2025吲哚菁绿荧光导航在原发性肝癌腹腔镜解剖性肝切除中的应用现状

2025吲哚菁绿荧光导航在原发性肝癌腹腔镜解剖性肝切除中的应用现状原发性肝癌[包括肝细胞肝癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)和肝内胆管癌(intrahepaticcholangiocarcinoma,ICC)]目前位于全肝癌同时具备解剖性肝切除和腹腔镜手术的的关键。近年来越来越多的学者将吲哚菁绿(in原发性肝癌主要包括HCC、ICC和混合性肝癌(combinedhepatocellular-cholangiocarcinoma,cHCC-CCA)三种病理类型，其中HCC占75%~85%、ICC占10%~15%[3]。HCC往往沿门静脉系者将ICG荧光导航应用于原发性肝癌肝切除并初获成效。ICG进入体循环后可迅速与血浆蛋白结合，这保证了其在血管内有较好的稳定性[4]。安全剂量下无不良反应的ICG是唯一一种可临床应用的可被波长为750~810nm的光线所激发，发射峰值波长为840nm的近红外光[5]。镜头配备干涉滤光片的近红外荧光显像设备通过对比分析激发光与被激发光的波长差异产生信号，一般形成绿色荧光图像[6]。已知水和血红蛋白分别对波长>900nm和<700nm的光线有较强的衰减作用，而ICG被激发后发射的荧光的波长恰好介于相应的“窗口界限”(700~900nm)之中，这是这些近红外光的组织穿透能力较强(深达10mm)的原因之一[6]。ICG荧光成像系统(fluoresystemsusingICG,FIS-ICG)最早应用于视网膜血管造影[7],如今主动转运从门静脉血中摄取ICG。ICG入15min后有89.8%~97.9%的ICG被清除，而肝硬化患者清除ICG的检查，即吲哚氰绿15min滞留率试验(indocyaninegreenretentionrateat15minute,ICG-R15)。2009年，后，在红外光照射下可检测到患者肝脏上的肝癌病灶[8],而且肝脏肿瘤按ICG荧光类型可分为完全荧光型(肿瘤组织呈均匀荧光)、部分荧光型 (肿瘤组织呈部分荧光)和边缘荧光型(肿瘤组织不呈荧光，仅周围肝实质呈荧光)。肝切除术中若能识别肝脏肿瘤的边界，毫无疑问能够提高手分析等方法对170例HCC患者的临床病理特征和ICG成像的对应关系进行研究。结果表明，与呈边缘型荧光的肝癌相比，呈癌变型荧光(包括和有机阴离子转运多肽8(OATP8)等转运蛋白的表达程度和肿瘤细胞分化程度较高，而乙肝病毒感染率和微血管侵癌变型荧光的原发性HCC保留了从门静脉摄取ICG的功能，但由于胆道型荧光的原发性HCC因门静脉摄取ICG的功能受损而不呈现荧光，受肿瘤压迫的周围非癌性肝实质由于胆道淤血和肝脏微环境改变而引起ICG积聚[9]。此外有研究表明，ICG的荧光成像模式还与肝脏肿关[10],如结直肠癌肝转移(colorectallivermetastasis,CRLM)和ICC皆呈边缘型荧光，这可能与ICG相关转运受体的改变和血供的缺乏等因素有关。自Ishizawa等[8]于2009年首先利用FIS-ICG引导肝脏定位标记以外，FIS-ICG还可基于肝脏的特征性ICG代谢形式和流力学指导Glissonean系统的识别、肝叶肝段的解剖、肝横断面残留灶和二、腹腔镜解剖性肝切除的应用现状段内播散，因而凭借肿块边界可视化实现的转移灶[13];ICC的转移方式以直接沿Glisson系统浸润和淋巴结转移为肝切除的实现需要在技术层面上完成以下三个步骤[14]:(1)利用肝段血流阻断法或染色法在肝表面对肝段进行界定；(2)在术中超声性静脉为界进行肝实质横断；(3)完全暴露肝脏横断切面上的标志性静脉。自1996年Azagra等[15]实施第1例腹腔镜左外侧肝段切除术后，20多年间腹腔镜解剖性肝切除术的适用范围越来越广，如今已成为肝脏对23项研究(共计3415例患者)进行Meta分析，提出相对于开腹解剖性肝切除，接受腹腔镜解剖性肝切除的患者失血量更少、输血率更低、伤，达到更高的手术质量；尤其对于肝癌合并IOUS操作角度有限和触控反馈信息缺乏等弊端。其中，术中肝段的精准界定是所有类型的解剖性肝切除术(开腹或腹腔镜)都要面临的首要难题，IOUS引导下穿刺门静脉注射染料法以及FIS-ICG。开腹解剖性IOUS引导下穿刺门静脉注射染料如靛红、美蓝等也是既往常用的肝段界FIS-ICG清晰且持久的成像显著提高了对术中肝段边界的识别效率[19]。Miyata等[19]同时用FIS-ICG和靛红染色法对30例接受开腹解剖性肝标定肝横断线，然而却有13例患者(占43%)不能用靛红染色法来完全FIS-ICG实现的肝段可视化，可在一定程度上弥补腹腔镜解剖性肝切除在IOUS操作角度有限、触控反馈信息缺乏等方面的不足，如今越来越库成立之日至2021年11月。