基本药物制度理论与实践

基本药物制度理论与实践

一基本药物制度的发展与在中国的实践

WHO基本药物目录诞生30年以来，得到了国际社会的广泛认可，中国是最早接受WHO基本

药物概念的国家之一，并从20世纪80年代开始制定国家基本药物目录。多年来，基本药物

目录在药品采购和供应、医疗保险报销、药品捐赠和生产等活动中起到了重要的指导作用。

（一）基本药物制度的产生与发展

20世纪70年代叩10提出基本药物的理念，即某些药品比其他药品更为重要，一个经过精心

选择的有限的药品目录可以满足绝大多数人们的需要，政府应该努力提高人们对目录内的药

品的可及性，1977年，WHO根据这个理念，遴选出了第一个《基本药物示范目录》。⑴

30年来，WHO关于基本药物的理念没有变化，然而对基本药物的概念则进行了多次修正。最

初，WHO对基本药物的定义是“最重要的、基本的、不可缺少的、满足人们所必需”的药

品。这一定义过于粗糙而缺乏可操作性。经过多年的发展，2002年，WHO对基本药物的定义

为：满足人们基本的健康需要，根据公共卫生的现状、有效性和安全性，以及成本一效果比

较的证据所遴选的药品。其在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社区

能够承受得起的药品。这个概念强调了基本药物遴选过程中遵循的原则，使得遴选过程更具

科学性和可操作性。由基本药物的定义，可以抽出基本药品的遴选原则为：与人群疾病的相

关性、安全性、有效性、使用上的方便性、经济性、可及性、社会可承受性等。

川。基本药物目录己经经历了15个版本的修订，目录中的药品种类增加了一倍，第一版目

录中的药品现在只有不到45%仍被保留，这说明基本药物是因时因地而异的，是动态的经典

药物。同时也提示：基本药物政策的实行不应该以损害非基本药物市场的正常运转，以及制

药业的创新力为代价。

根据阳0关于基本药物的理念，基本药物制度有两大目标可以归纳出基本药物制度的目标：

一是提高贫困人群对基本药物的可及性；二是促进合理用药。前一个目标对于维护健康公平

具有重要意义；后一个目标则通过提高药品使用的效率，促进社会福利。

（二）中国基本药物制度：政策回顾和当前问题

卬。提出基本药物目录以后，我国政府积极响应，于1982年颁布了第一版《国家基本药物

目录》，到2004年完成了第六版目录的修订。《国家基本药物目录》在指导药品定价、医

疗保险待遇设计和临床用药二起到了重要的作用，特别是对《基本医疗保险药品目录》的制

定起到了重要的参考作用。

1.中国基本药物相关政策回顾

《国家基本药物目录》颁布以来，中国并没有建立一套独立的基本药物体系，但基本药物制

度是镶嵌在国家卫生制度中的重要部分。下面，我们就医疗卫生制度中与基本药物相关的政

策进行回顾，重点分析有关筹资、医疗服务提供和药品价格的政策。

（1）医疗保健筹资。医疗保健筹资制度是影响基本医疗服务可及性的关键因素。我国的医

疗保健筹资模式经历了“以公共筹资为主一以个人付费为主一以公共筹资为主”的“U”形

的轨迹（如图1）。1978年以前，个人现金支出仅占全国卫生总费用的20%左右。⑵至IJ2001

年，个人现金支出占全国卫生总费用比例高达60%,“看病难、看病贵”成为社会热点问

题。2002年以后，随着政府对基本卫生服务投入的增加，以及新农合和居民医保试点的启

动，政府和社会的卫生投入比例开始回升，但是到2006年个人现金支付仍然高达50机尽

管与职工医保相比，新农合和居民医保的筹资水平和待遇都很低，但是评估显示，这三大制

度对于提高人们对基本医疗服务的可及性，促进医疗服务利用的公平性具有重要意义。

197819801982198419861988199019921994199619982000200220042006（年份）

图1历年我国卫生总费用的构成

（2）医疗保险药品目录。职工医保、居民医保和新农合这三大医疗保障制度都实行了“药

品目录”来限定药品的报销范围。《基本医疗保险药品目录》的遴选原则为“临床必需、安

全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品”匕这与《国家基本药物目录》

的遴选原则相似。在《基本医疗保险药品目录》的遴选过程中，《国家基本药物目录》起到

了重要的参考作用。把《基本医疗保险目录》与《国家基本药物目录》内的西药做比较，发

现《国家基本药物目录》85%的西药包含在《基本医疗保险目录》内，没有被包含的主要是

一些疫苗以及一些罕见病的解毒药。

（3）医疗服务提供。长期以来，公立医疗机构在我国医疗服务提供体系中占主要地位。在

计划经济时期，医疗机构的经费主要来自各级财政部门的拨款。20世纪80年代以来，医疗

机构的补偿方式开始从政府拨款为主向市场收费为主转变，但是政府仍然严格管制非公有制

资本在医疗服务领域的准入。公立医疗机构凭借行政管制获得垄断，结果在医疗费用迅猛增

长的同时，医疗资源的短缺问题越来越突出。如图2和3显示，1990年以来的15年中，我

国每千人的医生数和每千人的床位数几乎没有增加，但是在医务人员工作效率几乎没有提高

的情况下，每名医生的业务收入增加了3.5倍。2003年国家卫生服务调查显示，有近一半

的城乡居民应就诊而未就诊。”可见医疗费用高涨、医疗资源短缺已经严重影响了人们对基

本医疗服务的可及性。

图21980〜2005年平均每千人的医生数和床位数

(

10rT-每医生每日负担诊疗人次T一每医生负担住院床数万

9.―一每医生每年业务收入元

)

-5

.

