早期胃癌的内镜诊断与治疗课件

早期胃癌的内镜诊断与治疗宁波市第二医院消化内科章维副主任医师2概要1背景2概念3早期胃癌的内镜诊断4早期胃癌的内镜治疗3背景我国每年胃癌新发病例约40万例，死亡约35万例，新发和死亡均占世界胃癌病例的40%。进展期胃癌5年生存率低于30%。大局部早期胃癌内镜治疗后5年生存率超过90%。我国早期胃癌的诊治率低于10%，远低于日本〔70%〕和韩国〔50%〕。概念早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层的胃癌，而不管其大小及是否有淋巴结转移。微小胃癌：病灶最大径≤5mm的早期胃癌。小胃癌：病灶最大径>5~10mm的早期胃癌。4概念5概念胃黏膜的肠化生与胃癌之间有密切关系，但肠化生是否为癌前病变，尚未得到直接证据。支持：许多胃癌，特别是早期胃癌，常看到癌灶出现在肠化生区内，也看到肠化生移行于胃癌的形态变化；肠型胃癌形态上保存肠上皮化生细胞的残迹；酶的分布有类似改变；肠化生与胃癌〔肠型胃癌〕的好发部位一致，胃窦小弯侧；肠化生与肠型胃癌较多发生在胃癌高发区，多见于男性及高龄患者。6概念肠上皮化生分型：完全型小肠型化生、完全型大肠型化生、不完全型小肠型化生、不完全型大肠型化生〔与癌的关系密切〕分级：轻、中、重〔化生的腺体占黏膜腺体确实1/3以内为轻度，1/3~2/3者为中度，2/3以上者为重度。不完全大肠型肠化可能是一种癌前病变，需作进一步研究。7概念上皮内瘤变是一种形态学上以细胞学和结构学异常，遗传学上以基因克隆性改变，生物学行为上以易进展为具有侵袭和转移能力的浸润性癌为特征的癌前病变。低级别上皮内瘤变〔Lowgradeintraepithelialneoplasia，LGIN〕：轻度和中度异型增生。高级别上皮内瘤变〔Highgradeintraepithelialneoplasia，HGIN〕：重度异型增生和原位癌。8概念整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均无肿瘤细胞浸润。治愈性切除：到达完全切除且无淋巴结转移风险。9概念10胃癌的高危人群11年龄不良的饮食习惯和饮食质量〔高盐、霉变食物〕肿瘤家族史精神创伤史、性格临床病症有转化成胃癌可能的癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃、胃黏膜巨大皱襞症、恶性贫血、隆起糜烂胃炎。可能转变成胃癌的病理学改变的癌前病变：肠上皮化生、不典型增生等加强随访检查早期胃癌的筛查方法血清胃蛋白酶原〔pepsinogen，PG〕：血清PG阴性，HP阴性可不行内镜检查血清PG阴性，HP阳性，至少每3年胃镜检查PG阳性，HP阳性至少每2年胃镜检查PG阳性，HP阴性每1年胃镜检查促胃液素-17〔gastrin-17〕：胃窦萎缩↓仅限于胃体的萎缩性胃炎↑上消化道钡餐已逐步被内镜取代12内镜诊断普通胃镜染色内镜〔包括化学染色和电子染色〕放大内镜激光共聚焦显微内镜荧光内镜超声内镜病例1病理：重度浅表性炎伴中度肠化、中度不典型增生HP+++1年后sm胃腺癌15病例2病例3普通胃镜早期胃癌内镜下黏膜特征发红苍白糜烂、出血、颗粒、结节血管走形紊乱、消失异常肿瘤血管形成腺管开口紊乱1617良恶性溃疡内镜下粘膜改变区别指状杵状笔尖样变细笔尖样变细虫蚀样良性恶性溃疡底均一白苔，底平且低于粘膜面多覆污苔，不平出血，凝血块附着高于粘膜面溃疡边缘平滑不整易出血溃疡边界炎性水肿，软周堤低侵润性隆起，硬凹凸不平19内镜下良恶性溃疡鉴别要点色素内镜也称化学染色内镜，系指通过各种途径〔口服、直接喷洒、注射〕将色素〔染料〕导入内镜下要观察的黏膜，使病灶与正常黏膜颜色比照更加明显，从而有助于病变的识别及目的性活检。该法于1966年由日本学者Yamakawa倡立，至90年代后，在染料的选择、显色的生物学根底、临床应用价值等方面都取得了长足的进步。碘染色正常食管粘膜被染成棕褐色。糖原细胞呈深棕色〔即过染〕。糖原被消耗的异型细胞呈不同程度的黄色、甚至不染色。靛胭脂染色正常胃黏膜小区清晰可见，胃底腺黏膜小区呈现为：规那么、厚、有光泽、淡红色。幽门腺黏膜小区呈现为：不规那么、薄、暗淡黄色。异常胃黏膜染色剂将出现异常沉积，使得该部位染色加重，着色区呈现不均匀变化(即阳性所见)，病变区域与周围正常组织境界明显。25电子染色内镜FICE放大内镜结合电子染色，不仅能够精确观察消化道黏膜上皮腺凹等显微结构，还可以观察上皮微血管网的形态。能够更好地帮助内镜医生区分黏膜病变的良恶性，还可判断恶性病变的边界和范围。激光共聚焦显微内镜〔confocallaserendomicroscopy，CLE〕：可在普通内镜检查同时，显示最高可放大1000倍的显微结构，实时模拟组织学检查，清晰显示目标部位胃小凹、细胞及亚细胞水平的显微结构，到达“光学活检〞的目的。胃小凹Sakaki分型A型:

圆点状小凹;

B型:

短小棒状小凹,

表现为排列较为紧密规那么的短线棒状形态,

可出现迂曲、延长或分支;

C型:

较B型稀疏而粗大的线状小凹;D型:

斑块状小凹,

小凹扩大、迂曲相互连接而形成斑块状、网格样外观;

E型:

绒毛状小凹,

形似于肠绒毛样、指状外观;

F型:

小凹结构模糊不清、消失,

排列极度不规那么,

糜烂面的钵形缺损与周边界限不清,

或缺损区内呈现出颗粒状隆起及不规那么粗乱毛细血管。33超声内镜34第1层：粘膜层〔高回声〕第2层：粘膜肌层〔低回声〕第3层：粘膜下层〔高回声〕第4层：固有肌层〔低回声〕第5层：外膜/浆膜层〔高回声〕胃息肉

早期胃癌内镜下治疗EMR早期食管癌EMRESDESD早期胃癌ESDESD疗效评估ESD治疗胃早癌可实现较高的整块切除率〔92%~97%〕和完整切除率〔73.6%~94.7%〕，5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%~97.1%和100%。ESD适应症〔胃〕内镜下非切除治疗食管早癌RFA如何提高胃癌