大夫委托协议书模板

大夫委托协议书模板甲方（委托人）：姓名：______________________性别：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（受托人）：姓名：______________________性别：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方有医疗相关委托需求，乙方具备相应的医疗专业能力和资质，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方委托乙方提供医疗服务事宜达成如下协议：一、委托事项（一）服务具体内容1.诊断与咨询乙方为甲方提供专业的医疗诊断服务，对甲方所患疾病进行全面、准确的分析和判断。根据甲方的病情及身体状况，为甲方提供个性化的医疗咨询建议，包括但不限于疾病的治疗方案、注意事项、康复计划等。2.治疗方案制定针对甲方的病情，乙方制定详细的治疗方案，明确治疗目标、治疗方法、治疗步骤及预期效果。确保治疗方案符合医学原则和甲方的实际情况，充分考虑甲方的身体耐受性、药物过敏史等因素。3.协助治疗实施在甲方接受治疗过程中，乙方根据实际情况提供必要的协助，包括但不限于指导护理人员进行护理操作、解答治疗过程中的疑问、对治疗效果进行跟踪评估等。根据治疗进展情况，及时调整治疗方案，以确保治疗的有效性和安全性。4.康复指导在治疗结束后，乙方为甲方提供康复指导服务，帮助甲方制定科学合理的康复计划，包括康复训练的方法、强度、频率等。定期对甲方的康复情况进行回访和评估，根据康复进展调整康复方案，促进甲方身体功能的恢复。（二）服务对象甲方本人（三）服务地点[具体服务地点，可根据实际情况填写，如乙方所在医疗机构、甲方指定地点等]二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方为其制定的医疗服务计划和方案。有权对乙方提供的医疗服务提出意见和建议。在乙方违反本协议约定或医疗服务存在过错时，有权要求乙方承担相应的责任。2.义务向乙方如实提供个人病史、症状表现、过敏史、家族病史等与病情相关的详细信息，确保信息的真实性和完整性。按照乙方的要求配合进行各项检查、诊断、治疗及康复措施，遵守医嘱，按时服药、接受治疗和康复训练。按照本协议约定向乙方支付服务费用。尊重乙方的医疗专业意见，不得干扰乙方的正常医疗服务工作。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与病情相关的信息，以便准确诊断和制定治疗方案。按照本协议约定收取服务费用。在甲方不配合医疗服务工作或违反医嘱时，有权暂停相关服务，并要求甲方承担相应后果。2.义务乙方应具备提供本协议约定医疗服务所需的合法资质和专业能力，确保服务质量符合相关医疗规范和标准。以高度的责任心和专业精神为甲方提供优质、高效、安全的医疗服务，尽最大努力实现治疗目标。严格遵守医疗职业道德和保密义务，妥善保管甲方的个人信息和病历资料，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露。定期对甲方的病情进行评估和总结，根据病情变化及时调整治疗方案，并向甲方说明调整的原因和依据。为甲方提供必要的医疗知识培训和健康指导，帮助甲方提高自我保健意识和能力。三、服务费用及支付方式（一）服务费用1.双方约定，甲方应向乙方支付的服务费用总计为人民币[x]元（大写：[大写金额]）。2.该费用涵盖本协议约定的所有医疗服务项目，包括但不限于诊断、治疗方案制定、协助治疗实施、康复指导等费用，但不包括甲方因治疗所需的药品费、检查费、治疗费等其他额外费用。（二）支付方式1.甲方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，向乙方支付服务费用的[x]%作为预付款，即人民币[x]元（大写：[大写金额]）。2.在乙方完成本协议约定的主要医疗服务项目，并经甲方确认满意后，甲方应在[x]个工作日内支付剩余服务费用，即人民币[x]元（大写：[大写金额]）。（三）费用调整如因甲方病情变化需要增加额外的医疗服务项目或延长服务期限，导致服务费用增加的，乙方应提前通知甲方，并经甲方书面同意后，甲方应按照实际增加的费用支付给乙方。四、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为本协议生效之日起[x]年。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定向乙方支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付已发生的服务费用及违约金。2.若甲方提供虚假病情信息，导致乙方制定的治疗方案失误或给甲方造成损害的，甲方应自行承担全部责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。3.若甲方违反乙方的医嘱或不配合医疗服务工作，导致治疗效果不佳或出现其他不良后果的，甲方应自行承担相应责任，乙方不承担任何赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间、内容和标准为甲方提供医疗服务，每逾期一日，应按照服务费用的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的服务费用，同时乙方应按照服务费用的[x%]向甲方支付违约金。2.若乙方因自身过错导致甲方人身损害或财产损失的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。3.若乙方违反保密义务，向第三方泄露甲方的个人信息或病历资料，乙方应向甲方支付违约金人民币[x]元，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。如因乙方泄露信息导致甲方受到其他损害的，乙方应承担相应的法律责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本协议约定的医疗服务全部完成之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：_________________