尿崩症病例学习

病例讨论2013-05-08

尿崩症

DiabetesInsipidusDI

儿科30床

ID15856020

张伟祥*13岁少年男汉族*福建漳州平和县人*在校五年级学生*入院时间：2013-04-27

病例资料：一般情况

主诉：烦渴、多饮、多尿5月余现病史

2012年12月下旬无明显诱因出现烦渴、多饮、多尿，日饮水量6L/日以上，排尿次数较平素增加10次/日，渐出现体力、食欲下降、手足冰凉，偶有右膝关节、右上肢酸痛，注意力易分散，学习成绩中等，较平素未下降。无发热、咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无视物模糊，无听力下降，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无肉眼血尿，无尿急、尿痛、水肿，多次就诊当地诊所，口服中药，症状未好转。2013-04-07就诊漳州市医院，查“尿常规示尿比重1.000；甲状腺功能正常；胸片未见异常”，予“奥美拉唑、吗叮啉”口服，症状无好转。2013-04-25转诊我院，查尿常规：尿比重1.000↓尿白细胞、尿蛋白阴性；血生化：尿素4.1mmol/L、肌酐45umol/L↓、白蛋白52g/L、钾4.4mmol/L、钠140mmol/L；颅脑MRI平扫：垂体柄增粗；颅脑未见明显异常。遵医嘱在家监测19小时饮水量6.25L、尿量8.75L，门诊拟“尿崩症？”收入我科。发病以来，患儿精神一般，饮食、睡眠欠佳，小便同前述，大便正常，体重较前减少1.5kg。家族史父母身体状况良好，非近亲结婚1姐姐，15岁，身体状况良好否认家属中有类似病史否认有糖尿病、先天性耳聋、先天性视力障碍等病史否认家族遗传病史否认家族中有传染病史。体格检查一般情况：体温：36.6℃脉搏：69次/分

呼吸：20次/分血压：113/73mmHg身高：160cm体重：44.5kg体表面积1.65m2BMI：17.4发育正常，营养一般，正常面容，神志清醒，查体合作。全身皮肤稍干燥，皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布均匀，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅无畸形，未触及包块，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。口唇红，口腔粘膜无异常，舌苔正常，齿龈正常，咽部粘膜无充血，扁桃体Ⅰ度肿大。颈无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，甲状腺未触及肿大，无压痛、振颤、血管杂音。胸廓无畸形，胸骨无压痛，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常，叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未及，肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3～4次/分。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。入院前检查检验

血生化：尿素4.1mmol/L、肌酐45umol/L、白蛋白52

g/L、钾4.4mmol/L、钠140mmol/L尿常规：尿比重1.000↓、尿白细胞阴性、尿蛋白阴性脑MRI：垂体柄增粗(0.4cm)，请结合临床；颅脑未见明显异常

入院后检验（血）

血常规：白细胞7.7×10^9/L、粒细胞65.24%、淋巴细胞27.94%、红细胞5.110^12/L、血红蛋白145.0g/L、血小板316×10^9/L

外周血人工分类：原始幼稚0.0%、异型淋巴0.0%

血生化：尿素4.2mmol/L、肌酐59umol/L、尿酸387umol/L、葡萄糖5.4mmol/L、白蛋白47g/L、丙氨酸转氨酶19U/L、CK-MB19U/L、谷草转氨酶35U/L、胆固醇4.43mmol/L、甘油三酯1.06mmol/L、钾4.2mmol/L、钠142mmol/L、氯化物104mmol/L、钙2.35mmol/L、磷1.69mmol/L、胱抑素C0.84mg/L。

凝血功能：凝血酶原时间11.30sec、PT-INR0.97、活化部分凝血活酶时间30.00sec、凝血酶时间19.8sec、D-二聚体<0.1mg/L、纤维蛋白原2.51g/L

