病案室管理制度

病案室管理制度一、总则（一）目的为加强病案室管理，规范病案的收集、整理、归档、保管、借阅及统计分析等工作，提高病案质量，保障医疗信息的准确性、完整性和安全性，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于医院病案室及相关工作人员，涉及全院各临床、医技科室产生的病案资料管理。（三）管理原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关医疗卫生信息管理的法律法规及行业标准。2.质量第一原则：确保病案内容真实、准确、完整、规范，为医疗、教学、科研及医院管理提供可靠依据。3.安全保密原则：采取有效措施保护病案信息安全，防止病案资料泄露、丢失和损坏。4.高效服务原则：以方便临床医疗工作、满足患者及相关部门需求为宗旨，提供优质、高效的病案服务。二、病案的收集（一）收集范围1.住院患者的病案资料，包括住院病历首页、病程记录、医嘱单、检验检查报告、手术及麻醉记录、护理记录、出院小结等。2.门诊患者的诊疗资料，如门诊病历、检查检验申请单及报告等（根据医院实际情况确定是否纳入统一病案管理）。3.特殊诊疗操作记录，如介入治疗记录、内镜检查报告等。4.医疗纠纷相关的病案资料。（二）收集要求1.各临床、医技科室应指定专人负责病案资料的整理和收集工作，确保在患者出院或诊疗结束后规定时间内将完整的病案资料提交至病案室。2.病案资料应按照规定的格式和内容填写，字迹清晰、工整，不得随意涂改。如有修改，应在修改处签名并注明修改日期。3.检查检验报告应及时粘贴在病案相应位置，报告结果应准确、完整，并有检查检验科室的盖章确认。4.手术及麻醉记录、护理记录等应详细、准确，反映患者的诊疗过程。（三）收集流程1.临床科室在患者出院后，由科室负责医生对病案资料进行整理、核对，确保资料齐全、无误。2.将整理好的病案资料装入专用病案袋，填写病案交接清单，注明患者姓名、住院号、科室、病案页数等信息。3.科室专人于每周[具体时间]将本周出院患者的病案资料送至病案室，与病案室工作人员进行交接。4.病案室工作人员对接收的病案资料进行核对，如发现资料不完整或存在问题，及时与相关科室联系补齐或更正。三、病案的整理（一）整理人员病案室配备专业的病案整理人员，负责对收集到的病案资料进行整理。（二）整理标准1.按照国际疾病分类（ICD）及国家病案书写规范，对病案资料进行分类、排序。2.去除病案中的重复页、空白页及与诊疗无关的资料。3.对病案内的各种记录进行核对、补充，确保记录的连贯性和完整性。4.将病案资料按照规定的顺序依次排列，一般顺序为：住院病历首页、病程记录、医嘱单、检验检查报告、手术及麻醉记录、护理记录、出院小结等。（三）整理流程1.病案整理人员接收科室送来的病案资料后，首先核对病案交接清单，确认病案数量和患者信息。2.打开病案袋，取出病案资料，按照整理标准进行分类、排序。3.对病案内的记录进行逐页核对，检查字迹是否清晰、内容是否完整，如有缺漏及时与科室沟通补充。4.将整理好的病案资料重新装入病案袋，在病案袋封面填写患者姓名、住院号、科室、病案整理日期等信息。5.对整理后的病案进行编号，建立病案索引，以便于查询和管理。四、病案的归档（一）归档方式1.采用纸质病案与电子病案相结合的归档方式。纸质病案按照一定顺序排列后上架存放，电子病案则通过医院信息系统进行存储和管理。2.纸质病案应存放在专门的病案库房，库房应保持清洁、干燥、通风良好，具备防火、防潮、防虫、防盗等设施。（二）归档原则1.按照病案号顺序进行归档，确保病案排列有序，便于查找和借阅。2.同一患者的多次住院病案应集中归档，按照住院时间先后顺序排列。3.归档后的病案应定期进行检查和核对，确保病案资料的完整性和准确性。（三）归档流程1.病案整理人员将整理好并编号的病案资料送至病案库房。2.库房管理人员根据病案号顺序，将病案依次上架存放。3.在病案管理系统中录入病案归档信息，包括病案号、患者姓名、科室、归档日期等，建立电子病案索引。4.定期对归档病案进行盘点，核对纸质病案与电子病案索引信息是否一致，发现问题及时处理。五、病案的保管（一）保管期限1.住院病案的保管期限按照国家规定执行，一般为不少于30年。2.涉及医疗纠纷或法律诉讼的病案，应在纠纷或诉讼结束后按照相关规定继续保管。（二）保管措施1.病案库房应设置防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等设施，配备必要的消防器材和安全监控设备。2.病案架应坚固、整齐，病案存放应规范有序，便于查找和取用。3.定期对病案库房进行清洁和消毒，防止病案发霉、虫蛀。4.对电子病案应进行定期备份，存储于安全可靠的介质上，并异地存放，防止数据丢失。（三）库房管理1.病案库房实行专人管理，库房管理人员应严格遵守库房管理制度，不得擅自离岗。2.库房管理人员应定期对病案进行清点和检查，发现病案损坏、丢失等情况及时报告并处理。3.非库房管理人员未经允许不得进入病案库房。因工作需要进入库房的人员，应在库房管理人员陪同下，并遵守库房相关规定。六、病案的借阅（一）借阅范围1.本院临床、医技科室因医疗、教学、科研需要可借阅病案。2.外单位因科研合作、医疗纠纷鉴定等需要借阅病案时，需按照相关规定办理借阅手续。（二）借阅要求1.借阅病案应填写借阅申请单，注明借阅科室、借阅人姓名、病案号、借阅目的、预计归还日期等信息。