-------------0

19901995200020042005（年份）

图3卫生部门综合医院工作效率和医生业务收入的比较

（4）药品价格政策。我国的药品价格政策走过了“政府管制为主一市场调节为主一政府管

制为主”的“U”形轨迹。改革开放以前，中国实行高度集中的计划经济体制，药品价格政

府定价，药品价格保持了较低的稳定水平，但是其代价是药品品种少、创新滞后。

改革开放以后，药品生产市场放开，相应的药品价格管制也逐步放松，到20世纪90年代初

期，除极少数基本药物和中药材，其他绝大部分药品价格都由企业根据市场竞争情况自主确

定。侨到21世纪初，中国有药品生产企业6600家，批发企业1.3万家。.药品生产和流通

环节的激烈竞争与药品零售市场公立医疗机构的行政垄断地位形成了鲜明的反差。其结果是

药品出厂价因为激烈竞争被压低，而药品零售价由于行政垄断而居于高位。

近几年来，为了稳定药品价格，国家出台了一系列政策，强制性降价和招标采购频繁进行，

但是不管从统计报告、消费者感受，还是实证研究来看，单纯的药品价格管制政策的效果

并不理想。

2.当前中国基本药物制度存在的问题

（1）部分药品零售价格虚高。严格的药品价格管制、频繁的强制性降价和经常性的集中招

标采购，并没有解决药品价格虚高的问题。主要原因是存在如下的恶性循环链。

•是医药市场存在严重的信息不对称，病人只能把选择药品的权利委托给医生，医疗机构或

医生可以通过出售药品获取经济收入，这使得他们倾向于使用高费用药品。

二是公立医疗机构处于行政性垄断地位，同时也几乎垄断了药品零售市场，公立医疗机构之

间缺乏竞争机制，药品零售市场难以形成竞争价格，容易造成药品零传价格居高不下。

三是居高不下的零售价格与药品出厂价之间存在巨大的差价，给各级经销商提供了生存的空

间。反过来，各级经销商乂和相关利益集团结成利益同盟，维护虚高的药品价格。

四是强制性降价和集中招标采购直接压低了药品零售市场的价格，为了维护原来的利润空间

不受损害，厂商会快速淘汰遭受降价的老药，并把其改头换面变成“新药”，重新获得较高

的定价。2004年国家食品药品监督管理局共受理各类药品注册申请37449件，审批各类药

品注册申请17205件，⑸申请和审批药品注册的数量之多为世界所罕见。

（2）基本药物供给不足。北京市食品药品监督管理局于2003年开展的一项调查发现，在被

调查的1500多种基本药物中，近500种在北京市场无从寻觅。而这500多种中，近1/3在

全国已经没有任何厂家生产。另一项研究对全国5个地区的调查显示，有200多种基本药

物上了短缺名单。”基本药物供给不足可以分为三个原因：①消费者选择。由于消费者经济

能力提高，消费者选用疗效更好、费用更高的非基本药物，基本药物面临淘汰。②医生的选

择。医生倾向于使用疗效较好，但价格较高的药品，低价格的基本药物被淘汰。③厂商的行

为。在国家价格管制下，基本药物价格过低，生产利润过薄，被迫停产。

