脊柱关节病的目标治疗与目标治疗

脊柱关节病的治疗目标与

“目标治疗”四川大学华西医院风湿免疫科刘毅2013-11AS的理想目标治疗控制症状和体征：(

IBP、BASDAI、ASDAS-CRP、ESR、CRP、SAA）控制影像学进展/抑制新骨形成：（MRI、X线、多谱勒超声，等）生物制剂治疗RA患者影像学疗效显著4年间没有放射学进展1234生物制剂在控制RA患者关节损坏进展方面疗效显著GabrielJTobón,etal.ReportsinMedicalImaging2010(3):35–44A0周B54周C104周治疗2年期间RA患者第5掌指关节软骨以及骨破坏修复进展X线图A：治疗前患者的关节已经出现了骨质破坏B-C：治疗2年显著修复骨质破坏，阻止关节腔变窄ElliKruithof,etal.Arthritis&rheumatism.2005TNF抑制剂可修复RA患者骨质破坏TNF抑制剂治疗2年未能阻止AS影像学进展应按以下内容对AS进行个性化治疗:

疾病目前的表现（中轴、外周、肌腱端、关节外症状和体征）,目前的症状、临床表现和预后指标的水平,疾病活动度/炎症,疼痛,功能、功能丧失和残疾,结构损伤、髋部受累、脊柱畸形,

总的临床状态（年龄、性别、同时存在的其他疾病、服用的药物）,和患者的治疗意愿和期望.ZochlingJetal.AnnRheumDis2006;65:442-52(withpermission)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐ASAS指出治疗AS为了改善以下指标社会经济因素--有偿工作、病假、出勤和矿工、退休

症状和体征发病程度疼痛晨僵疲乏

功能脊柱活动度活力和参与社会活动的能力生产力

结构损伤中轴、外周关节和肌腱端的骨生成和骨破坏

生活质量强直性脊柱炎的治疗目标防止脊柱疾病并发症(防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎)缓解症状体征(消除或尽可能最大程度地减轻症状)防止关节损伤(防止新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形)恢复功能(最大程度地恢复患者身体功能)提高生活质量(包括社会经济学因素、工作、病退、退休等)

接受治疗患者的病程与疗效≤10年(n=37)达到BASDAI50的患者比例(%)11-20年(n=33)﹥20年(n=29)*依那西普与英夫利昔单抗BASDAI50：Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数改善至少达到50%JSieper,etal.AnnRheumDis2005(64):iv61–iv64病程越短患者反应率越高;

AS应早期治疗Ankylosing

Spondylitis

Rudwaleitetal;AnnRheumDis2009;68:1520-7软骨下骨髓水肿急性(双侧)骶髂关节炎关节面硬化，关节面下囊状骨质破坏骨性强直脊柱STIRT1WI椎间盘钙化骨性强直骨性强直强直性脊柱炎髋关节损害或ASAS中轴型SpA的分类标准

（起病年龄<45岁，腰背痛≥3个月）**

SpA特征：炎性腰背痛（IBP）关节炎起止点炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应良好SpA家族史HLA-B27阳性CRP升高影像学提示骶髂关节炎*+≥1条SpA特征**HLA-B27阳性+≥2条SpA特征**

*影像学提示骶髂关节炎：MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎明确的骶髂关节炎放射学改变（根据1984年修订的纽约标准）敏感性82.9%,特异性

84.4%;n=649患者有慢性背痛，并且起病年龄

<45岁.单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为66.2，特异性为97.3%.**CRP升高是SpA特征中的一项RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2009;68:777-783.2010年ASAS诊断早期SpA的新标准

联合标准，起病年龄<45岁中轴SpA外周SpAMR示活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或符合修订纽约标准定义的肯定X线骶髂关节炎ASAS/EULAR推荐的AS治疗教育锻炼物理治疗康复病友会自助组非甾体抗炎药物中轴疾病外周疾病柳氮磺吡啶局部皮质激素TNF拮抗剂镇痛药JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52

5.

NSAIDs作为治疗AS疼痛及晨僵的一线用药；6.在NSAIDs控制疼痛效果不佳时可加用镇痛药；7.可局部应用糖皮质激素，全身用药对中轴关节病变无有效证据；无证据表明DMARDs治疗中轴关节病变有效，包括MTX、SSZ;SSZ可用于外周关节炎；9.持续高疾病活动性的患者应给于抗TNF-a治疗；ASASHandbook:aguidetoassessspondyloarthritis’ARD2009,68(suppl):ii1~ii44关于NSAIDs治疗ASLancet,2004,May29,363:1802-1811炎症过程中有多种细胞因子参与NSAIDs可延缓AS患者的X线进展modifiedStokeASSpineScore(SASSS)为期2年的随机对照研究（n=215）比较AS患者持续使用塞来昔布100mgbid（允许增加至200mgbid）或按需使用放射学进展积分的几率AS：持续使用NSAID

可延缓放射学进展COX-2调节系膜细胞向成骨细胞系的分化在骨修复中至关重要长期双氯酚酸治疗明显延缓骨痂形成，软骨组织明显增多，而骨组织明显减少关于柳氮磺吡啶治疗AS一般认为对外周关节炎有效；2006年的一项RCT研究显示对中轴关节损害有效；

