口腔终止治疗协议书

口腔终止治疗协议书甲方（患者）：姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号码：__________联系地址：__________联系电话：__________乙方（口腔医疗机构）：名称：__________法定代表人：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方在乙方处接受口腔治疗服务，现因[具体原因]，双方经友好协商，就终止口腔治疗事宜达成如下协议：一、治疗服务具体描述1.已开展治疗项目甲方在乙方处已接受的口腔治疗项目包括但不限于[详细列举已进行的治疗项目，如口腔检查、洗牙、补牙、根管治疗等]。对于每个已开展的治疗项目，乙方应提供详细的病历记录，包括治疗过程、诊断结果、使用的材料及器械等信息，病历记录应符合医疗行业规范，并由乙方妥善保存。2.未完成治疗项目双方确认，甲方尚未完成的口腔治疗项目为[具体未完成项目，如烤瓷牙修复、牙齿矫正后续步骤等]。针对未完成治疗项目，乙方应向甲方提供详细的治疗计划及预期效果说明，以便甲方了解后续治疗的必要性及大致情况。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定，妥善处理已开展治疗项目的后续事宜，包括但不限于提供病历资料、解答相关疑问等。在本协议约定的范围内，对终止治疗事宜享有知情权，了解终止治疗对自身口腔健康可能产生的影响。2.义务按照本协议约定，向乙方支付已开展治疗项目对应的费用。该费用明细如下：[已开展治疗项目1]费用：人民币______元。[已开展治疗项目2]费用：人民币______元。......总计费用：人民币______元。甲方应在本协议签订后的[x]个工作日内，将上述费用支付至乙方指定的银行账户。乙方指定账户信息如下：开户银行：__________账户名称：__________账号：__________配合乙方完成与已开展治疗项目相关的病历资料交接手续，确保所提供信息真实、准确。如因甲方自身原因导致未完成后续治疗，应自行承担可能产生的口腔健康风险及不良后果，不得就未完成治疗向乙方主张任何赔偿或补偿。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定，收取甲方已开展治疗项目对应的费用。根据医疗行业规范及实际治疗情况，对已开展治疗项目的后续维护及健康指导提出合理建议。2.义务向甲方提供已开展治疗项目的详细病历资料，包括但不限于诊断证明、治疗记录、用药清单等，病历资料应完整、清晰，并加盖乙方医疗机构公章。病历资料应按照《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规的要求进行保存，保存期限不得低于规定年限。针对未完成治疗项目，向甲方如实说明终止治疗可能对口腔健康产生的影响，并提供相应的注意事项及建议。在甲方支付已开展治疗项目费用后，为甲方开具合法有效的医疗收费票据。不得擅自泄露甲方的个人隐私信息及病历资料，如因法律法规规定或司法机关要求等原因需要披露的，应提前通知甲方，并确保披露行为符合相关规定。三、费用结算1.甲方应按照本协议约定，在签订协议后的[x]个工作日内，向乙方支付已开展治疗项目的费用共计人民币______元。2.乙方在收到甲方支付的费用后，应于[x]个工作日内为甲方开具正式的医疗收费发票。发票内容应与本协议约定的治疗项目及费用明细一致。3.若甲方未按照本协议约定按时支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权暂停为甲方提供与已开展治疗项目相关的后续服务，并要求甲方一次性支付全部费用及违约金。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付费用或履行其他义务，应承担违约责任，向乙方支付违约金。违约金金额按照本协议约定执行。如因甲方违约给乙方造成其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若乙方未按照本协议约定提供病历资料、未如实说明终止治疗影响或泄露甲方隐私等，应承担违约责任，向甲方支付违约金人民币______元。如因乙方违约给甲方造成其他损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。3.任何一方违反本协议约定，应承担对方为实现债权而支付的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________签订日期：______年____月____日乙方（盖章）：__________