以上三个因素中，第一个因素属于正常的经济现象，具有促进基本药物发展的积极意义，然

而第二个和第三因素严重影响了基本药物的可及性和合理用药。

（3）缺乏公共筹资机制保障贫困人群的可及性。新农合和居民医保制度的建立提高了农村

居民和城镇无业居民对基本医疗服务的可及性。然而，这两种保障都是以“保大病为主”，

并且待遇水平较低，新农合的报销比例为25%左右，居民医保的报销比例为50%左右。因

此，低收入人群还是面临门诊负担过重，共付比例过高的问题，影响着他们对基本医疗服务

和基本药物的可及性。

（4）药品质量问题突出。近年来，我国重大药害事件频发，例如龙胆泻肝丸事件

（2004）、齐二药事件（2006）、欣弗事件（2006）、甲氨蝶吟事件（2007）。另外，中药

制剂的质量标准化存在问题，特别是中药注射剂的滥用，是引起不良反应/不良事件的重要

因素。有研究选择2002年版《国家基本药物目录》中药注射剂及其同品种不同剂型药品共

72个，通过文献检索其不良反应报告情况，发现有34个药品报告了出现不良事件/不良反

应，共报告不良事件/不良反应4156例，其中注射剂4046例，占97.35%。⑼出现药品质量

问题的原因主要在于三个方面：①监管体系存在明显缺陷；②不良反应监测网络不完善；③

生产、运输、储存过程不规范。其中监管体系存在的问题给药品质量造成了最巨大的隐患。

二基本药物再认识：经济学视角

20世纪70年代WHO提出基本药物的概念以来，人们对基本药物的特征经常存有这样一个印

象：安全、有效、廉价。然而，这个印象本身存在矛盾：为什么安全、有效的药品还会廉

价？进一步说，如果基本药物确实具有以上三个良好的性质，那么它一定会把非基本药物淘

汰，然而为什么在实际中我们却经常看到基本药物“使用不足”和“供应不足”的现象？本

部分将就这两个问题，探讨基本药物的经济特性。

（一）基本药物的经济学特征

1.药物效用函数的特殊性

人们经常从三个维度来考虑药品的经济性，即安全性、疗效和费用。为了分析方便，我们把

安全性和疗效合并成一个维度，即药品的效用。药品具有一个很重要的经济学特性，就是它

的效用函数不具备一般商品所具有的数量一效用关系。一般商品的效用随数量逐步递I曾，而

对于药品来说，在数量达到规定剂量之前，效用增加缓慢，而达到规定剂量的时候，达到最

高效用，剂量继续增加，由于副作用增大，实际效用反而减少（如图4）。例如，按规定剂

量接种某种流感疫苗后，预防流感的有效率为70%,剂量不足时，可能有效率接近为0,而

剂量超过规定量时，不但有效率无法提高，还会增加不良反应的发生率。

图4药物和普通商品的效用函数

正是因为药品具有以上效用函数的特征，消费者无法通过增加药品的消费量来获得更高的效

用，而必须寻找在规定剂量下具有更高效用的药品，这使得新药的研发具有重要的意义（见

图5）。

效

用

(

疗

瞥

药

通

效

)