自身免疫：抗核抗体阴性、抗双股DNA抗体阴性、抗Sm阴性、抗SSA阴性、抗SSB阴性、抗组蛋白抗体阳性、抗核糖体P蛋白抗体阴性

体液免疫：IgG12.6g/L、IgA1.04g/L、IgM0.743g/L、补体C31.12g/L、补体C40.216g/L

C-反应蛋白<3.5mg/L

糖化血红蛋白5.4%

垂体激素醛固酮（ALD）：373.2pg/ml(放免法)参考范围：卧位12-150；立位70-350促肾上腺皮质激素（ACTH）：6.22pmol/L（化学发光）参考范围：≤10.21垂体催乳素（PRL）：23.49ng/ml（电化学发光法）参考范围：男成人垂体后叶素（AVP）：省内及金域检验公司未查。生长激素（HGH）：未查，随访。

病原学乙肝两对半：HBsAg阴性、HBsAb阳性、HBcAb阳性丙肝抗体定量0.05甲肝抗体阴性肺炎支原体血清学试验阴性(≤1:20)巨细胞病毒DNA测定<1000IU/mlEB病毒DNA测定<1000IU/ml抗“O”<15.0IU/ml尿液检验

每日饮水量6500-8000ml每日尿量5840-7680ml尿比重：1.004内生肌酐清除率1.227ml/s↓24小时尿糖定量6.42mmol/24h↑24小时尿钾26.864mmol/24h↓24小时尿钠89.936mmol/24h24小时尿肌酐4701.2umol/24h24小时尿尿素161.18mmol/24h24小时尿蛋白定量0.058g/24h、微量蛋白0.01g/L尿量5840ml/24h影像学检查—MRI2013-04-25颅脑MRI平扫示：垂体柄增粗，请结合临床；颅脑未见明显异常。冠状面扫描示垂体柄居中、增厚，较厚处约0.4cm，垂体信号均匀，未见明显异常信号影，垂体高度约为0.5cm，双侧大脑半球对称，灰白质对比正常，未见局灶性信号异常，各脑室、脑池大小形态正常，中线结构居中，幕下小脑、脑干无异常。正常解剖及影像学表现影像学检查—CT2013-05-04头颅CT增强+三维重建示：椎体柄稍增粗，余颅脑未见明显异常。冠状面扫描示垂体柄居中、增厚，较厚处约0.4cm，双侧大脑半球对称，脑实质内未见明显异常密度影，诸脑室、脑池、脑沟未见异常，中线结构居中，所见小脑及脑干未见明显异常。

其他检查心电图：窦性心律不齐胸部正位片：胸片所示未见明显异常征象。两肺未见实质性病变影，肋骨骨质结构完整，未见明显异常征象腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾结构、膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见扩张；腹膜后未见明显肿大淋巴结。

骨髓细胞学检查：正常骨髓像。相关科室会诊

五官科会诊：行电测听眼科会诊：检查眼底提示：右耳轻度神经性耳聋提示：眼底未发现异常禁水试验原理

正常时：禁水后，血渗透压升高，循环血量减少，刺激AVP释放，使尿量减少，尿比重升高，尿渗透升高，而血渗透压变化不大尿崩症：禁水后，血浆AVP无变化，尿量稍减少，尿比重、尿渗透无变化，而血渗透压可升高

方法

禁水6～8小时08：00开始禁饮禁食排空膀胱，测体重、血压、尿量抽血查肾功能5项+电解质7项、尿常规监测每小时体重、血压、尿量08：00-9：001小时内饮水20ml/Kg，44.5Kg，890ml09：00开始查尿常规（门诊）1/1小时肾功能5项+电解质7项1/2小时终点：1）患儿烦渴加重，并现出现严重脱水症状（低血压、低血容量）

2）体重下降达3-5%尿渗透压大于等于800mmol/L相邻2次尿渗透压之差连续2次小于30mmol/L结果备注：血渗透压=2X（血钠+血钾）+血糖+血BUN（mmol/L）尿渗透压=尿比重尾数X32（mmol/L）禁水加压试验原理

正常时：禁水后，血渗透压升高，AVP升高，尿量下降，尿比重、尿渗透压升高，予外源性AVP，尿量无变化。尿崩症：禁水后，血浆AVP无变化，尿量稍减少，尿比重、尿渗透无变化，予外源性AVP，尿量减少，尿比重、尿渗透压升高。

