基底节区、2、MRI（核磁扫描）和MRA（核磁造影）：诊断颅内结构异常，对于血压正常，脑叶出血，被怀疑为海绵窦血管瘤需要手术时，小脑、脑干作为首选，3、脑血管造影：原因不明ICH，年轻，血压正常，症状稳定，需要手术治疗，应选择造影；老年，未发现颅内结构异常，又是深部血肿，不能选择造影。辅检诊断总结：凡是头痛，呕吐，意识障碍加重，并伴有血压升高者应注意可能发生ICH，立即首选CT检查病后CT检查立即出现高密度影像辅助检查4.腰穿CSF检查:压力↑破入脑室血性.慎重,5.EEG.肝肾功、血糖、血脂、电解质、血常规、血凝时间等有利于相应脏器功能判断诊断1.中老年急性起病;高血压病史2.NS局灶体征:偏瘫,失语等3.颅高压症状:头痛.呕吐.意识障碍等4.CT或者MRI检查结果出血量的估算（约6小时停止出血）

多田氏公式计算方法如下：

出血量（ml）＝0．5X最大面积长轴（cm）X最大面积短轴（cm）X层面数

治疗治疗原则：防止再出血、控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。（1）头部降温：使用冰帽、冰垫、冰水袋等。（2）适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。（3）脱水剂：快速静滴20℅甘露醇125ml，每6～8h一次，也可使用10℅甘油果糖500ml静滴，或加速尿20～40mg交替使用，素与上述药物合用可增加降压效果，减少反跳现象发生，亦可辅助选用胶体性脱水剂20℅人血白蛋白。▲注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用。手术治疗：开颅血肿清除术；脑室引流术等。

护理措施一般护理

保持室内空气新鲜，整洁，安静。急性期应绝对卧床休息，避免搬运，严密观察神志，瞳孔，生命体征及头痛呕吐等变化，发现异常及时报告医生，积极配合抢救。如意识障碍加深，血压升高，脑拨动缓慢，呼吸深慢而不规则，中枢性高热和继续出血：如剧烈头痛，频繁呕吐，烦躁不安，轻度呼吸，加深加快，脉搏加速，血压和体温上升考虑脑病前驱症状，如一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失提示脑病形成；双侧瞳孔针尖样大小，眼球固定，提示脑桥出血，昏迷患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。急性重症脑出血禁食72小时，可放置胃管，给予低脂高蛋白流质及一定的水，无吞咽障碍者可给予低脂高蛋白的流质饮食，遵医嘱合理安排使用脱水剂，保持静脉通畅，严禁外溢，脱水剂应快速给药，其余静脉给药应控制滴速，以防颅内增高。护理措施1.不能进食者给予鼻饲，发病1～2h内禁食。（1）急性期患者给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食。（2）限制钠盐摄入（少于3g/d），钠盐过多储留会加重脑水肿。（3）食物温度适宜，对于尚能进食者，喂水或食不宜过急，遇呕吐或返呛时应暂停片刻，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。（4）昏迷不能进食者鼻饲流质，4～5次/d，每次200～300ml，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等。定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。2.急性期应绝对卧床休息4～6周，不宜长途运送及过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头15～30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动运动训练，从床上到床边到下床活动，循序渐进，时间由5～10min开始，渐至每次30～45min，如无不适可2～3次/d，失语者进行语言康复训练。3.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化。根据病情进行脑科监护，直至病情稳定为止。若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，密切注意神志、瞳孔变化，立即报告医生，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。

护理措施4.保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮。5.神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂。6.舌根后坠明显时，取侧卧位；及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅。7.保持瘫痪肢体功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。8.保持大便通畅。便秘者使用缓泄剂，必要时用开塞露通便，切忌大便时用力过度和憋气，导致再次发生脑出血。9.做好心理护理，避免情绪激动，解除患者不安、恐惧、愤怒、抑郁等心理，保持心情舒畅并发症的护理

1.肺部感染的预防及护理保持患者头偏向一侧，病情稳定后定时翻身拍背，用吸引器吸出呼吸道分泌物或误吸的内容物，痰液粘稠不易吸出者给予雾化吸入。注意保暖，防止受凉。2.泌尿系统的预防及护理对于尿失禁，尿储留的患者，应在严格无菌操作下留置导尿，保持导尿管通畅，每4小时放尿1次，每日更换一次性尿袋，每日消毒尿道口和会阴，保持导尿管的通畅，观察尿的颜色，性质，量并记录，必要时做尿培养。7~14天后逐渐定时夹管，指导练习排尿的随意性动作，训练其膀胱功能。3.便秘的预防及护理神志清楚者嘱其多吃粗纤维食物，蔬菜，水果，保证每日2000ml的饮水量，保证3天排便1次，便秘可给予结肠环形按摩或使用缓泻剂，必要时灌肠。同时每次便后用水洗净肛门周围。4.褥疮的预防及护理保持患者平卧体位，睡气垫床，在身体空隙处垫软枕，床铺要保持柔软清洁，干燥，平整无碎屑，患者要每2~3小时翻身1次，协助翻身时，动作要轻柔，避免拖，拉，推的动作，以防擦破皮肤。对身体受压发红部位定时给予温水热敷按摩或50%酒精按摩，有破损者局部涂以抗生素。紫外线照射每日2次。5.口腔的护理对病情轻微者可饭后睡前刷牙；有活动性义齿者应取下保养洁净，昏迷及吞咽困难患者进行口腔护理每日2次；张口呼吸者用生理盐水纱布覆盖口腔，及时清除口腔分泌物。6.中枢性高热的预防及护理当脑出血患者体温波动在40摄氏度左右，即为中枢性高热。临床护理中，要及时用50%酒精或温水在前额头顶及颈部，腋下，腹股沟，腋窝等体表大血管处反复多次擦洗，或将冰袋放置在这些部位，也可遵医嘱给药，但降温前后要注意生命的变化并加强基础护理，防止并发症的发生。7.消化道应激性溃疡和出血的预防及护理昏迷及吞咽困难者24小时可留置鼻饲流管，鼻饲留置饮食。当发生应激性溃疡出血者应立即头偏向一侧，保持呼吸道通畅，并严密观察生命体征变化，尤其是血压的变化，预防出血性休克。同时禁食，仅有少量柏油样便者，进流质食物，并查血型及备血。必要时口服去甲肾上腺素，并及时补充血容量，保持水电解质平衡，配合医生做相应治疗。功能锻炼

功能锻炼每日3~4次，幅度次数逐渐增加。随着身体的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动，应严防跌倒踩空。同时配合针灸、理疗、按摩加快康复。1.急性期以预防为主（1）保持肢体功能位置，取仰卧位时，瘫痪侧上肢垫高，超过肩部，肘略弯曲，腕和手指轻度伸展，手握纱布卷，膝下放一冰枕，腿外侧放沙袋以防腿外展，外旋；足底放置足板以防足下垂和外翻；随翻身变化体位为半仰卧位，侧卧位和半俯卧位。（2）被动体位：按关节活动范围进行被动运动，由健侧到患侧，由大关节到小关节循序渐进，对肘，指关节活动要特别注意，因这些部位易发生强直，应多做运动。每次每个关节每个方向活动5~6个，每天3~5次。（3）按摩患侧肢体给予轻柔而有节奏的按摩使其放松，伸肌则按摩与揉捏相结合，并按摩胸大肌，减轻其痉挛性收缩，以防妨碍肩关节运动，每次2次，每次15~20分钟。2.恢复期以增强患肢的活动为主