U

O

规定剂量数量Q

图5新药和普通药的效用函数

2.成本一效用关系

一般来说效用较高的药品可以得到较高的定价，也即使用该药品的成本较高。但是成本一效

用关系经常不是直线，而是边际递减的，这种关系符合财富的边际效用递减规律。如果把成

本作为横坐标，推荐剂量下的效用作为纵坐标，那么成本一效用的关系见图6。

最

佳

疗

效

。

（奥司他韦）

〃C

必B（新康泰克）___

A（板蓝根）_

成本C

图6药品的价格-效用关系

假设现在有三种治疗流感的药物A（板蓝根）、B（对症治疗的常规疗法，如新康泰克）和C

（新型神经氨酸酶抑制剂，如奥司他韦），3种药物治疗的总成本（包括挂号费、治疗费、

药品费和检查费等）分别为280元、570元和780元；其效果（与安慰剂相比）分别是缓解

感冒症状3天、5天和6天。假设每缓解感冒症状1天就代表了给患者带来1个单位的效

用，则药品B的效用约是药品A的1.7倍，但是成本约是A的2.0倍；药品C的效用是药品

B的1.2倍，但是成本约是B的1.4倍。药物经济学上常用成本一效用比的概念（即单位价

格的效用）对不同的治疗方案进行对比；那么药品A具有最好的成本一效用，即：

如果根据安全、有效、廉价的标准来遴选基本药物，那么药品A应该入选为基本药物，因为

在同类药品中平均每一单位的成本能获得最高的效用（包括疗效和安全）。同时，我们也看

到了药品A的缺陷：绝对效用较低（只能缓解3天流感症状，病人平均需要经历的感冒症状

时间长于其他组）。因为绝对效用较低，基本药物在市场上只能获得较低的定价。

根据以上分析，明确了基本药物的一个重要经济特性：较低的绝对效用，而较好的成本一效

用，或者更精确地说是“绝对效用和成本一效用的权衡”。

（一）基本药物市场的特征

L消费者行为

消费者（或支付方）在决定“该药品是否值得购买？”的时候，考虑的并不是药品的成本一

效用比，而是“增量成本一效果比”，即假定相对于成本较低而效果也较差的药物，成本更

高而效果更好的药物多获得一单位效果病人需要多支付多少成本。例如，病人采用B药物治

疗，则相对于采用A药物治疗需要多花费570-280=290元，而多获得5-3=2天的感冒症状缓

解时间，则增量成本效果比就是145元/天，即B药物治疗比A药物治疗每多获得1天感冒

症状的缓解多支付了145元。此时，病人在选择时必须考虑用145元缓解1天感冒症状是否

值得，如果认为值得，则会选择成本较高效果较好的B药物；反之，则会选择A药物。同样

道理，当病人选择C药物治疗时，相对于B药物治疗的增量成本一效果比为210元/天。当

病人在B药物和C药物之间进行选择时，也需要考虑类似于上面的问题。显然，收入越高的

消费者越可能选择绝对效用较高、成本也较高，但是成本一效用较差的药品（非基本药

物）。

图7用无差异曲线和预算约束线表明了不同收入水平的消费者选择药品的情况。为了达到效

用的最大化，当消费者的收入为n时，他将消费q数量的其他商品和药品A,当收入为队

时，他将消费生数量的其他商品和药品B,以此类推，当收入为m时，他将消费Q,数量的其

他商品和药品C。但是，极低收入的消费者（收入小于n）则无法承担这三种药品中的任何

一种药品。以上分析说明，从效率的角度（福利最大化）看，不同收入水平的消费者应该选

择不同档次的药品。如果强制（或诱导）所有的消费者使用基本药物，将造成社会福利的损

失。另外，从公平的角度看，政府有责任通过各种措施帮助贫困人群获得基本药物，因为基

本药物具有最好的成本一效用，并且其成本最低，是社会所能承受的。值得注意的是，以上

分析也说明了基本药物的选择与社会经济水平有关，在经济比较发达的社会（所有社会成员

