临床执业医师考试病历书写规范试题及答案

临床执业医师考试病历书写规范试题及答案姓名：____________________

一、多项选择题（每题2分，共20题）

1.病历书写应遵循以下原则，正确的是：

A.真实性

B.客观性

C.完整性

D.及时性

E.简洁性

2.病历中患者姓名、性别、年龄、职业等一般项目应记录为：

A.汉字

B.拉丁字母

C.英文

D.数字

E.符号

3.病历中主诉应包括以下内容，正确的是：

A.症状

B.病程

C.诱因

D.诊断

E.治疗经过

4.病历中现病史应包括以下内容，正确的是：

A.症状

B.病程

C.诱因

D.诊断

E.治疗经过

5.病历中既往史应包括以下内容，正确的是：

A.既往疾病

B.既往手术

C.既往药物过敏史

D.既往家族史

E.既往生活史

6.病历中个人史应包括以下内容，正确的是：

A.居住地

B.职业

C.工作环境

D.生活习惯

E.性别

7.病历中婚姻史应包括以下内容，正确的是：

A.婚姻状况

B.配偶职业

C.配偶疾病

D.子女情况

E.婚后性生活

8.病历中月经史应包括以下内容，正确的是：

A.月经初潮年龄

B.月经周期

C.月经经量

D.月经颜色

E.月经伴随症状

9.病历中生育史应包括以下内容，正确的是：

A.生育次数

B.分娩方式

C.生育年龄

D.生育间隔

E.儿童健康状况

10.病历中过敏史应包括以下内容，正确的是：

A.药物过敏

B.食物过敏

C.花粉过敏

D.负重过敏

E.气候过敏

11.病历中体格检查应包括以下内容，正确的是：

A.体温

B.脉搏

C.呼吸

D.血压

E.身高、体重

12.病历中实验室检查应包括以下内容，正确的是：

A.血常规

B.尿常规

C.肝功能

D.肾功能

E.心电图

13.病历中影像学检查应包括以下内容，正确的是：

A.X线

B.CT

C.MRI

D.超声

E.核医学

14.病历中诊断应包括以下内容，正确的是：

A.确诊

B.副诊断

C.病理诊断

D.临床诊断

E.诊断依据

15.病历中治疗经过应包括以下内容，正确的是：

A.药物治疗

B.物理治疗

C.手术治疗

D.康复治疗

E.预后

16.病历中医生签名应包括以下内容，正确的是：

A.姓名

B.职称

C.科室

D.联系电话

E.签署日期

17.病历中患者签名应包括以下内容，正确的是：

A.姓名

B.身份证号

C.联系电话

D.签署日期

E.病历编号

18.病历中病程记录应包括以下内容，正确的是：

A.症状变化

B.治疗经过

C.检查结果

D.诊断依据

E.预后

19.病历中会诊记录应包括以下内容，正确的是：

A.会诊科室

B.会诊时间

C.会诊意见

D.会诊医生签名

E.会诊结果

20.病历中出院记录应包括以下内容，正确的是：

A.出院日期

B.出院诊断

C.出院医嘱

D.出院随访

E.出院小结

二、判断题（每题2分，共10题）

1.病历书写应当使用规范的医学术语。（）

2.病历书写应当使用规范的汉字，不得使用简化字。（）

3.病历中患者的主诉应当包括详细的症状描述和发病时间。（）

4.病历中患者的既往史应当包括所有既往的疾病和治疗史。（）

5.病历中患者的过敏史只需要记录药物过敏史即可。（）

6.病历中体格检查的记录应当客观、详细、准确。（）

7.病历中的诊断应当基于患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查结果。（）

8.病历中的治疗经过应当包括治疗的时间、方法、药物和效果。（）

9.病历的修改应当由主治医师以上职称的医师进行，并签名确认。（）

10.病历书写应当在患者入院后24小时内完成。（）

三、简答题（每题5分，共4题）

1.简述病历书写的基本原则。

2.简述病历中现病史的书写要求。

3.简述病历中体格检查的记录内容。

4.简述病历中诊断书写的注意事项。

四、论述题（每题10分，共2题）

1.论述病历书写在临床医疗工作中的重要性及其对医疗质量和患者权益的影响。

2.论述如何提高病历书写的规范性和准确性，以保障医疗安全。

试卷答案如下：

一、多项选择题

1.ABCDE

2.A

3.ABC

4.ABC

5.ABCD

6.ABCD

7.ABCDE

8.ABCDE

9.ABCDE

10.ABC

11.ABCDE

12.ABCDE

13.ABCDE

14.ABCDE

15.ABCDE

16.ABC

17.ABCD

18.ABCDE

19.ABCDE

20.ABCDE

二、判断题

1.√

2.√

3.×

4.√

5.×

6.√

7.√

8.√

9.√

10.√

三、简答题

1.病历书写的基本原则包括真实性、客观性、完整性、及时性和简洁性。

2.现病史的书写要求包括详细记录患者的症状、发病时间、病程、诱因、伴随症状等。

3.体格检查的记录内容应包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重等生命体征，以及各个系统的检查结果。

4.诊断书写的注意事项包括依据充分的临床资料，明确诊断，避免模糊不清，及时更新诊断。

四、论述题

1.病历书写在临床医疗工作中的重要性体现在记录患者病情变化、