ct增强协议书模板

ct增强协议书模板甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或其家属）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因医疗需要，甲方将为乙方提供CT增强检查服务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就甲方为乙方提供CT增强检查服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物1.服务项目：CT增强检查2.服务目的：通过CT增强检查，帮助医生更清晰地观察乙方体内器官、组织的形态、结构等情况，以辅助疾病的诊断、病情评估及治疗方案的制定。3.服务过程：甲方将使用专业的CT设备及配套的增强造影剂，按照医学规范的操作流程，对乙方进行CT增强检查。具体操作过程包括：乙方在检查前需签署相关知情同意书，告知医生自身病史、过敏史等相关信息；医生根据乙方的具体情况确定造影剂的使用剂量和注射方式；甲方医护人员在检查过程中密切观察乙方的身体反应，并操作CT设备进行扫描成像。4.服务地点：甲方医疗机构内的CT检查室二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实提供与本次CT增强检查相关的病史、过敏史等信息。按照医疗规范和操作规程进行CT增强检查，有权根据乙方的身体状况及检查需要调整检查方案，但应提前告知乙方。对乙方的检查资料及相关信息负有保密义务，但法律法规另有规定或因医疗需要必须披露的除外。2.义务配备专业的医护人员和先进的CT设备，确保检查服务的质量和安全性。向乙方详细说明CT增强检查的目的、方法、可能出现的风险及注意事项，并取得乙方的书面同意。在检查前对乙方进行必要的身体评估，如发现乙方存在不适合进行CT增强检查的情况，应及时告知乙方并提供合理的建议。检查过程中密切关注乙方的身体反应，采取必要的措施保障乙方的安全。如发生紧急情况，应立即进行救治并及时通知乙方家属。检查完成后，按照医学规范对检查结果进行分析和诊断，并在规定时间内向乙方提供检查报告。如因特殊情况需要延长报告时间，应提前告知乙方原因。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解CT增强检查的详细信息，包括检查的目的、方法、风险、注意事项等。有权要求甲方对检查结果进行合理的解释和说明。在检查过程中如身体出现不适或认为甲方的操作存在不当之处，有权提出异议并要求甲方采取相应措施。2.义务如实向甲方提供与本次CT增强检查相关的病史、过敏史等信息，如因隐瞒或不实告知导致检查出现不良后果，乙方应承担相应责任。按照甲方的要求签署相关知情同意书，并配合甲方完成检查前的准备工作，如去除身上的金属物品、保持安静等。在检查过程中遵循医护人员的指示，保持正确的体位和配合呼吸等要求，不得擅自移动或干扰检查设备的正常运行。按照约定支付检查费用。三、费用及支付方式1.检查费用：本次CT增强检查的费用为人民币______元整。该费用包含CT检查费、造影剂费、医护人员服务费等与本次检查直接相关的所有费用，但不包括可能因检查结果异常而需要进一步进行的其他检查、治疗费用。2.支付方式：乙方应在检查前一次性支付全部检查费用。乙方可选择以下支付方式：现金支付：乙方在甲方收费处直接支付现金。银行卡支付：乙方使用[具体银行名称]的银行卡进行刷卡支付。其他支付方式（如有）：____________________四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的服务内容、标准和要求为乙方提供CT增强检查服务，应承担相应的违约责任。如因甲方原因导致检查结果不准确或延误，影响乙方疾病的诊断和治疗，甲方应采取积极措施进行补救，并根据给乙方造成的损失承担赔偿责任。若甲方泄露乙方的检查资料及相关信息，给乙方造成损害的，甲方应承担赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定如实提供相关信息，导致检查出现不良后果，乙方应自行承担相应责任，甲方不承担由此产生的任何赔偿责任。若乙方未按照约定支付检查费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停为乙方提供后续服务，并要求乙方支付全部费用及违约金。五、风险告知及免责条款1.风险告知CT增强检查虽然是一种较为安全有效的检查方法，但仍存在一定的风险，包括但不限于造影剂过敏反应（如皮疹、瘙痒、呼吸困难、休克等）、肾脏损害、血管损伤、辐射暴露等。这些风险可能会对乙方的身体造成不同程度的损害，甚至危及生命。甲方已向乙方详细说明了上述风险及注意事项，乙方已充分理解并自愿接受可能存在的风险。2.免责条款因不可抗力因素（如自然灾害、战争、政府行为等）导致甲方无法按照本协议约定为乙方提供CT增强检查服务的，甲方不承担违约责任。但甲方应及时通知乙方，并提供相关证明文件。在符合医疗规范和操作规程的情况下，因乙方自身身体特殊原因（如体质过敏、基础疾病等）导致检查过程中出现意外情况或不良后果的，甲方不承担赔偿责任，但甲方应积极采取救治措施。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次CT增强检查完成并出具检查报告后终止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________