的收入都大于叫），药品A将被淘汰，而药品B成为基本药物。这说明基本药物具有相对

性。

其

他

商

品

夕3

q2

q1

ABC药品质量

图7不同收入的消费者对药品的选择

2.基本药物市场的脆弱性

在经济快速增长的发展中国家，例如中国、印度等，社会成员之间的收入差距很大，当相当

一部分人的收入大于电时，还有部分社会成员的收入甚至达不到小这时候由于低收入消费

者（收入大于加小于此）的需求较少，那么生产药品A的厂商将无利可图，药品A也会被淘

汰，这些原本可以支付得起基本药物（药品A）的人群面临市场供给不足的问题，这时候政

府应该采取措施保障药品A的供应。因此，较低的绝对效用可能导致基本药物市场的脆弱

性。

医务人员的行为是造成基本药物市场的脆弱性的另一个重要原因。如果医生能够从药品的销

售中获得利益，那么他可能向病人推荐费用较高的药品，这种不合理用药的行为加速了低费

用的基本药物的淘汰，使得低收入人群面临基本药物供给不足的困境。

基本药物市场的脆弱性衬托出了基本药物制度的必要性和重要性。

三基本药物政策分析：国际经验综述

为了达到基本药物在可获得性、可负担性和合理使用的目的，必须建立一整套完整的、相互

协调的高效率政策体系。在不同的经济发展水平、人口规模，以及医药卫生制度背景下，各

国的基本药物政策差异很大。本节以公平、效率、可持续的社会政策原则为准则，对中国和

其他国家的基本药物政策进行分析，为中国基本药物制度的未来设计提供经验和教训。

（一）基本药物政策的对象

基本药物政策的对象是仝体社会成员，但是在不同的经济发展水平下，政策的目标有所不

同。如在发达国家对药品具有很好的可及性，这时候基本药物政策的主要目标是促进合理用

药；在最不发达国家，社会成员的收入普遍较低，并且大多数没有医疗保险制度覆盖，这时

候基本药物政策的主要目标是提高基本药物的可及性。

然而，由于一个国家中人们经济能力存在差距。实际上许多国家针对不同的人群，实行了有

差异的基本药物政策，即针对低收入人群优先实行提高可及性的政策措施，而针对中高收入

人群优先实行促进合理用药的政策措施。从政策操作上来说，政府可以针对贫困人群建立救

助制度，免费或低价格提供基本约物；在中高收入人群中，主要通过药品报销政策、对消费

者的宣传，以及对医生行为的监管来促进合理用药。许多国家都实行了这种有差别的政策，

如澳大利亚、美国、加拿大。

然而，在医疗保障制度缺失的情况下，政府难以从技术上做到对不同的人群实行差别待遇，

因此有许多发展中国家实行对全民低价提供基本药物，例如南非、印度、津巴布韦。

★★对我们的启示

无论从基本药物制度的公平、效率看，还是从是否有利于医药产业发展看，基本药物政策对

不同经济能力的人群实行差别待遇比实行统一的待遇更好。目前，中国全民医保的框架已经

形成，到2010年公立医疗保险制度可以覆盖绝大多数人群，因此应该利用这个制度优势，

参照发达国家的经验，在基本药物政策上实行差别待遇，而不是实行全民低价提供。具体的

做法是：国家财政补助低收入人群获得基本药物，而普通人群主要通过医疗保险来补偿基本

药物的费用。

（二）基本药物的遴选

1.遴选原则

WHO遴选基本药物的标准从实际需要（人群疾病负担）、药品本身的良好性状（疗效、安

全、稳定），以及从社会条件（生产、储存、使用能力，支付能力）等方面给出了基本药物

遴选的原则。值得注意的是，基本药物的“基本性”并不排斥“前瞻性”，WHO和大多数国

家的基本药物目录每两年更新一次，以反映新出现的治疗方法和改变治疗的需要。在药品研

发日新月异、疾病谱转变、耐药菌株出现的情况下，这种前瞻性的态度非常重要。在当前的

