工伤垫付协议书范本

工伤垫付协议书范本甲方（垫付方）：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（受垫方）：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方在工作过程中遭受工伤事故，因治疗需要资金垫付，甲方出于人道主义及双方友好协商，愿意为乙方垫付工伤治疗期间的相关费用。为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、垫付费用的具体范围及标准（一）医疗费用1.挂号费：包括普通挂号费、专家挂号费等，以乙方实际发生的挂号凭证为依据。2.检查费：涵盖各类医疗检查项目所产生的费用，如x光、CT、B超、血液检查、尿液检查等，按照医院收费标准计算。3.治疗费：包含手术费、换药费、注射费、理疗费等因治疗工伤所需的费用，以医院出具的收费票据为准。4.药费：根据乙方治疗工伤所使用的药品清单及医院药房的收费记录确定，乙方应确保所使用药品均为治疗工伤所必需且符合医保规定。（二）住院费用1.床位费：按照乙方实际住院期间所住病房的标准收费计算，单人病房、双人病房或多人病房的费用依据医院规定执行。2.护理费：特级护理：每日[x]元，需提供医院出具的特级护理证明及护理记录。一级护理：每日[x]元，需满足医院一级护理的相关标准及记录。二级护理：每日[x]元，按照医院二级护理的规定执行。三级护理：每日[x]元，以医院三级护理的要求为准。3.膳食费：乙方住院期间的合理膳食费用，按照医院食堂实际收费标准或合理的市场价格计算，但每日最高不超过[x]元。（三）交通费用乙方因工伤就医往返医院的交通费用，凭有效票据实报实销。包括但不限于公交车票、出租车发票、地铁票等，票据上的时间及行程应与就医时间和地点相符。（四）其他费用因工伤治疗需要产生的其他合理费用，如购买辅助器具费、康复费等，以实际发生的费用凭证及相关专业机构的评估报告为依据。辅助器具的购买应符合工伤康复的需要，并经专业医生建议。康复费应按照正规康复机构的收费标准及康复方案执行。二、甲方权利义务（一）权利1.有权要求乙方提供真实、准确的工伤治疗相关资料，包括但不限于医院病历、诊断证明、费用清单、发票等，以便核实垫付费用的真实性和合理性。2.在垫付费用后，有权了解乙方工伤治疗的进展情况，乙方应予以配合并及时告知。3.若发现乙方存在骗取垫付费用或违反本协议约定的行为，有权要求乙方返还已垫付的费用，并承担相应的法律责任。（二）义务1.按照本协议约定的范围和标准，及时、足额地为乙方垫付工伤治疗期间的各项费用。在收到乙方提供的相关费用凭证后，应在[x]个工作日内完成审核并支付垫付费用。2.对乙方的个人信息及工伤治疗情况严格保密，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或因履行法定职责需要的除外。3.协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供必要的证明材料和信息支持。三、乙方权利义务（一）权利1.有权按照本协议约定获得甲方垫付的工伤治疗费用，以保障自身的及时救治。2.在工伤治疗过程中，有权根据自身病情和医生建议选择合理的治疗方案，但应确保治疗行为符合法律法规及医疗规范，并与甲方进行必要的沟通。3.对甲方垫付费用的使用情况有知情权，有权要求甲方定期提供垫付费用的明细清单。（二）义务1.如实向甲方陈述工伤发生的经过及治疗情况，不得隐瞒或虚报。提供的所有与工伤治疗相关的资料应真实、合法、有效，否则应承担因虚假陈述或提供虚假资料所导致的一切法律后果。2.积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，按照要求提供相关证明材料，并在规定时间内完成各项手续的办理。3.在工伤治疗结束后，应及时向甲方提供完整的治疗费用凭证及相关资料，以便甲方进行费用结算和审核。若因乙方原因导致资料缺失或延误，影响甲方垫付费用的结算和报销，乙方应承担相应责任。4.乙方应严格按照本协议约定的用途使用垫付费用，不得将其挪作他用。工伤治疗结束后，如乙方获得工伤保险基金赔付或其他第三方赔偿，应优先偿还甲方垫付的费用。四、费用结算与偿还（一）结算方式1.乙方在每次治疗费用发生后，应及时整理相关票据及资料，并提交给甲方。甲方在收到乙方提交的资料后，应在[x]个工作日内完成审核。审核无误后，按照本协议约定的垫付费用范围和标准，将款项支付至乙方指定的银行账户。2.若乙方的工伤治疗持续时间较长，涉及多次垫付费用的，双方可协商定期进行结算。结算周期最长不超过[x]个月，具体结算时间由双方另行约定。（二）偿还方式1.若乙方获得工伤保险基金赔付或其他第三方赔偿，应在收到赔偿款项后的[x]个工作日内，将甲方垫付的费用一次性足额偿还给甲方。偿还金额按照甲方实际垫付的费用总额计算，但乙方因工伤治疗所获得的赔偿款项超过甲方垫付费用总额的部分，归乙方所有；若赔偿款项不足以偿还甲方垫付费用总额的，乙方仍应承担不足部分的偿还责任。2.乙方偿还甲方垫付费用时，应提供相应的还款凭证，并注明还款金额、还款日期及偿还的垫付费用明细。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时、足额垫付费用，导致乙方工伤治疗延误或受到其他不利影响的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因治疗延误所增加的医疗费用、误工费、护理费等直接损失。2.甲方违反保密义务，泄露乙方个人信息或工伤治疗情况，给乙方造成损失的，应依法承担赔偿责任。赔偿金额根据乙方所遭受的实际损失确定，包括但不限于精神损害赔偿、因信息泄露导致的经济损失等。（二）乙方违约责任1.乙方如隐瞒或虚报工伤情况、提供虚假资料骗取甲方垫付费用的，除应全额返还已骗取的垫付费用外，还应按照骗取金额的[x]%向甲方支付违约金。同时，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担因此给甲方造成的一切损失，包括但不限于甲方为乙方垫付的费用无法追回所导致的损失、因处理乙方违约行为所产生的合理费用（如律师费、诉讼费等）。2.乙方未按照本协议约定的用途使用垫付费用，或拒绝偿还甲方垫付费用的，应按照未偿还金额的每日[x]%向甲方支付逾期违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权通过法律途径追讨垫付费用，并要求乙方承担甲方因追讨费用所产生的全部费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。3.乙方违反保密义务，泄露甲方提供的相关信息或资料，给甲方造成损失的，应依法承担赔偿责任。赔偿金额根据甲方所遭受的实际损失确定，包括但不限于甲方因信息泄露所遭受的经济损失、商业信誉损失等。4.乙方未按照本协议约定配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，或因乙方原因导致手续办理延误或无法办理，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方为协助乙方办理手续所支付的费用、因手续延误导致甲方垫付费用增加的部分等。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方工伤治疗结束且所有费用结算完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.