方法08：00开始行禁水试验，至体重下降达3-5%15：00行加压试验，留血、尿标本后立即执行垂体后叶素4U（0.1IU/Kg）皮下注射在2小时内查2-4次尿常规，测尿比重记每小时体重、血压及每次尿量结果结果分析正常人禁水后体重、血压变化不大血渗透压＜295mOsm/kg·H2O尿渗透压可大于700mOsm/kg·H2O,比重＞1.020最大尿渗透压超过血浆渗透压注射水剂加压素后，尿渗透压升高不超过5%中枢性尿崩症患者在禁水后体重下降＞3%完全性DI尿液浓缩不能大于血浆渗透压用加压素后尿渗透压增加＞50%；部分性尿崩症尿浓缩可大于血浆渗透压注射血管压素后尿渗透压增加＞9%肾性尿崩症禁水后尿液不能浓缩注射水剂加压素无反应

精神性多饮者

接近或与正常人相似

肾性＞280

150～180

尿＜血不变不变1.001～1.005图示:禁水试验和禁水试验鉴别不同原因的尿崩症DI=diabetesinsipidus(尿崩症)部分性正常人精神性多饮完全性中枢性肾性尿崩症加压素试验尿渗透压（尿比重）时间注意事项病例特点13岁少年男起病急烦渴、多饮（＞5L/日）、多尿（＞4L/日）发病后体力、食欲下降，注意力易分散，体重下降查体营养中等、发育正常、皮肤稍干燥，余体征正常低比重尿（低于1.005）影像学头颅MRI及增强CT示：垂体柄稍增粗禁水试验阳性，加压试验有反应电测听提示右耳轻度视经性耳聋骨髓细胞学检查正常血电解质大致正常，查1次尿电解质除尿糖稍高，余正常

1次内生肌酐清除率下降，查抗核抗体谱中抗心磷脂抗体阳性诊断中枢性尿崩症诊断标准尿崩症：病理性多饮多尿（每日大于2L/m2），血浆渗透压＞300mOsm/Kg，尿渗透压＜300mOsm/Kg

摘自《诸福棠实用儿科学》7版尿崩症（DI）：是由于患儿完全或部分丧失尿液浓缩功能，以为多饮、多尿、尿比重低为特点的临床综合征。造成尿崩症的原因很多，其中较多见的是由于抗利尿激素（ADH，又名精氨酸加压素，AVP）分泌或释放不足引起者，称中枢性尿崩症。摘自人民卫生出版社《儿科学》7版

一、临床表现

二、实验室检查

三、特殊检查四、病因检查五、其他诊断依据临床表现本病可发生于任何年龄以烦渴、多饮、多尿为主要症状饮水多（可大于3000ml/m2）尿量可达4~10L，甚至更多夜尿增多，可出现遗尿。婴幼儿烦渴时哭闹不安，不肯吃奶，饮水后安静，由于喂水不足可发生便秘，低热、脱水甚至休克，严重脱水可致脑损伤及智力缺陷，儿童由于烦渴、多饮、多尿可影响学习和睡眠，出现多汗、皮肤干燥苍白、精神不振、食欲低下、体重不增、生长缓慢等症状。如充分饮水，一般情况正常，无明显体征。伴随病症状(原发病症状)：肿瘤压迫、垂体前叶功能减退症状幼年起病者，因渴觉中枢发育不全可引起脱水热及高钠血症实验室检查尿液检查每日尿量可达4—10/L，色淡，尿比重小于1.005，尿渗透压可低于200mmol/L，尿蛋白、尿糖及有形成分均为阴性。尿电导率

血生化检查血钠、钾、氯、钙、镁、磷等一般正常，肌酐、尿素氮正常，血渗透压正常或偏高，无条件查血浆渗透压的可以公式推算：渗透压＝2×（血钠＋血钾）＋血糖＋血尿素等，计算单位均用mmol/L。目前未能行血浆渗透压检测、尿渗透压检测

