男科医院退费协议书

男科医院退费协议书甲方（患者/委托人）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（男科医院）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方曾在乙方处接受男科相关的诊断、治疗等服务（以下统称"服务"），现因[具体退费原因]，甲乙双方经友好协商，就服务费用的退还事宜达成如下协议：一、服务内容及费用说明1.服务内容甲方在乙方处接受了一系列男科检查和治疗服务，具体包括但不限于[详细列举服务项目，如精液分析检查、前列腺液检查、阴茎敏感度检测、前列腺炎治疗、早泄治疗等]。2.费用明细甲方因上述服务共支付费用总计人民币[x]元，其中各项服务收费明细如下：[检查项目1]：收费金额[x1]元，收费依据为[具体收费标准文件名称及文号]。[检查项目2]：收费金额[x2]元，收费依据为[具体收费标准文件名称及文号]。[治疗项目1]：收费金额[x3]元，收费依据为[具体收费标准文件名称及文号]。......二、退费原因甲方表示，在接受乙方服务过程中，认为乙方提供的服务存在[具体问题描述，如诊断不准确、治疗效果未达预期、服务未完全履行等]，导致甲方对服务不满意，故要求乙方退还相应费用。三、退费金额及方式1.退费金额经双方协商一致，乙方同意退还甲方服务费用共计人民币[x]元。该退费金额是综合考虑甲方接受服务的实际情况以及上述退费原因后确定的。2.退费方式乙方应在本协议签订后的[x]个工作日内，将上述退费金额一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定退还服务费用。有权对乙方的服务质量及退费相关事宜提出合理疑问，并要求乙方作出解释。2.义务向乙方提供真实、准确的个人信息及相关病历资料，以便乙方核实服务情况及办理退费手续。在签署本协议前，应如实告知乙方其认为服务存在问题的具体情况及相关证据。配合乙方完成与退费相关的必要手续，如签署文件、提供证明材料等。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供与服务及退费相关的真实、完整信息及证据。对甲方提出的退费要求及理由进行核实和审查。2.义务按照本协议约定的金额、方式和时间向甲方退还服务费用。向甲方出具合法有效的退费凭证。对甲方在接受服务过程中提供的个人信息及病历资料予以保密，不得泄露给任何第三方，但法律法规另有规定或经甲方书面同意的除外。针对甲方提出的服务质量问题，如存在过错，应积极采取合理措施解决，如提供进一步的治疗建议或给予一定补偿等（本条款可根据实际情况协商确定是否添加及具体内容）。五、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额向甲方退还服务费用，每逾期一日，应按照未退还金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部退费金额及违约金，违约金总额不超过退费金额的[x%]。同时，乙方应承担甲方因主张权利而产生的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。2.若甲方提供虚假信息或证据，导致乙方作出错误判断或给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿金额根据乙方实际损失确定，但最低不低于人民币[x]元。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币[x]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。若违约金不足以弥补对方损失的，违约方还应继续赔偿直至补足全部损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________日期：______年____月____日乙方（盖章）：__________________法定代表人（签字）：__________________日期