钬激光碎石术后护理教学查房

一例输尿管结石钬激光碎石病人护理查房

查房日期：前言QIANYAN54疾病知识相关介绍病史汇报主要护理问题\诊断护理措施及效果评价231目录主要内容讨论第一部分1病史汇报病史汇报:基本资料

患者唐东，42床，41岁，中年男性，因“右侧腰部疼痛1+月”于2017-03-138:31收治入院，神志清楚，急性面容，查体：右侧肾区叩击痛，右侧输尿管走形区压痛，左肾区无叩击痛，左输尿管走形区无压痛。

入院诊断：“右输尿管结石、右肾结石、尿路感染”

入院测得生命体征：T：36.5℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：111/62mmHg，病员自理能力评分100分，无需依赖，疼痛评估为轻度疼痛。

既往史：右肾结石10+年，曾在我院及中医院体外冲击波碎石；

入院后执行二级护理，普通饮食，积极完善相关辅助检查，抗炎、解痉、止痛对症治疗

（入院前）辅助检查：泌尿系彩超提示：右肾结石、右输尿管上段结石伴扩张

尿常规：RWC：2068/uLWBC：129/uL

（入院后）辅助检查：腹部CT提示：右肾中下盏多发结石，大者最宽经约0.7cm，右侧输尿管腹段（L4椎体平面）高密结石，大小约，致以上段输尿管及肾盂轻度梗阻性积水；

尿常规：RWC：940/uLWBC：29/uL

血常规、肝肾功、血脂血糖、电解质凝血时间等检查未见特殊异常；

病史汇报:基本资料第二部分2疾病相关知识定义疾病介绍疾病相关知识介绍辅助检查治疗原则

临床表现

输尿管结石病理生理病因

定义概述输尿管结石90%以上来源于肾脏，而原发性输尿管结石比较少见。输尿管结石一般是肾结石在排出过程中，暂时受阻在输尿管的狭窄处导致的,如输尿管结石没有排出，可能在停留部位逐渐长大,根据国内统计，输尿管结石在治疗时约70%位于输尿管下1/3段，15%位于输尿管中1/3段，上1/3段的结石罕见。青壮年是高发人群：发病的高峰年龄是20~50岁，也就是好发于正值壮年的劳动力人群，其中男性是女性的2~3倍

输尿管的解剖与生理输尿管结石常停留或嵌顿于生理狭窄处,以输尿管下1/3处最多见。三个明显的狭窄部：①上狭窄部在肾盂输尿管连接部，又名为上狭。②中狭窄部位于骨盆上口，输尿管跨过髂血管处，又名为中狭。③下狭窄部在输尿管膀胱壁内部，又名为壁内狭，是输尿管的最窄处。病因

输尿管结石的病因和肾结石相同,影响结石形成的因素很多。

（1）年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大；

（2）身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见原因；

（3）梗阻性疾病（机械性梗阻和动力性梗阻）容易引起尿路结石。病理尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。所有这些病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等有关。

梗阻可以导致感染和结石形成，结石本身也是尿路中的异物，加重梗阻和感染的程度，而感染和梗阻可使结石增大；

梗阻

结石感染尿结石成分及特性草酸钙结石磷酸钙结石尿酸结石胱氨酸结石质地硬易碎硬坚表面粗糙粗糙光滑光滑蜡样形状桑椹样鹿角形颗粒状不规则颜色棕褐色灰白、黄色黄色淡黄色平片易显影多层现象不显影不显影临床表现

疼痛血尿2感染和发热3恶心、呕吐41并发症5临床表现1.疼痛中上输尿管结石停留在特定区域无移动时，常引起梗阻和肾积水，腰部可出现胀痛、压痛、叩击痛，当结石移动的时，可出现典型的输尿管绞痛，下输尿管结石引起的疼痛位于下腹部，并向同侧腹股沟放射。

2.血尿约90％患者可出现血尿，而其中10％为肉眼血尿；

3.感染和发热结石引起梗阻导致继发感染引起发热，其热型以弛张热、间歇热或不规则热为主；

4.恶心、呕吐输尿管与肠肠道有共同的神经支配，所以输尿管结石引起绞痛常引起强烈的胃肠道反应；

5.并发症结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状,结石堵塞了输尿管，尿液排出不畅，造成肾积水。有的肾积水可以没有任何症状。长期肾积水，会造成患侧肾功能受损。双侧肾积水严重者可能导致尿毒症。。

辅助检查实验室检查

尿常规检查、尿细菌培养、生化检查。

B超

尿路平片(KUB)