依上述公式推算血渗透压，豆丁网上1篇文献记载《如何由尿比重推算尿渗透压》（来自《医学理论与实践1991年4卷3期》）特殊检查禁水试验

加压素试验

高渗盐水试验

静脉注射高盐水后，血浆渗透压升高，AVP大量释放，尿量明显减少，尿比重增加

血浆AVP测定

正常，禁水后明显升高

病因检查其他脑脊液检查弓形虫、放线菌病检查基因检查:编码AVP的基因（位于20p13）或运载蛋白Ⅱ的基因突变所造成，为常染色体显性或隐性遗传。DIDMOD综合征（又称Wolfram综合征），同时伴有糖尿病、视神经萎缩和耳聋者，其致病基因位于4p16上wfs1基困多个核苷酸变异。尿电导率与尿渗透压之间可以建立较好的相关性鉴别诊断高渗性利尿：糖尿病、肾小管酸中毒等强迫性饮水(原发性多饮或精神性多饮)继发性肾性尿崩症原发性肾性尿崩症血管加压素不适当分泌综合征高钙血症低钾血症：原醛精神性多饮又称精神性烦渴

常有精神因素存在，由于某些原因引起多饮后导致多尿，多为渐进性起病，多饮多尿症状逐渐加重，但夜间饮水较少，且有时症状出现缓解。患儿血钠、血渗透压均处于正常低限。由于患儿分泌AVP能力正常，故禁水试验较加压素试验更能使其尿渗透压增高。肾性尿崩症原发性肾性尿崩症为X连锁或常染色体显性遗传疾病，是由于肾小管上皮细胞对AVP无反应所致。远端肾小管和集合管对ADH不敏感，或可能由于肾小管上皮细胞内产生cAMP不足或cAMP作用于管腔侧胞膜致水通透性功能障碍。发病年龄和症状轻重差异较大，禁水、加压素试验均不能提高尿渗透压。基因：加压素2型受体(V2R)基因突变，为性连锁隐性遗传；水通道-2(AQP2)基因突变，为常染色体显性或隐性遗传。先天性NDI大多为V2R基团突变。继发性肾性尿崩症可发生在各种慢性肾脏疾病(如低钾性肾病、间质性肾炎、慢性肾盂肾炎)药物性肾损害等。原发病破坏了肾髓质的高渗状态，使肾小管浓缩功能障碍。治疗原则

激素替代疗法

抗利尿药治疗

继发性尿崩症同时进行病因治疗

对症支持治疗治疗方案药物治疗鞣酸加压素：即长效尿崩停，为混悬液，用前需稍加温并摇匀，再进行深部肌肉注射，开始注射剂量为，作用可维持3-7天，须待多饮多尿症状再出现时再给用药，可根据疗效调整剂量，用药期间应注意患儿的饮水量，以免发生水中毒。1-脱氨-8-D-精氨酸加压素（DDAVP）：为合成的AVP类无物。增加抗利尿作用。缩血管作用是AVP的1/400。抗利尿与升压作用之比为4000：1。作用时间达12～24小时目前最理想的抗利尿剂喷鼻剂：含量100μg/ml，用量，每日1-2次鼻腔滴入，用前须清洁鼻腔，症状复现时再给下次用药

口服片剂（弥凝）：100μg/次，每日二次，DDVAP的副作用很小，偶有引起头痛或腹部不适者。

其他药物：噻嗪类利尿剂：一般用氢氯噻嗪（双氢克尿噻），每日3—4mg/kg分三次服用氯磺丙脲：增强肾脏髓质腺苷环化酶对AVP的反应，每日150mg/m2，一次口服氯贝丁酯（安妥明）：增加AVP的分泌或加强AVP的作用，每日15—25mg/kg，分次口服。副作用为胃肠道反应、肝功能损害等卡马西平：具有使AVP释放的作用，每日10—15mg/kg。生活注意事项忌饮茶叶与咖啡。避免食用高蛋白、高脂肪辛辣和含盐过高的食品及烟酒。患者由于多尿、多饮，患者身边应备足温开水。注意预防感染，尽量休息，适当活动。患者应记录尿量及体重的变化。避免长期精神刺激。病例学习谢谢！鞍区的正常解剖（左图：冠状面解剖示意图；右图：MR冠状面T1WI）：

（A=腺垂体,B=神经垂体,C=垂体柄,D=视交叉,E=三脑室,F=颈内动脉分叉,G=动眼神经,H=滑车神经,I=颈内动脉海绵窦段,J=外展神经,K=眼神经,