2.本院科室借阅病案一般不得超过[具体天数]，确因工作需要延长借阅时间的，应办理续借手续。3.外单位借阅病案需经医院主管部门批准，并按照规定缴纳一定的押金。借阅期限一般不超过[具体天数]，如需延期，应重新办理审批手续。4.借阅人应妥善保管病案，不得转借他人，不得在病案上涂改、标记、污损或撕毁。（三）借阅流程1.本院科室借阅：借阅人填写借阅申请单，经科室主任签字同意后，提交至病案室。病案室工作人员审核借阅申请单，确认无误后，在病案管理系统中登记借阅信息，并将病案提供给借阅人。借阅人在规定时间内归还病案，病案室工作人员核对病案数量和完整性后，在系统中注销借阅记录。2.外单位借阅：外单位借阅人向医院主管部门提交借阅申请函，说明借阅目的、病案号等信息。医院主管部门审核同意后，通知病案室办理借阅手续。借阅人按照规定缴纳押金，填写借阅申请单，经病案室负责人签字后，领取病案。借阅期满，借阅人归还病案，病案室工作人员检查病案无损坏后，退还押金，并在系统中注销借阅记录。七、病案的复印与打印（一）复印与打印范围1.患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因正当理由可申请复印或打印病案资料。2.复印或打印的病案资料包括住院病历首页、病程记录、医嘱单、检验检查报告、手术及麻醉记录、护理记录、出院小结等客观病历资料。（二）复印与打印要求1.申请人应填写复印或打印申请单，注明患者姓名、住院号、申请复印或打印的内容、用途等信息，并提供有效身份证明。2.患者本人申请复印或打印病案的，应出示本人有效身份证件；患者代理人申请的，还应提供患者授权委托书及代理人有效身份证件。3.保险机构申请复印或打印病案的，应提供保险合同、患者身份证明、理赔申请书等相关证明材料，并加盖保险机构公章。4.公安司法机关申请复印或打印病案的，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。5.病案室工作人员应按照申请单内容，准确复印或打印病案资料，并在复印件或打印件上加盖病案室专用章。（三）复印与打印流程1.申请人提交复印或打印申请单及相关证明材料至病案室。2.病案室工作人员审核申请单和证明材料，确认无误后，在病案管理系统中登记申请信息。3.根据申请内容，在病案中查找相应资料，进行复印或打印。4.复印或打印完成后，对复印件或打印件进行核对，无误后加盖病案室专用章，交申请人签字确认。5.收取相应的复印或打印费用（如有），并开具收费凭证。八、病案的统计分析（一）统计内容1.病案数量统计，包括每月、每季度、每年的出院病案数量、门诊病案数量等。2.疾病分类统计，按照国际疾病分类（ICD）对各类疾病的发病情况进行统计分析。3.手术及操作统计，统计各类手术及操作的例数、成功率、并发症发生率等。4.医疗质量指标统计，如平均住院日、治愈率、好转率、死亡率等。5.其他相关统计，如特殊病种统计、科室病案质量统计等。（二）统计方法1.病案室工作人员定期从医院信息系统中提取相关数据，进行整理和汇总。2.采用电子表格软件（如Excel）对统计数据进行分析和处理，绘制图表，直观反映各项统计指标的变化趋势。3.运用统计学方法对数据进行分析，如计算发病率、构成比、平均数等，为医院管理和决策提供科学依据。（三）统计报表1.定期编制病案统计报表，如月度病案统计报表、季度病案统计分析报告、年度病案统计年鉴等。2.统计报表应内容准确、数据可靠，报表格式应规范统一。3.将统计报表及时报送医院主管领导、各临床医技科室及相关职能部门，为医院管理和医疗质量控制提供参考。九、病案质量控制（一）质量控制标准1.依据国家病案书写规范及相关行业标准，制定病案质量控制标准，包括病案内容完整性、准确性、规范性等方面的要求。2.对病案首页、病程记录、医嘱单、检验检查报告、手术及麻醉记录、护理记录、出院小结等重点内容进行详细的质量控制规定。（二）质量控制措施1.定期开展病案质量检查，由病案室工作人员和医院质量管理部门人员组成检查组，按照质量控制标准对归档病案进行随机抽查。2.检查方式包括人工检查和利用病案质量控制软件进行智能检查相结合。3.对检查中发现的问题进行详细记录，分析原因，及时反馈给相关临床科室，并督促整改。4.将病案质量纳入科室绩效考核体系，对病案质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题较多的科室进行通报批评，并责令限期整改。（三）质量持续改进1.定期召开病案质量分析会议，针对病案质量检查中发现的共性问题和突出问题进行深入分析，制定改进措施。2.加强对临床医护人员的病案书写培训，提高其业务水平和责任意识，规范病案书写行为。3.随着医疗技术的发展和管理要求的提高，不断完善病案质量控制标准和方法，持续提升病案质量。十、信息安全管理（一）安全管理制度1.建立健全病案信息安全管理制度，明确病案信息安全管理职责，规范信息系统操作流程。2.加强对病案室工作人员的信息安全培训，提高其安全意识和防范能力。（二）安全技术措施1.采用防火墙、入侵检测系统等网络安全设备，防止外部非法网络访问。2.对医院信息系统进行定期维护和升级，安装杀毒软件和防病毒系统，防止病毒入侵。3.对电子病案数据进行加密存储，确保数据在传输和存储过程中的安全性。4.设置不同级别的用户权限，严格控制对病案信息的访问，只有经过授