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文档简介

顾客烫伤协议书范本甲方(顾客):姓名:__________________性别:__________________身份证号码:__________________联系地址:__________________联系电话:__________________乙方(服务提供者):名称:__________________法定代表人:__________________地址:__________________联系电话:__________________鉴于甲方在乙方场所接受服务过程中不慎被烫伤,经双方友好协商,就甲方烫伤事宜达成如下协议:一、事件经过甲方于____年__月__日在乙方位于______的经营场所内,接受由乙方提供的______服务(具体服务内容详细描述:如______项目,在操作过程中,因乙方工作人员______(具体行为),导致甲方身体______部位被烫伤。烫伤程度经______医院诊断为______(详细诊断结果)。二、双方权利与义务(一)甲方权利与义务1.权利有权要求乙方承担因烫伤事故给其造成的合理损失,包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费等。有权要求乙方采取积极措施协助其治疗烫伤,包括但不限于提供必要的医疗信息、安排合适的治疗方案等。2.义务积极配合乙方及医疗机构进行治疗,按照医嘱按时服药、接受检查和治疗,不得擅自中断或延误治疗。如实向乙方及医疗机构陈述烫伤发生的经过及自身身体状况,不得隐瞒或虚报相关信息。妥善保管因烫伤治疗产生的各类票据、病历等资料,以便日后核算损失及处理纠纷。(二)乙方权利与义务1.权利在合理范围内,有权要求甲方提供与烫伤事故相关的必要信息,以便准确了解事件情况并进行后续处理。有权根据实际情况,对甲方提出的赔偿要求进行合理审查,对于不合理的要求有权拒绝。2.义务立即采取积极有效的措施救助甲方,包括但不限于及时拨打急救电话、协助甲方前往附近医院进行救治,并垫付必要的急救费用。承担因自身过错导致甲方烫伤的全部责任,负责赔偿甲方因烫伤所遭受的一切合理损失。安排专人跟进甲方的治疗情况,与医疗机构保持沟通,确保甲方得到妥善治疗。积极配合甲方处理烫伤事故相关事宜,不得推诿或拒绝履行应尽的义务。三、赔偿范围及标准(一)医疗费乙方负责赔偿甲方因烫伤治疗所产生的全部合理医疗费用,包括挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。以甲方提供的正规医疗票据为准,实报实销。(二)误工费根据甲方实际误工情况,按照甲方受伤前的月平均工资标准计算误工费。误工时间根据医疗机构出具的诊断证明及休假建议确定,最长不超过______天。甲方需提供所在单位出具的误工证明及工资收入减少的相关证明材料。(三)护理费若甲方因烫伤需要专人护理,乙方按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准支付护理费。护理期限根据甲方的实际恢复情况确定,最长不超过______天。甲方需提供护理人员的身份证明及护理费支付凭证。(四)营养费参照医疗机构的意见,根据甲方烫伤的实际情况,乙方按照每天______元的标准支付营养费,支付期限为______天。(五)交通费乙方赔偿甲方因烫伤就医及处理事故所产生的合理交通费用,以正式交通票据为准,包括公交车票、出租车票、地铁票等。(六)其他费用如甲方因烫伤导致衣物损坏,乙方应根据衣物的实际价值进行赔偿;若甲方因烫伤产生精神损害,乙方应根据《民法典》第一千一百八十三条规定,在合理范围内给予精神损害抚慰金赔偿。精神损害抚慰金的具体数额,将综合考虑甲方的烫伤程度、精神痛苦程度、乙方的过错程度等因素确定。四、赔偿方式及时间(一)赔偿方式乙方将通过以下方式向甲方支付赔偿款:1.一次性支付:在本协议签订后的______个工作日内,乙方将全部赔偿款一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下:开户银行:__________________账户名称:__________________账号:__________________2.分期支付:乙方分______期向甲方支付赔偿款。具体支付时间及金额如下:第一期:在本协议签订后的______个工作日内,支付赔偿款总额的______%,即人民币______元;第二期:在______年__月__日前,支付赔偿款总额的______%,即人民币______元;......最后一期:在______年__月__日前,支付剩余赔偿款,即人民币______元。每期支付前,乙方应提前______天通知甲方,并确保款项按时足额到账。(二)赔偿时间若乙方选择一次性支付赔偿款,应严格按照上述时间要求将款项支付至甲方指定账户。若乙方选择分期支付,应确保每期款项按时支付,如有逾期,每逾期一日,应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。五、违约责任(一)甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定,未如实陈述烫伤情况或隐瞒重要信息,导致乙方无法准确评估损失或影响责任认定的,甲方应承担由此给乙方造成的全部损失。2.若甲方在接受乙方赔偿后,又就同一烫伤事故向乙方提出额外不合理赔偿要求的,乙方有权拒绝,并要求甲方返还已支付的赔偿款及按照银行同期贷款利率支付利息。(二)乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定承担赔偿责任或未按时支付赔偿款的,每逾期一日,应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______天的,甲方有权解除本协议,并要求乙方一次性支付全部赔偿款及违约金,同时乙方还应承担甲方为实现债权所支付的全部费用,包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方在甲方治疗过程中,未积极履行协助义务或故意拖延处理,导致甲方病情加重或产生其他不利后果的,乙方应承担由此给甲方造成的全部损失,并按照损失金额的______%向甲方支付赔偿金。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间,除涉及争议的部分外,双方应继续履行本协议其他无争议的条款。七、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的,以补充协议为准。甲方(签字/盖章)

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