检索词为：吲哚菁绿/indocyanine/laparoscopic/laparoscopes/laparoscopy/minimallyi切除/hepatectomy/liverresection/hepaticresection;解剖性/节段入标准：(1)纳入的文章为临床原始文献；(2)纳入的文章为回顾性或前瞻性队列研究；(3)纳入文章中的病例皆为接受腹腔镜解剖性肝切除治疗的肝癌患者；(4)纳入文章中的病例至少有一组采用ICG荧光导航来指导腹腔镜解剖性肝切除。排除标准：(1)病例报告、临床指南、专家共识、组织病理学研究或文献综述；(2)文章中包含的病例并非皆接受腹腔镜解剖性肝切除治疗；(3)纳入文章中的病例未采用ICG荧光导航来指导腹腔镜解剖性肝切除；(4)文章信息缺失或文章质量较低。最终，共有15篇中外文献符合纳入标准，表1为纳入文献的基线资料及围手术期结果[20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34]。共有7项研究涉及腹腔镜条件下FIS-ICG与其他肝段界定技术的显像效果的对比(其中4篇文章探究FIS-ICG与肝缺血线法的肝段界定效果对比[20,21,22,23],而其他3篇未明确指出对照组采用的肝段界定技术中失血量、术后住院时间和术后并发症人数等)没有显著差异，其结果可本学者Aoki等[26]最早开展对比ICG组与No-ICG组实施腹腔镜解剖性肝切除围手术期预后的队列研究，但其研究没有具体限定No-ICG组的肝段界定方法，研究发现ICG组与No-ICG组相比，ICG组皆实现了R₀切除，且仅有1例患者有较轻微的肠麻痹(Clavien-Dindo分级1级),而No-ICG组中有4例未实现切缘阴性，术后患者的并发症更多也更严重 (Clavien-Dindo分级2~3级)。在对比ICG组与No-ICG组有效性和例，其结果表明，ICG组患者的术中失血量更少，术后住院时间也更短。术后的随访时间较长(1.5~2年)。统计结果表明与No-ICG组相比，ICG组的手术时间和肝门阻断时间明显较短，术后总并发症发生率明显较低，病例配对研究探索FIS-ICG对机器人解剖性肝切除的指导意义，并提出No-ICG组未实现R₀切除和有严重术后并发症(Clavien-Dindo分级2~3级)的患者比ICG组更多。以上这些研究均显示腹腔镜条件下ICG组与ICG注射方式及剂量根据使用目的的不同而发生变化。按照下进行目标肝蒂的门静脉或肝动脉的穿刺并注入ICG,从而使得目标肝段显像；反染法即先阻断目标肝段的Glisson系统，后将ICG注入外周静的团队，并成功实施两例V和VI段HCC的解剖性切除，但其中1例患者广泛的临床实践表明正染法成像能力强但操作VI和V皿段)等的界定。王宏光[37]于2017年就利用反染法成功完成了IVb段HCC的腹腔镜解剖性肝切除。与第一、二、三肝门皆毗邻的肝中叶 (IV+V+VⅢ)由于解剖关系复杂且切除时需同时处理2个断面，故其解剖性肝切除一直被视为难度较大的手术之一[38也适用于门静脉系统容易暴露的目标肝段的标记[如前肝(V、VⅢ和IVb)和左外肝(Ⅱ和Ⅲ)等]。腹腔镜条件下ICG的注射剂量需要根据染色肝段的位置和数量的变化进行调整。对于正染法而言，指南推荐将0.1mlICG(2.5g/L)与5.0ml靛蓝二磺酸钠混合注射[40],但在实际的腹腔镜解剖性肝切除中，ICG的注射剂量皆较大(单肝段解剖性肝切除术中注射最小值为0.25mg[27],最大值为5mg[36]),因此可以按照实际情况略增加ICG注射量。对于反染法而言，指南推荐ICG注射剂量为1mlICG(2.5g/L)[40],除了部分学者在实施肝中叶或半肝切除的过程中本中心亦利用ICG负染来指导肝癌的腹腔镜解剖性肝切除。本中心已发表的一项包括43例连续患者(时间跨度为从2017年4月至2019年12月)的回顾性研究指出，ICG负染技术可帮助术者实现“门静脉流域切除”的设想，即完全切除荷瘤门静脉所供养的建对于目标Glissonean蒂和肝横断面的术中识别具有重要意义[28]。本中心在ICG荧光成像模式特殊的肝癌(如ICC)的腹腔镜解剖性肝切除方面也进行了研究。回顾性分析11例接受ICG荧光导航腹腔镜解剖性肝切除手术的连续ICC患者的临床信息显示所有患者均获得R₀切除且术后荧光成像中可显示出两种ICC荧光模式：边缘型荧光(仅周围的肝实质显示荧光，以肿块形成型ICC常见)和节段性荧光(由于胆管肿瘤浸润导致胆汁淤积的肝段表现明显的荧光，以肿块形成ICC常见)[29]。综上所述，在实施腹腔镜解剖性肝切除时，ICG组与No-ICG组相比差，其术中肝段的正染或反染可能会受术前ICG-R15试验残留ICG荧光染料的影响而导致成像失败