患者病情协议书范本

患者病情协议书范本甲方（患者方）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构方）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方患有[具体病情]，为了明确双方在患者治疗过程中的权利和义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、协议目的本协议旨在规范甲乙双方在患者病情治疗过程中的各项行为，确保医疗服务的顺利进行，保障双方的合法权益，促进患者的康复。二、患者病情及治疗方案说明1.患者病情详细描述甲方经诊断患有[具体病情名称]，目前主要症状为[详细描述症状]，经相关检查（如[列举检查项目]），结果显示[说明检查结果]。根据医学诊断标准，甲方病情处于[病情阶段描述]。2.拟定治疗方案乙方根据甲方的病情，制定了如下治疗方案：治疗阶段及计划第一阶段（时间区间1）：进行[具体治疗措施1]，预期达到[治疗目标1]，该阶段计划于[开始时间1]开始，预计持续[时长1]。第二阶段（时间区间2）：实施[具体治疗措施2]，目的是[治疗目标2]，计划于[开始时间2]启动，预计进行[时长2]。......（如有更多阶段，依次罗列）药物治疗使用药物1，规格为[详细规格]，用法用量为[具体用量及服用方式]，预期效果为[药物预期作用]。使用药物2，规格为[详细规格]，用法用量为[具体用量及服用方式]，预期效果为[药物预期作用]。......（如有更多药物，依次罗列）手术治疗（如有）若进行手术，手术名称为[手术具体名称]，手术时间暂定于[预计手术时间]，手术目的是[手术预期达成的治疗效果]。手术存在一定风险，如[列举主要手术风险]。乙方将在手术前对甲方进行全面评估，确保手术条件成熟，并向甲方及家属充分说明手术风险。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、预后情况以及医疗费用明细等信息，乙方应如实告知。有权自主选择是否接受乙方提供的治疗方案，但需在充分了解相关风险和后果的前提下做出决定。在治疗过程中，若对医疗服务不满意，有权向乙方提出意见和建议，要求乙方改进服务质量。对乙方及其工作人员违反医疗规范、职业道德等行为，有权向相关部门投诉、举报。2.义务如实向乙方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方制定的治疗方案积极配合治疗，按时服药、接受检查和治疗措施，遵守医院的各项规章制度。按照约定及时支付医疗费用。若因经济困难等原因无法按时支付，应提前与乙方协商解决方案。在治疗期间，如因个人原因需要变更治疗方案或中断治疗，应提前告知乙方，并承担由此可能产生的一切后果。（二）乙方权利与义务1.权利有权根据甲方的病情制定合理的治疗方案，并要求甲方配合实施。有权按照国家规定的收费标准收取医疗费用。在紧急情况下，为保护甲方生命健康，有权采取必要的医疗措施，但事后应及时告知甲方及其家属。2.义务为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。安排具备相应资质和经验的医护人员负责甲方的治疗工作，并向甲方及其家属介绍医护人员的专业背景和职责。对甲方的病情、治疗过程及相关信息严格保密，不得泄露甲方隐私。定期对甲方的病情进行评估，根据病情变化及时调整治疗方案，并告知甲方及其家属。在治疗过程中，如发现甲方出现异常情况或可能影响治疗效果的因素，应及时与甲方及其家属沟通，并采取相应措施。四、医疗费用及支付方式1.医疗费用明细本次治疗预计总费用为人民币[x]元，具体费用明细如下：检查费用：[各项检查费用明细及金额]，共计[x]元。药物费用：[各类药物费用明细及金额]，共计[x]元。治疗费用：[各项治疗措施费用明细及金额]，共计[x]元。手术费用（如有）：[手术相关费用明细及金额]，共计[x]元。其他费用（如有）：[详细说明其他费用项目及金额]，共计[x]元。2.支付方式甲方应在[具体支付时间节点1]支付预付款人民币[x]元，预付款用于支付治疗初期的部分费用。在治疗过程中，根据实际发生的费用，甲方应在收到乙方费用通知后的[x]个工作日内支付相应款项。若治疗结束后实际费用有结余，乙方应在[x]个工作日内将结余款项退还甲方；若实际费用超出预计费用，超出部分在[x]元以内（含[x]元）的，由甲方承担；超出部分超过[x]元的，乙方应与甲方协商解决方案，协商不成的，超出部分由双方按照[具体分担比例]分担。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权暂停治疗措施，直至甲方支付全部费用及违约金。若甲方违反乙方制定的治疗方案，不配合治疗，导致病情延误或加重，乙方不承担由此产生的额外医疗费用及责任，甲方应自行承担相应后果。若甲方故意隐瞒或虚报病情相关信息，给乙方的诊断和治疗造成困难或不良后果的，甲方应承担全部责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方未按照国家规定的医疗规范和标准为甲方提供医疗服务，导致甲方人身损害的，乙方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。若乙方泄露甲方隐私，给甲方造成精神损害的，乙方应向甲方支付精神损害抚慰金，并采取措施消除影响、恢复名誉。若乙方未按照约定的治疗方案进行治疗，或因医疗过错导致治疗效果未达到预期目标，乙方应采取补救措施，如调整治疗方案、免费继续治疗等，并根据实际情况赔偿甲方因此遭受的损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方治疗结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章