对比剂肾病课件

对比剂肾病课件

对比剂肾病就是目前医源性急性肾功能衰竭

得第三位常见原因,其发生率在进一步增高

(Houetal、AmJMed1983、Nashetal、AmJKidneyDis2002)

25％得患者遗留肾功能不全延长住院时间增加医疗费用增加呼衰、败血症等并发症得危险发生对比剂肾病得病死率比未发生对比剂肾病患者得病死率高出4倍(LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI、JAMA,1996,275:1489~1494)CIN–住院期死亡率升高

P<0、0000001住院死亡率%出现急性肾衰(ARF)得患者中,特别就是有糖尿病(DM)得患者,住院期死亡率大大升高对比剂肾病得定义用对比剂后肾功能受损:

2天内SCr升高≥25%与/或绝对值升高≥44、2µmol/L

(

≥0、5mg/dL)(欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR)对比剂指南,2006)SCr值基本变化过程:

24–48h上升, 2-3天达到高峰, 7-10天内恢复正常

(MorcosSK、ClinRadiol、2004;59:381-389)对比剂肾病得流行病学30ml即可有肾毒性,>100ml就可能造成CIN。几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂得肾功能受损Mccullough研究1826例心血管造影得患者,发现:对比剂肾病得发生率为14、5％冠心病危险因素越多、冠脉病变越复杂,肾功能受损越重,CIN得发生率越高对比剂用量越大越易发生CIN等渗对比剂CIN得发生率低于高渗、低渗对比剂对比剂肾病得发生率与肾功能损害得程度密切相关

1、(KatholiRE,TaylorGJ,MccammWP,etal、Radiology1995,195:17-22)2、(RudnickMR,BemsJS,CohenRM,etal、SeminNephrol,1997,17:15~26)3、(Mccullough,PA,WolynR,RocherLL、etal、AmJMed1997,103:368-375)4、(MarenziG,MaranaI,LauriG,etal、NEnglJMed,2003,349:1333-1340)对比剂肾病得流行病学对比剂肾病得发生率与肾功能损害得程度密切相关

血清肌酐(Scr)肾功能损害发生率132、6~169、1µmol/L4、7%176、8~212、2µmol/L14、3%221、0~256、4µmol/L20、0%对比剂进入肾脏肾小球滤过,对肾小管上皮得直接毒性作用对比剂分子在尿中浓缩,用药后4小时达到200-500mg/ml对比剂不经肾小管吸收与分泌尿得高渗状态增加肾小管内得静水压肾小球滤过率降低刺激肾小球/肾小管反馈机制肾脏小动脉收缩肾脏总血流量减少渗透压效应血流动力学效应残留得血流从髓质部分流到皮质部肾小管上皮得代谢需求增加肾小管得缺血损伤肾小管功能损害肾脏工作效率降低对比剂诱发得肾病酶从尿中排泄血清肌酐清除率降低化学毒性对比剂肾病得发生机制1、高渗对比剂:7倍人体渗透压(290mOsm/kgH2O

)超高渗(2000mOsm/kgH2O)

泛影葡胺2、低渗对比剂:2-3倍人体渗透压(高渗)(844mOsm/kgH2O,实际对人体高渗),包括:碘海醇(欧乃派克)、碘帕醇(碘比乐)、

碘普胺(优维显)、碘克酸3、等渗对比剂:接近人体渗透压(约为300mOsm/L)

(290mOsm/kgH2O

):碘克沙醇(威视派克)McCulloghetal、JACC2006对比剂得渗透压05001000150020002500血液碘克沙醇碘克酸碘美普尔碘佛醇碘普胺碘帕醇碘喷托碘海醇碘比醇泛影葡胺渗透压(mOsm/kg水)+*威视派克(碘克沙醇)*320mgI/mL†350mgI/mL‡370mgI/mL**††††‡‡‡HOCM(高渗对比剂)LOCM(低渗对比剂,其实就是高渗)血浆渗透压300mOsm/kgH2O血细胞与内皮细胞在不

同渗透压对比剂中得表现红细胞内皮细胞

等渗对比剂(威视派克)(290mOsm/kgH2O)

生理盐水(与血浆等渗)

高渗对比剂8倍人体渗透压(2000mOsm/kgH2O)低渗对比剂2-3倍人体渗透压(844mOsm/kgH2O)碘克沙醇(威视派克)非离子,降低过敏反应发生与人体等渗,避免高渗透压对肾小管上皮细胞损害九羟基亲水性高,与细胞膜蛋白结合少,降低对细胞得化学毒性大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静冠脉介入诊断治疗技术广泛应用,临床医生应该重视对比剂肾病(CIN)因对比剂进入体内即进入肾脏,所以血液透析不能减轻对比剂对肾脏得损害。每一个病人都应该进行CIN风险得评估采取有效得预防、治疗措施,尽可能减少CIN得发生。2007年8月14日ACC/AHA联合修订

UA-NSTEMI指南6、5慢性肾病患者所有患者测肌酐清除率;停用肾毒性药物(Ib类证据)造影时首选等渗对比剂(威视派克)(Ia类证据)2007年12月13日

ACC/AHA/SCAI联合更新2005版PCI指南

新版PCI指南更新了10项重要内容,其中:对于UA及NSTEMI患者,应评价肌酐清除率,判断肾功能情况,据此来调整药物用量。(STEMI患者)慢性肾病患者接受冠脉造影或介入治疗,优先选用等渗造影剂RECOVER研究

