院内各科感染管理制度VIP

院内各科感染管理制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据相关法律法规和规范，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院内各临床科室、医技科室、门诊、急诊、手术室、供应室、产房、新生儿室、重症医学科等所有科室及相关工作人员。（三）基本原则1.预防为主：采取综合性措施，减少医院感染的发生。2.依法管理：严格遵守国家有关医院感染管理的法律法规和标准规范。3.全员参与：医院全体工作人员共同参与医院感染管理工作。4.持续改进：不断完善医院感染管理工作，提高管理水平。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及医院感染管理专职人员等组成。2.职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.配备：设立医院感染管理科，配备足够数量的医院感染管理专职人员。2.职责：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.组成：各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任任组长，护士长及本科室兼职医院感染监控医师、护士为成员。2.职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。对本科室医务人员进行医院感染预防与控制知识培训。对本科室医院感染病例进行监测、登记和报告，及时发现医院感染隐患，采取有效措施进行控制。督促本科室医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等医院感染管理规章制度。对本科室的医疗废物进行分类收集、存放和交接，防止医院感染传播。定期对本科室医院感染管理工作进行自查，发现问题及时整改，并向医院感染管理部门报告。三、医院感染监测（一）定义医院感染监测是指长期、系统、连续地观察、收集和分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。（二）监测类型1.全面综合性监测：对医院所有住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。2.目标性监测：针对高危人群、高发部位、高危险因素等开展的医院感染监测。（三）监测方法1.病例监测：临床医师发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理部门。医院感染管理部门对报告的医院感染病例进行核实、登记，并进行调查分析。2.环境卫生学监测：对医院环境、物体表面、空气、医务人员手等进行定期监测，监测项目包括细菌菌落总数、致病性微生物等。监测方法按照国家相关标准和规范执行。3.消毒灭菌效果监测：对消毒药械、一次性使用医疗器械和器具、压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌等进行消毒灭菌效果监测。监测结果应符合国家相关标准和规范要求。（四）监测资料的收集、整理与分析1.医院感染管理部门应指定专人负责监测资料的收集、整理和分析工作。2.定期对监测资料进行整理，包括医院感染病例的基本信息、感染部位、感染时间、危险因素等。3.运用统计学方法对监测资料进行分析，如发病率、患病率、感染率、漏报率等指标的计算，分析医院感染的发生趋势、分布特点及危险因素。（五）监测结果的报告与反馈1.医院感染管理部门应定期向医院感染管理委员会报告医院感染监测结果，内容包括监测概况、主要指标、存在问题及改进措施等。2.将医院感染监测结果及时反馈给各科室，以便各科室采取针对性的改进措施。3.对医院感染暴发事件应立即报告医院感染管理委员会和当地卫生行政部门，并及时进行调查处理，同时将调查处理结果报告给相关部门。四、消毒隔离（一）基本原则1.医疗机构应根据疾病的传播途径，采取相应的消毒隔离措施。2.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。3.医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。（二）消毒方法1.物理消毒法：包括热力消毒、紫外线消毒、微波消毒、等离子体消毒等。2.化学消毒法：根据不同的消毒对象和消毒要求，选择合适的化学消毒剂进行消毒，如含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛、碘伏等。（三）隔离措施1.隔离病室应设置在相对独立的区域，标识明确，通风良好。2.接触隔离：对确诊或疑似感染多重耐药菌的患者，应采取接触隔离措施，如单间隔离或同种病原体感染患者集中隔离，医务人员接触患者前后应严格执行手卫生，接触患者的物品应专人专用，用后及时消毒处理。3.空气隔离：对经空气传播的疾病，如肺结核、麻疹等，应采取空气隔离措施，如安置在负压病房，患者应佩戴医用防护口罩，医务人员应佩戴医用防护口罩、护目镜或防护面罩等。4.飞沫隔离：对经飞沫传播的疾病，如流感、流脑等，应采取飞沫隔离措施，如安置在单人病房，患者应佩戴医用外科口罩，医务人员应佩戴医用外科口罩等。（四）医疗器械、器具和物品的消毒灭菌1.凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品，必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。2.接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品，应进行消毒；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具，应一用一灭菌。3.医疗机构使用的消毒药械应严格按照使用说明书进行配置和使用，定期进行浓度监测和消毒效果监测。