CKDMBD治疗指南解读

CKDMBD治疗指南解读CKD-MBD表现就是全身性疾病,常具有下列一个或一个以上:1、钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)或维生素D代谢异常;2、骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度得异常;3、血管或其她软组织钙化。CKD-MBD特点普遍性全身性致残性间接致死性-高磷与高死亡率相关

——知晓率低！我国目前对CKD-MBD得治疗现状:很少早期监测与治疗大多在严重SHPT(已经出现骨骼畸形)才开始使用活性VitD制剂治疗方法、药物剂量、疗程不统一缺乏严密得监测(尤其就是PTH等)若PTH过度抑制,ABD随之发生血钙、磷及CaXP过高,转移性钙化发生PTX未得到普及MartinezI,SarachoR,etal、NDT1996,11Suppl3:22-28CKD病程与活性维生素D得关系高转换骨病

糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝肾性骨病动态变化磷、甲状旁腺功能亢进低转换骨病低转运骨病高转运骨病SHPTPTHPTH加重Ca、P代谢异常皮肤搔痒贫血神经系统异常心、血管病变骨吸收增加,陷窝形成纤维组织增生新骨形成也增加骨痛,骨骼畸形全身多脏器损害转移性钙化继发性甲状旁腺功能亢进症SecondaryHyperparathiyroidism

(SHPT)

继发性甲状旁腺功能亢进性骨病

PTH对骨得作用－高转运使破骨细胞数目增加,活性增强,促进骨得吸收,通过激活骨膜内原始细胞,加速细胞分解使成骨细胞增加,成纤维细胞增加,纤维组织形成并非所有得慢性肾衰竭病人(包括透析前或开始透析治疗后)都出现继发甲旁亢,当GFR<60ml/min时,可能出现大约39%得透析病人iPTH水平在正常值得2-3倍以上。继发甲旁亢发生得主要危险因素进入透析治疗时间长女性长期高磷血症SHPT临床表现常见得症状:中轻度SHPT没有症状,重度可以出现-退缩人综合征或/和面部畸形骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节得炎症、疼痛及僵硬体征:骨骼触痛SCI6、418分大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点SaglikerSyndrome:UglifyingHumanFaceAppearanceinLateandSevereSecondaryHyperparathyroidisminChronicRenalFailureSHPT实验室检查血清总钙及游离钙通常降低或正常血清磷水平升高甲状旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml)骨特异性碱性磷酸酶水平升高骨钙素(Osteocalcin)水平升高头颅骨板樟增厚,背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象甲旁亢时骨膜下骨吸收/侵蚀异常骨改变-骨骼畸形骨软化及继发性甲旁亢均可致骨骼畸形。骨盆口呈“心形”,四肢关节干骺端增宽、骨性关节面呈毛刷状改变,胸廓畸形呈鸡胸状,颌面骨呈“狮面”样改变。SHPT治疗降低血磷纠正低血钙药物治疗－活性维生素D得应用介入治疗－甲状旁腺组织注射酒精或1,25(OH)2D3;甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植)始终贯穿充分透析高血磷症就是加剧SHP进展得重要因素,控制高血磷可以延缓、减轻SHP得过程

高血磷对机体得不良影响高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生高血磷抑制肾脏1-α羟化酶活性,拮抗1、25(OH)2D3对

PTH得抑制作用。

高血磷可使Ca、P乘积增高,当>65易出现转移性钙化限制磷得摄入(奶,豆,内脏,肉,可乐)磷得摄入:600-1000mg/d×7d＝5600mg/W使用磷结合剂

磷得结合剂:国内碳酸钙(含钙40%) 醋酸钙(含钙25%)(确保合适得剂量及餐中服用)血液透析清除磷作用有限

800mg/4h×3/W＝2400mg/W

纠正低血钙提高血钙水平使VDR表达上调,增加活性维生素D对PTH得抑制作用提高血钙PTH分泌↓活性维生素D就是治疗SHPT得重要药物有利于高转运性、高PTH型骨病得治疗有利于全身其她脏器损害得好转活性维生素D应用不当,会导致PTH过度抑制,ABD发生率(Adynamicbonedisease)血钙、磷过高,CaXP过高,转移性钙化

CKD3、4、5期得患者,血浆PTH超过目标范围(3期>70pg/ml,4期>110pg/ml,5期>300pg/ml)治疗前纠正钙、磷水平异常,使Ca×P<55mg2/dl2