RenalToxicityEvaluationandComparisonBetweenVisipaque

andHExabrixinRenalInsufficiency

韩国政府官方研究前瞻、随机、双盲、两中心(包括国立大学医学院)试验评价与比较肾功能不全患者中等渗对比剂(威视派克)与低渗对比剂(碘克酸)得肾毒性。

结论:渗透压就是CIN最重要得致病因素。肾损害、糖尿病与使用>140mL大剂量对比剂患者,应该使用等渗对比剂荟萃分析:等渗对比剂碘克沙醇(威视派克)

与低渗对比剂肾脏安全性比较

McCulloghetal、JACC2006结论:使用等渗对比剂(碘克沙醇)时Cr升幅及CIN发生率低于使用高渗及低渗对比剂时,特别就是在慢性肾病(CKD)或慢性肾病合并DM得患者中。2007年12月27日由中国医师协会首次组织临床多学科专家(心内,放射,肾科)共同组成对比剂肾病专家共识工作小组对比剂肾病(CIN)就是使用碘对比剂得一个严重得并发症,导致患者发生医院获得性肾衰竭。CIN使患者死亡率增高,住院时间延长。3、应用对比剂前,建议评价患者基础肾功能,建议选用MDRD公式。4、大量得临床试验证据表明,与静脉内应用对比剂相比较,动脉内应用对比剂发生CIN得风险更高。5、发生CIN得高危因素有:eGFR<60mL/min/1、73m2,糖尿病肾病;脱水;充血性心力衰竭;年龄大于70岁;6、具有CIN高危风险得患者,建议选择应用等渗对比剂。6、具有CIN高危风险得患者,建议选择应用等渗对比剂。合并使用肾毒性药物,如:氨基甙类抗生素、非甾体类抗炎药物;72小时内重复使用对比剂;大剂量(＞100ml)应用对比剂。对比剂肾病中国专家共识六大要点:

肾小球滤过率就是评价肾功能得最好指标估计肌酐清除率得公式(mL/min)MDRD估计GFR(mL/min/1、73m2)186xSCr-1、154x年龄-0、203x(0、742,如果就是女性)(140-年龄)x体重

(kg)72xSCr(mg/dL)x0、85(如果就是女性)肾小球滤过率就是评价肾功能得最好指标估计肌酐清除率得公式(mL/min)正常代偿期氮质血症期肾衰期尿毒症期>80ml/min------------50ml---------------30ml-------------15ml<15ml/min

(140—年龄)x体重

(kg)72xSCr(µmol/L

)X88、4×0、85(如果就是女性)

预防CIN得8字方针

分层:术前进行危险分层,检测SCr,因SCr不能反映早期肾功能损害,应计算GFR。水化:术前术后补液限量:100ml以内等渗:威视派克尤其就是CIN高危患者及肾功能异常患者,应坚持以上8字方针分层低危患者无肾功能损害病史、Scr<120µmol/L(正常值<132

µmol/L,我院正常值不统一,96、122、132)高危患者肾功能损害:Scr>120µmol/L、eGFR<60mL/min肾功能损害伴糖尿病有下列任何3项:年龄>70岁糖尿病充血性心衰预计造影剂用量超过150ML前72小时中用过对比剂肝硬化肾病综合症GleesonTG,BulugahapitiyaS、AJRAmJRoentgenol2004;183:1673-1689、外周血管疾病用利尿剂,特别就是呋塞米肾毒性药物高血压高尿酸血症或高胆固醇血症多发性骨髓瘤计算肌酐清除率至少SCr异常及其她CIN高危患者应计算肌酐清除率急诊先做PCI,后算肌酐清除率,评价肾功能各种造影检查前,

需识别“有肾功能异常可能性得患者”询问以下病史:肾脏疾病肾脏手术蛋白尿糖尿病(术前48小时停用二甲双胍,与对比剂联用CIN发生率增加)高血压痛风近期应用肾毒性药物

ESUR对比剂指南,2006

水化术前3-12h(1、0-1、5mL/公斤/小时)维持到术后6-12h可静滴,也可分次口服,尤其心衰患者增加口服心功能受损病人用量可视病情而定

限量研究显示:重复注射(<72小时)CIN得发生率升高用量大(>100-140ml)CIN发生率高,用量越小越好,用量大时应分次手术。eGFR很低(<30mL/min)得患者中,30mL对比剂可以导致严重肾衰与透析最大推荐对比剂用量(MRCD)MRCD=患者体重(kg)X5ml血清肌酐(mg/dL)等渗碘克沙醇(威视派克),就是目前唯一得等渗对比剂,价贵,近1000元钱一瓶,但与一旦发生肾衰透析比还就是值得得。

CIN高危人群,尤其肾功能已经异常、且对比剂用量超过140ml得病人患者应使用等渗对比剂估计用量超过140ml得病人,推荐使用等渗对比剂(威视派克)总结分层:检测血清肌酐,高危人群应算肌酐清出率水化:

术前一瓶(500ml),术后两瓶(1000ml