4.一次性使用医疗器械和器具应严格按照规定进行采购、储存和使用，用后应及时毁形、消毒，按医疗废物处理。（五）环境卫生学管理1.医院环境应保持清洁、整齐、通风良好，定期进行清扫和消毒。2.医院地面应湿式清扫，遇污染时应及时进行消毒处理。3.医院物体表面应保持清洁，定期进行擦拭消毒，遇污染时应及时进行消毒处理。4.医院空气应定期进行监测，不符合卫生标准时应采取相应的消毒措施。5.医院污水应按照国家有关规定进行处理，达标后排放。（六）医务人员手卫生1.医务人员应掌握正确的手卫生方法，严格执行手卫生制度。2.手卫生设施应配备齐全，包括洗手池、水龙头、洗手液、干手用品等。3.医务人员在下列情况下应洗手或使用速干手消毒剂：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。五、抗菌药物合理应用（一）基本原则1.严格掌握抗菌药物使用的适应证、禁忌证，合理选用抗菌药物。2.根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。3.按照抗菌药物的药代动力学和药效学特点，制定合理的给药方案。4.抗菌药物使用应遵循剂量足、疗程够、联合用药合理的原则。（二）抗菌药物分级管理1.非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。3.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少的；价格昂贵的抗菌药物。（三）抗菌药物使用管理1.临床医师应根据诊断和病情，合理选用抗菌药物，并在病历中详细记录使用情况。2.药师应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》对处方进行审核，对不合理用药及时与医师沟通并提出调整建议。3.医院应定期对抗菌药物使用情况进行统计分析，对抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率等指标进行监测，发现问题及时采取措施进行干预。4.严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，使用特殊使用级抗菌药物应严格掌握适应证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方。（四）抗菌药物联合应用1.单一抗菌药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。2.联合用药时应选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类与氨基糖苷类联合。3.联合用药的疗程应根据病情和病原菌情况确定，一般不宜过长。六、医疗废物管理（一）定义医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。（二）分类收集1.医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。2.医疗机构应按照医疗废物分类目录，对医疗废物进行分类收集，严禁将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。3.医疗废物应使用专用包装物或容器进行盛装，并有明显的警示标识和警示说明。4.盛装医疗废物的包装物或容器应符合要求，不得渗漏、破裂、穿孔等。（三）运送与暂存1.医疗废物应及时运送至暂时贮存地点，不得在科室或走廊等公共场所长时间存放。2.运送医疗废物的工具应定期消毒，避免污染环境。3.医疗废物暂时贮存地点应符合卫生要求，远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等措施，防止渗漏和雨水冲刷。4.医疗废物暂时贮存时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处置。（四）处置1.医疗机构应与有资质的医疗废物处置单位签订委托处置合同，确保医疗废物得到安全、有效的处置。2.医疗废物处置单位应按照国家有关规定，对医疗废物进行无害化处置，不得将医疗废物交予无资质的单位或个人处置。3.医疗机构应建立医疗废物处置登记制度，详细记录医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、处置去向等信息，登记资料至少保存3年。（五）管理要求1.医疗机构应建立健全医疗废物管理制度，明确各部门和人员在医疗废物管理中的职责。2.对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员应进行培训，使其掌握相关知识和技能，遵守操作规程。3.医疗机构应定期对医疗废物管理工作进行检查和考核，发现问题及时整改。4.发生医疗废物流失、泄漏、扩散等事件时，医疗机构应立即采取应急措施，并及时向当地卫生行政部门和环境保护部门报告。七、医务人员职业防护（一）防护原则1.医务人员应根据不同的工作岗位和工作任务，采取相应的职业防护措施。2.遵循标准预防的原则，即认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹、污染，是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。（二）防护用品的配备与使用1.医疗机构应为医务人员配备必要的防护用品，如口罩、帽子、护目镜、防护面罩、防护服、隔离衣、手套、鞋套等。2.医务人员在接触不同类型的患者或进行不同的诊疗操作时，应正确选用防护用品，并按照操作规程进行佩戴和使用。3.口罩的佩戴：一般诊疗活动，可佩戴纱布口罩或外科口罩。手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时，应戴外科口罩。接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用