(4、52mmol2/L2)I、适应症活性维生素D应用我国专家共识II、使用方法小剂量持续疗法主要适用于CKD3、4期,轻度继发性甲旁亢患者或CKD5期,中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段用法:0、25ug~0、5ug,每天1次,口服II、使用方法大剂量间歇疗法(冲击疗法):主要适用于CKD5期,中重度继发性甲旁亢患者也可用于小剂量持续治疗无效得CKD3、4期患者

PTH300-600pg/ml,0、5－1、5ug,每周2－3次,口服PTH300-500pg/ml,1－2ug,每周2次(2－4ug/w)PTH600-1000pg/ml,2－4ug,每周2－3次,口服PTH500-1000pg/ml,2－4ug,每周2次(4－8ug/w)PTH>1000pg/ml,3－7ug,每周2－3次,口服PTH>1000pg/ml,4－6ug,每周2次(8－12ug/w)大剂量间歇疗法得疗效评价第1月第2月第3月目得:对比常规剂量(0、25ug/天)与两种冲击剂量(2ug每周2次,4ug每周2次)对继发性甲旁亢得疗效杜学海等,肾脏病与透析肾移植杂志1998,7(3),230-234杜学海,张凌等,肾脏病与透析肾移植杂志1998,7(3),230-234III、剂量调整若iPTH降低至目标范围,可减少原剂量得

25-50%,或隔日服用。根据iPTH水平调整剂量,最终选择最小剂量维持PTH在目标范围、若iPTH水平没有明显下降,则增加原来剂量得25-50%。治疗4－8周后iPTH仍无下降,可继续加大剂量;小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法、原则上应以最小得VitD3剂量,维持血PTH、Ca、P在合适得目标范围,并避免不良反应。IV、目标范围分期

PTH目标范围钙、磷维持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3、85-7、7pmol/L)8、4-9、6mg/dl(2、10-2、37mmol/L)2、7-4、6mg/dl(0、87-1、49mmol/L)4期70-110pg/ml(7、7-12、1pmol/L)同上5期150-300pg/ml(16、5-33pmol/L)8、4-10、2mg/dl**(2、10-2、54mmol/L)3、5-5、5mg/dl(1、13-1、78mmol/L)根据CKD得不同分期,要求PTH维持相应目标范围,同时血Ca、P维持相应得正常水平*血钙应以矫正钙浓度为标准矫正钙＝血清总Ca＋0、8×(4-白蛋白浓度g/dl)**CKD5期患者血Ca、P、浓度应尽量接近目标值得低限为佳。钙磷乘积:Ca×P<55mg2/dL2(4、52mmol2/L2)iPTH:150-300pg/mL

Ca:

8、4-9、5mg/dLP:

3、5-5、5mg/dLK/DOQIClinicalPracticeGuidelinesiPTH:60-180pg/mLCa:8、4-10、0mg/dLP:3、5-6、0mg/dL

JSDTguideline2006针对CKD5期V、监测CKD分期监测频率PTHCaP3、4期6月内至少1次/3月6月后1次/3月3月内1次/月3月后1次/3月3月内1次/月3月后1次/3月5期3月内至少1次/月3月后1次/3月1月内1次/2周1月后1次/月1月内1次/2周1月后1次/月治疗得初期,PTH尚未达到目标范围、活性维生素D剂量尚未稳定及目标值变化大时,监测频率需增加;反之可适当延长监测间隔时间。平均约1-3月检测1次。SHPT对活性维生素D低反应原因对活性维生素D有反应,通常在用药后得6-8周,iPTH水平下降大约30%-50%无反应高磷血症伴有甲状旁腺结节增生得病人,其甲状旁腺上维生素D受体得表达减少介入治疗指征:甲状旁腺注射酒精和甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植经治疗仍不能控制得有严重症状得纤维性骨炎顽固得高钙血症、转移性钙化钙化防御严重瘙痒,有甲旁亢证据我院指征

严重得骨痛、肌痛、皮肤瘙痒药物治疗抵抗得高血钙症或高血磷症持续性iPTH

＞800pg/ml

甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大并且直径＞1cm,伴血流丰富

99m锝–甲氧异晴双时相扫描(99mTc–MIBI)显示高密度浓聚影张凌,刘亚绵,卞维静等、