试管移植委托协议书

试管移植委托协议书甲方（委托人）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（受托人）：机构名称：__________________统一社会信用代码：__________________法定代表人：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方有通过试管移植技术生育子女的需求，乙方具备开展相关医疗服务的资质和能力，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方委托乙方进行试管移植事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）服务内容1.乙方为甲方提供试管移植相关的医疗服务，包括但不限于以下项目：根据甲方的身体状况，进行全面的身体检查和评估，制定个性化的试管移植治疗方案。对甲方进行促排卵治疗，监测卵泡发育情况，适时进行取卵手术。对获取的卵子与甲方配偶或供精者的精子进行体外受精，培养成胚胎。选择质量优良的胚胎，通过移植技术将胚胎植入甲方子宫内。在移植后，为甲方提供必要的保胎治疗和孕期监测服务，直至确认妊娠成功。2.服务过程中，乙方应严格遵守医疗规范和操作流程，确保医疗服务的质量和安全性。（二）使用的药品及医疗器械1.乙方所使用的药品和医疗器械应符合国家相关标准和规定，并向甲方提供药品和医疗器械的名称、产地、规格、型号等详细信息。2.对于涉及的进口药品和医疗器械，乙方应确保其具有合法的进口手续和资质。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解试管移植治疗的详细过程、方案及进展情况。有权对乙方提供的医疗服务进行监督，提出合理的意见和建议。在符合法律法规和本协议约定的前提下，有权要求乙方按照约定的治疗方案进行操作。2.义务如实向乙方提供个人及配偶（如有）的健康状况、遗传病史、过敏史等相关信息，如有隐瞒或不实陈述，应承担由此产生的一切后果。按照乙方的要求，按时进行各项身体检查、治疗和复诊，积极配合乙方完成治疗过程。按照本协议约定，按时足额支付服务费用。在治疗期间，遵守乙方的各项规章制度，尊重乙方的医护人员，配合乙方进行管理。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取服务费用。根据甲方的身体状况和治疗需要，有权调整治疗方案，但应提前告知甲方并取得其同意。在医疗服务过程中，如因甲方原因出现不利于治疗的情况或违反医疗规范和操作流程，乙方有权暂停治疗，并要求甲方承担相应责任。2.义务具备开展试管移植医疗服务所需的合法资质和专业技术人员，确保医疗服务的质量和安全性。按照本协议约定的服务内容和标准，为甲方提供优质、高效、安全的医疗服务。严格遵守医疗规范和操作流程，保护甲方的隐私和个人信息安全。定期向甲方通报治疗进展情况，解答甲方的疑问，提供必要的医疗指导和建议。在治疗过程中，如发现甲方身体状况不适合继续进行试管移植治疗或存在其他风险因素，应及时告知甲方，并提供合理的解决方案。三、服务费用及支付方式（一）服务费用1.甲方应向乙方支付的服务费用总计为人民币______元（大写______元整）。2.该费用包含但不限于以下项目：身体检查费、促排卵药物费、取卵手术费、体外受精培养费、胚胎移植费、保胎治疗费、孕期监测费以及乙方为提供本协议约定的服务所发生的其他费用。（二）支付方式1.甲方应在本协议签订之日起______个工作日内，向乙方支付服务费用的______%，即人民币______元（大写______元整）作为预付款。2.在完成取卵手术后，甲方应在______个工作日内，向乙方支付服务费用的______%，即人民币______元（大写______元整）。3.在胚胎移植成功并确认妊娠后，甲方应在______个工作日内，向乙方支付剩余的服务费用，即人民币______元（大写______元整）。（三）费用调整1.如因国家政策调整、药品价格波动、医疗器械更新换代等不可预见、不可避免的原因导致服务费用发生变化，乙方应提前告知甲方，并经双方协商一致后进行调整。2.若甲方对费用调整有异议，应在收到乙方通知后的______个工作日内提出，双方应进行友好协商解决；协商不成的，可按照本协议约定的争议解决方式处理。四、保密条款（一）双方承诺1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私及其他机密信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为本协议生效之日起______年。（二）保密信息范围1.甲方的保密信息包括但不限于个人身份信息、健康状况、遗传病史、治疗方案、支付信息等。2.乙方的保密信息包括但不限于医疗技术、患者资料、商业运营模式、财务状况等。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时足额支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停治疗，并要求甲方支付已发生的服务费用及违约金；如甲方仍未支付，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担因此给乙方造成的全部损失。2.若甲方违反本协议约定，未如实提供相关信息或不配合乙方进行治疗，导致治疗失败或出现其他不良后果，甲方应自行承担全部责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。3.若甲方擅自终止本协议，已支付的服务费用不予退还，同时甲方应按照服务费用总额的______%向乙方支付违约金，并赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的服务内容和标准为甲方提供医疗服务，或因乙方的过错导致治疗失败或出现医疗事故，乙方应退还甲方已支付的全部服务费用，并按照服务费用总额的______%向甲方支付违约金；同时，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于医疗费、误工费、精神损害抚慰金等。2.若乙方违反保密条款的约定，向第三方披露或使用甲方的保密信息，乙方应立即采取措施消除影响，并向甲方支付人民币______元（大写______元整）的违约金；如给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。3.若乙方擅自终止本协议，应退还甲方已支付的全部服务费用，并按照服务费用总额的______%向甲方支付违约金；同时，乙方应赔偿甲方因此遭受的损失。六、争议解决（一）协商解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商达成一致的，双方应签订书面补充协议，作为本协议的组成部分。（二）诉讼解决若双方协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。七、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如出现下列情形之一，一方有权解除本协议：因不可抗力致使本协议无法继续履行的；一方严重违反本协议约定，经另一方书面通知后在合理期限内仍未改正的；本协议约定的解除条件成就的。（二）协议生效与终止1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本协议约定的服务内容全部完成之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：________