手术麻醉委托协议书

手术麻醉委托协议书甲方（委托人）：姓名：______________________性别：______身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（受托人）：医疗机构名称：______________________医疗机构地址：______________________联系电话：______________________法定代表人：______________________鉴于甲方拟接受手术治疗，需要乙方提供麻醉服务，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方委托乙方进行手术麻醉事宜达成如下协议：一、委托事项甲方因[手术名称]，委托乙方为其提供手术麻醉服务。乙方应按照本协议的约定及国家相关医疗规范和标准，为甲方实施安全、有效的麻醉操作，并在麻醉过程中及术后提供必要的医疗监护和支持。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方提供麻醉服务的流程、方法、风险及注意事项。有权要求乙方按照本协议约定及相关医疗规范提供麻醉服务。在麻醉过程中，有权对乙方的操作提出合理的意见和建议。对乙方因违反本协议或医疗过错给甲方造成的损害，有权要求乙方承担赔偿责任。2.义务向乙方如实告知个人基本信息、健康状况、过敏史、疾病史（包括但不限于心脏病、高血压、糖尿病、精神疾病等）、目前正在服用的药物等与麻醉及手术相关的重要信息。如因甲方故意隐瞒或不实告知导致的不良后果，由甲方自行承担责任。按照乙方的要求，在手术前进行必要的检查和准备工作，包括但不限于血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部x光等检查，确保身体状况适合接受麻醉和手术。积极配合乙方的麻醉操作及术后护理，遵守乙方制定的各项规章制度和注意事项。按照本协议约定及时支付麻醉服务费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解甲方的健康状况、病史等与麻醉相关的信息，以便制定合理的麻醉方案。根据甲方的具体情况及手术需要，有权自主选择合适的麻醉方法、药物和设备，并在必要时调整麻醉方案。按照国家相关法律法规、医疗规范和标准收取麻醉服务费用。对于甲方不配合麻醉操作或违反乙方规章制度的行为，有权采取相应的措施，包括但不限于拒绝继续提供服务等，并要求甲方承担由此产生的后果。2.义务严格遵守国家法律法规、医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，制定并实施科学合理的麻醉方案。在麻醉前，对甲方进行全面的评估，充分告知甲方麻醉的风险、注意事项及可能出现的并发症等，并取得甲方或其授权代理人的书面同意。配备专业的麻醉医师和必要的麻醉设备、药品，确保麻醉服务的质量和安全。在麻醉过程中，密切观察甲方的生命体征和病情变化，及时处理各种突发情况，尽最大努力保障甲方的生命安全和身体健康。术后按照医疗规范对甲方进行必要的监护和随访，指导甲方进行康复。如发现异常情况，及时采取相应的治疗措施或建议甲方进一步检查和治疗。对甲方的个人信息及医疗资料严格保密，不得泄露给任何第三方，但法律法规另有规定的除外。三、麻醉服务费用及支付方式（一）费用标准本次手术麻醉服务费用为人民币______元（大写______元整）。该费用包含麻醉药品、设备使用、麻醉医师劳务等一切与麻醉服务相关的费用，但不包括因手术需要额外增加的特殊药品、材料及检查费用。（二）支付方式甲方应在手术前______个工作日内，将麻醉服务费用一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：______________________银行账号：______________________开户名称：______________________四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付麻醉服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停或终止麻醉服务，并要求甲方支付已发生的费用及违约金。2.若甲方因故意隐瞒或不实告知重要信息，导致乙方制定的麻醉方案不合理或引发不良后果的，甲方应承担全部责任，并赔偿乙方因此遭受的一切损失，包括但不限于医疗纠纷赔偿、名誉损失、经济损失等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定及相关医疗规范提供麻醉服务，导致甲方出现医疗损害的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。2.若乙方泄露甲方的个人信息或医疗资料，给甲方造成损害的，乙方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于精神损害赔偿等。3.若乙方未按照本协议约定的时间提供麻醉服务，每逾期一小时，应按照麻醉服务费用的______%向甲方支付违约金。逾期超过______小时的，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的费用及支付违约金。五、医疗风险及意外情况处理（一）医疗风险告知乙方在麻醉前已向甲方充分告知了麻醉可能存在的风险、注意事项及可能出现的并发症等，甲方已充分了解并同意承担相应的风险。麻醉过程中及术后可能出现的风险包括但不限于：麻醉药物过敏、呼吸抑制、心跳骤停、低血压、高血压、心律失常、恶心呕吐、苏醒延迟、神经损伤、感染、出血等。（二）意外情况处理1.在麻醉过程中，如发生突发意外情况，乙方应立即采取积极有效的措施进行救治，尽最大努力保障甲方的生命安全和身体健康。2.对于因不可抗力、医疗意外等不可预见、不可避免的原因导致的不良后果，乙方应及时告知甲方，并积极协助甲方进行后续的治疗和处理。在此情况下，乙方不承担赔偿责任，但应提供必要的证明和协助。3.如因医疗纠纷引发争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、保密条款双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人信息及医疗资料等予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。七、协议变更与解除（一）协议变更本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议作为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。（二）协议解除1.经双方协商一致，可以解除本协议。2.若一方严重违反本协议约定，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。3.在手术麻醉服务开始前，如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致手术无法进行，本协议自动解除，双方互不承担责任，但甲方已支付的费用应按照实际发生的情况进行结算。八、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次手术麻醉服务结束。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：______________________日期：______年______月______日乙方（盖章）：______________________