影像学检查

X线检查

排泄性尿路造影

逆行肾盂造影

CT、核磁共振

放射性核素肾现象

内镜检查

肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查

治疗原则治疗措施非手术治疗外科治疗4321输尿管内放置支架外科治疗1、体外冲击波碎石（ESWL)

可以在不进行局部或全身麻醉的情况下清除输尿管结石，而且并发症和副作用的发生率较低，通常需要较强的冲击波能量和较多的冲击次数。不同部位输尿管结石处理的难易度也不同，对直径≤1cm的上段输尿管结石首选ESWL，对中下段输尿管结石可选用ESWL和URL适宜于结石<2.5cm、结石以下输尿管通畅、肾功能良好、未发生感染的上尿路结石，在X线、B超定位下，将冲击波聚焦后作用于结石使之粉碎。ESWL的禁忌症是什么？

急性尿路感染传染病活动期严重心血管疾病结石梗阻并肾中重度积水妊娠、凝血功能障碍结石远端尿路梗阻复杂性结石禁忌症肾镜输尿管软镜输尿管镜优势12与体外碎石相比，输尿管镜碎石术避免了反复多次治疗、等待排石过程长、碎石效果的不确定性等问题。3输尿管镜碎石还适用于因为严重心脑血管疾病需要服用抗凝药物的患者，通常这些患者是开放手术或体外碎石的禁忌证。

钬激光机钬激光光纤经输尿管镜钬激光碎石适应于结石在输尿管中下段停滞、膀胱结石或输尿管结石下排缓慢疼痛反复发作。

适应症禁忌症第三部分3主要护理问题/诊断第四部分4护理措施及评价请输入标题护理措施：P1疼痛1）告知患者留置尿管期间，有尿道刺激症状属于正常现象，消除顾虑。2）保持留置尿管稳妥固定，勿牵拉、打折，防止留置尿管脱出，每日尿道口护理一日两次。3）留置尿管期间，保持留置尿管通畅，观察尿液颜色性状，及时引流尿液。4）做好心理护理，使患者能够接受排尿形态改变的現实护理措施：P2排尿形态的异常①加强引流管管理：妥善固定，衔接紧密，放置引流管折叠、扭曲、受压和滑脱，②保持引流管通畅，引流不畅时从近端向远端挤捏引流管；③翻身时应注意尿管和引流袋位置，引流袋的位置应低于膀胱的位置，防止尿液和引流液反流，引起逆行感染；④每班严格床旁交接，密切观察；⑤带管卧床病人，引流管长度要合适（一米以上)，避免翻身等活动导致管道脱出；护理措施：P3有管道脱落或（和）引流无效的可能1、严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，如病员出现面色苍白、四肢湿冷、血压下降、心率＞120次/分，应及时报告医生。2、观察腹部症状及体征，观察有无腹痛、腹胀。3、协助取舒适体位，半卧位休息.4、带管期间不做剧烈活动，避免上举及下蹲动作，不提重物，以免双J管移位引起出血。护理措施：P4潜在并发症：出血1、观察及记录血尿情况，没有阻塞的情况下，嘱患者多饮水，告知患者血尿情况会维持1-2天，避免上举及下蹲动作，不提重物，以免双J管移位引起出血，如有不适，应及时报告医生。2、告知留置双Ｊ管期间保持大便通畅，注意预防感冒，防止因腹压增加致膀胱压力增高导致尿液返流，如出现便秘、咳嗽时要及时处理；护理措施：P4潜在并发症：双J管移位、脱落

尿液颜色加深，血压下降，心率加快，自觉心慌、胸闷、乏力，腰痛加剧等护理措施：P4潜在并发症：输尿管梗阻护理措施：P5舒适度的改变护理措施：P6生活自理能力缺陷1、耐心倾听病人的主诉，不要与病人争辩，适时的对其做出合理的解释，并注意观察病人的反应。

2、鼓励病人说出对疾病的认识及感受，做好支持性和认知性心理护理。

3、护士与患者沟通交流时注意语气，向患者解释疾病恢复需要一定的时间，消除其焦虑、抑郁情绪。护理措施：P7焦虑/抑郁1、向患者讲解输尿管结石的相关疾病知识。

2、饮食指导：指导患者多饮水，确保每日饮水量在2500ml以上，指导患者避免进豆腐、菠菜、坚果类及动物内脏等高嘌呤食物。

3、卧位与休息：指导患者多运动，避免久坐或久卧，以促进结石的排出。

护理措施：P8知识缺乏1、患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理；

2、患者了解结石的预防方法和治疗；

3、未发生相关并发症。

护理评价第五部分5讨论补充请输入标题补充：什么是输尿管双J管补充：双J管的适应范围及意义补充：双J管的护理结石病人留置双J管的出院指导留置双J管