长护费用结算管理制度

长护费用结算管理制度总则目的为加强长期护理保险费用结算管理，规范结算行为，确保基金安全、合理、有效使用，根据国家及地方有关长期护理保险政策法规，结合本地区实际情况，制定本制度。适用范围本制度适用于本地区长期护理保险费用结算相关工作，包括但不限于定点护理服务机构（以下简称"定点机构"）、参保人员等涉及长护费用结算的各方。基本原则1.以收定支，收支平衡：根据长期护理保险基金的收入情况，合理确定费用结算标准和规模，确保基金收支平衡，可持续发展。2.保障基本，统筹兼顾：保障参保人员基本护理需求，同时兼顾不同护理服务层次和需求，促进护理服务行业健康发展。3.规范操作，严格监管：严格按照规定的结算流程和标准进行费用结算，加强对结算过程的监督管理，防止基金浪费和违规使用。4.激励约束，提高效率：通过建立合理的费用结算机制，激励定点机构提高服务质量和效率，同时约束不合理费用支出。费用结算主体及职责医保部门1.负责制定长期护理保险费用结算政策、标准和流程。2.审核定点机构报送的费用结算申请，确定结算金额。3.监督检查定点机构费用结算情况，对违规行为进行处理。4.定期统计分析长护费用结算数据，为政策调整提供依据。定点护理服务机构1.按照与医保部门签订的服务协议，为参保人员提供规范、优质的长期护理服务。2.准确记录参保人员护理服务信息，及时、真实、完整地向医保部门报送费用结算申请及相关资料。3.接受医保部门的监督检查，对存在的问题及时整改。参保人员1.按照规定享受长期护理保险待遇，配合定点机构进行护理服务。2.对护理服务质量进行监督，如有异议及时向相关部门反映。费用结算范围及标准结算范围1.符合长期护理保险规定的护理服务项目费用，包括但不限于生活照料、医疗护理、康复护理等费用。2.经医保部门认定的与长期护理相关的辅助器具费用。不予结算范围1.不符合长期护理保险政策规定的费用。2.超出服务协议约定范围的费用。3.应由个人自费承担的费用，如参保人员因自身过错导致的额外费用等。结算标准1.按服务项目结算根据不同护理服务项目的成本和市场价格，制定具体的结算单价。例如，生活照料中的协助翻身扣背每次[X]元，更换床单每周[X]元等；医疗护理中的伤口换药每次[X]元，导尿每周[X]元等。参保人员实际发生的符合结算范围的服务项目费用，按照结算单价计算结算金额。2.按床日结算对于提供全日制住家护理等服务方式的，设定每日结算标准。如全日制住家护理每日[X]元。结算金额按照实际护理天数乘以床日结算标准计算。3.定额包干结算针对部分病情相对稳定、护理需求较为固定的参保人员，经评估后实行定额包干结算。例如，对于失能等级为[具体等级]的参保人员，每月定额包干费用为[X]元。定额包干费用涵盖该参保人员一定时期内的所有符合规定的护理服务费用，定点机构按照包干标准提供服务，超支不补，结余留用。费用结算流程申请1.定点机构应在每月[具体日期]前，向医保部门提交上月参保人员长护费用结算申请。申请材料包括费用结算申请表、护理服务记录单、费用明细清单、参保人员身份信息等。2.申请表应详细填写参保人员基本信息、护理服务类型、服务时间、费用金额等内容，并加盖定点机构公章。审核1.医保部门收到定点机构的结算申请后，在[规定工作日]内进行审核。2.审核人员对照服务协议、结算政策及相关规定，对申请材料的真实性、完整性、合规性进行审核。3.审核过程中可通过实地核查、电话回访参保人员等方式核实护理服务情况。如发现问题，及时与定点机构沟通，要求其补充或更正相关材料。结算1.经审核无误后，医保部门在[规定工作日]内确定结算金额，并向定点机构出具费用结算单。2.结算单应注明参保人员姓名、结算期间、服务项目、结算金额等信息。3.医保部门按照规定的支付方式，将结算费用拨付给定点机构。支付方式可包括银行转账等。支付1.定点机构收到医保部门拨付的结算费用后，应及时核对金额。如无异议，在[规定工作日]内确认收款。2.如有异议，定点机构应在收到结算单后的[规定工作日]内，向医保部门提出申诉。医保部门应在接到申诉后的[规定工作日]内进行复查，并将复查结果反馈给定点机构。费用结算监管日常监管1.医保部门定期对定点机构的费用结算情况进行检查，检查内容包括服务协议执行情况、费用结算资料真实性、护理服务质量等。2.建立定点机构信用评价体系，根据费用结算及其他监管情况，对定点机构进行信用评级。信用评级结果与结算政策调整、医保基金拨付等挂钩。专项检查1.针对群众举报、媒体曝光等涉及长护费用结算的突出问题，医保部门及时开展专项检查。2.专项检查可采取现场检查、数据比对、调查取证等多种方式，对违规行为依法依规严肃处理。违规处理1.对于定点机构存在的违规结算行为，如虚报费用、分解住院、挂床服务等，医保部门责令其限期整改，并追回违规结算的费用。2.根据违规情节轻重，对定点机构给予警告、暂停结算资格、解除服务协议等处理措施。3.对涉及违规行为的相关责任人，依法依规追究责任；构成犯罪的，移交司法机关处理。费用结算信息管理信息系统建设1.医保部门建立长期护理保险费用结算信息系统，实现与定点机构信息系统的对接，实时传输护理服务数据和费用结算信息。2.信息系统应具备数据录入、审核、结算、统计分析、查询等功能，确保费用结算工作的信息化、规范化管理。数据统计与分析1.医保部门定期对长护费用结算数据进行统计分析，包括结算金额、服务项目、参保人员分布等情况。2.通过数据分析，评估基金使用效益、护理服务需求变化等，为政策调整、服务监管等提供决策依据。信息安全管理1.加强费用结算信息系统的安全防护，采取数据加密、访问控制、备份恢复等措施，确保信息安全。2.严格规范信息系统操作人员的权限管理，防止信息泄露和滥用。费用结算争议处理争议提出1.参保人员、定点机构对费用结算结果有异议的，可在规定时间内以书面形式向医保部门提出争议申请。2.争议申请应说明争议事项、理由及相关证据材料。争议受理1.医保部门收到争议申请后，在[规定工作日]内进行受理，并向申请人出具受理回执。2.对不属于本部门受理范围的争议申请，告知申请人向相关部门提出。争议调查与处理1.医保部门组织专人对争议事项进行调查核实，可通过查阅资料、实地核查、询问相关人员等方式进行。2.根据调查结果，在[规定工作日]内