SSZ随机、对照、双盲治疗AS的临床研究

JBraun，etal.ARD2006,65:1147-1153

JBraun，etal.ARD2006,65:1147-1153n=120n=122

JBraun，etal.ARD2006,65:1147-1153关于DMARDs治疗AS传统DMARDs治疗AS疗效不佳[1]BraunJ.etal.AnnRheumDis2006,Apr101147-53[2]Habeletal.AnnRheumDis2005,64;296-8[3]Habeletal.A&R2006,54;678-81INF联合MTX未能提供有效意义

关于TNF抑制剂治疗ASTNF

诱导的炎症在AS发病中起重要作用Changesbetweenthefirstandsecondupdateoftherecommendationsfortheuseofanti-TNFagentsinpatientswithankylosingspondylitis2006updaterecommendationsDiagnosisPatientsnormallyfulfillingmodifiedNewYorkcriteriafordefinitiveankylosingspondylitisActivediseaseActivediseasefor>4weeksBASDAI>4andpositiveexpertopinionTreatmentfailureAllpatients:shouldhavehadadequatetherapeutictrialsofatleasttwoNSAIDs;definesasforatleast3monthsatmaximumrecmmendeddoseunlesscontradicated;<3monthsincasesofintolerance,toxicityAxialdisease:nopretreatmentwithDMARDsrequiredPeripheralarthritis:onelocalcorticosteroidinjiectinifappropriate;therapeutictrialofsulfasalazine(4monthsmaximumtolerateddose)mandatoryEnthesitis:appropriatelocaltreatmentContraindications:ListofcontraindicationsAssessmentofdisease:ASAScoresetfordailypracticeandBASDAIAssessmentofresponse:50%improvementinBASDAIorabsolutechangeof2andpositiveexpertopinioninfavourofcontinuationAssessmentbetween6and12weeks2010updaterecommendationsDiagnosisPatientsnormallyfulfillingmodified….fordefinitiveankylosingspondylitisortheASAScriteriaforaxialSpAActivediseaseActivediseasefor>4weeksBASDAI>4andpositiveexpertopinionTreatmentfailureAllpatients:shouldhavehadadequatetherapeutictrialsofatleasttwoNSAIDs;definedasatleasttwoNSAIDsovera4-weekperiodintotalatmaximumrecommendeddoseunlesscontraindicated;Axialdisease:nopretreatmentwithDMARDsrequiredPeripheralarthritis:onelocalcorticosteroidinjiectinifappropriate;shouldnormallyhavehadatherapeutictrialofaDMARD,preferablysulfasalazineEnthesitis:appropriatelocaltreatmentContraindications:RefertoannuallyupdatedconsensusstatementonbiologicalagentsAssessmentofdisease:ASAScoresetfordailypracticeandBASDAIAssessmentofresponse:50%improvementinBASDAIorabsolutechangeof2andpositiveexpertopinioninfavourofcontinuationAssessmentafteratleast12weeks依那西普(恩利®)治疗早期脊柱炎的MRI评估I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590–596依那西普显著降低AS患者的

疾病活动度BASDAI评分P=0.002P=0.001(n=40)(n=36)剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590–596依那西普显著改善

骶髂关节MRI评分骶髂关节MRI评分(0-24)(n=40)(n=36)P=0.006P=0.02剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590–596依那西普可显著缓解

骶髂关节炎症损伤，阻止疾病进展A、治疗前双侧骶髂关节关节间隙信号明显增强，骶髂关节总分是15.5B、依那西普治疗后依那西普治疗48周后，活动性炎症损伤显著降低，骶髂关节总分是0强直性脊柱炎患者使用依那西普治疗前后的骶髂关节核磁共振成像对比剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590–596依那西普可缓解脊柱炎性损伤

阻止疾病进展强直性脊柱炎患者使用依那西普治疗前后的脊柱核磁共振成像对比A、治疗前可观察到高强度信号，脊柱存在炎性损伤，脊柱总分11.5B、依那西普治疗48周后，活动性炎症损伤显著降低，脊柱总分是1剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590–596依那西普可显著缓解

附着点炎性损伤阻止疾病进展强直性脊柱炎患者使用依那西普治疗前后的附着点核磁共振成像对比A、治疗前可观察到高强度信号，右膝的股骨头踝关节附着点炎症B、依那西普治疗48周后，高强度信号完全消失，附着点炎痊愈剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590–596依那西普逐渐减量至21个月仍有显著疗效在AS的治疗中可以在不影响临床(BASDAI)及实验室活动性指标(CRP)的前提下逐渐延长ETA的用药间隔时间J.W.Noh,etal.AnnRheumDis2010;69(Suppl3):59组别临床分型结局停药复发1早期AS(20%)ETN治疗2～3年,MRI可以完全缓解

MRI完全缓解

可以停用ETN

停用后4年仍维持MRI缓解23活动性AS(60%)慢性AS(20%)MRI炎症度从3降至0ASspiMRI-a评分降至I级