阳。基本药物目录中有15种专利药。⑻目前这类药品的价格一般较高，把这些药物纳入基

本药物目录，给发展中国家政府、非营利组织和医药产业界共同努力降低这些药物的成本，

提高其可及性指明了方向。

2.基本药物遴选

程序提高基本药物目录权威性的啡一办法是提高遴选过程的科学性和透明性。2001年，WHO

提出了“基于实证的透明的程序”。在1991年以前，基本药物目录的遴选主要基于WHO专

家组的经验，而很少有实证的证据。2002年以后，在基本药物目录的修改过程中，对药品

的公共卫生意义、有效性、安全性、成本一效果等方面都进行了实证分析。另外，2001年

以后，制药界可以向专家委员会委派观察员，提高了基本药物遴选过程的透明度。

各国在制定基本药物目录过程中，建立了“专家小组”。在发达国家，这个小组一般隶属于

医疗保险部门，而在发展中国家，由于没有完善的医疗保险制度，这个小组往往隶属于卫生

部或药监局。在发达国家，由于医疗保险部门已经受到预算约束，并且对公立部门的监督机

制比较完善，所以专家小组主要致力于对疗效、安全性和成本一效果的科学评估；而在发展

中国家，一方面制定基本药物目录的部门很少受到预算约束，另一方面对公立部门的监督体

制不完善，因此更注重的是专家小组成员的广泛代表性，以提高各方对基本药物的共识。

（三）提高基本药物可及性的措施

提高基本药物的可及性包括价格、筹资、生产和供应这三个方面的政策措施。

1.价格政策

任何价格政策的目标是：促进或者抑制对某种商品的消费。对于基本药物来说，自然是促进

基本药物的消费。在一次交易中，商品的价格表现为三个侧面：厂商面对的价格、消费者面

对的价格以及第三方（政府或医疗保险）支付的价格。并且“提供者面对的价格”二“消费

者面对的价格”+“第三方支付的价格”。影响基本药品可及性的是消费者面对的价格。

价格政策干预的环节有两个：一是降低提供者面对的价格；二是增加第三方支付者的价格。

在本节主要讨论价格政策对第一个环节的干预。

在第一个环节，降低药品价格的措施有两类：一是引导供应商自愿降价；二是实行强制性限

价。显然，前者符合市场原则，在提高消费者福利的同时不会损害药品供应者的福利，是一

种帕累托改进。具体措施有两种：引导竞争和支持差别定价，而后者可能对药品的供应产生

不利的影响。

（1）引导竞争。在有多个厂商生产的情况下，引导竞争是最有效的降价措施。引导竞争的

具体措施包括：支持集中采购、建立广泛覆盖的交易信息网络、降低关税促进国际竞争。这

三个措施的实行需要一定的条件，也可能产生一定的不良后果，政策制定者应该对此进行权

衡（见表1）。

措施条件不良后果

集中采购稳定可靠的筹资，足够大的购买力、专业的采购技术集中采购者的垄断

建立广泛覆盖的交易信息网络区域内有足够的厂商，信息技术比较发达无

降低关税具有一定的消费能力对国内厂商宜成冲击

表1引导竞争措施的条件和可能导致的不良后果

首先，集中采购可以改变药品生产厂商和消费者之间市场权利的不对称，引导生产厂商竞争

提供药品，达到降价的目的。广泛覆盖的医保制度的建立为集中采购奠定了筹资基础，因此

药品集中采购在发达国家非常常见。在发展中国家，由于没有稳定可靠的筹资来源，缺乏强

大的购买力，所以政府仅对某几种药物实行。小国也可能委托国际组织来进行采购。国际上

不乏通过集中采购低药品价格的例子，例如泰国NakornRatchasima省的集中议价系统降低

了12%〜20%的药品价格；东加勒比国家的联合集中采购使得药品价格平均降低了44%。：川

其次，在一个幅员辽阔的国家，建立广泛覆盖的交易信息网络有助于地区间的药品流通和竞

争，这方面的信息也是集中采购方或医疗保险方与药品提供者议价的重要依据。

最后，降低关税措施的运用与一个国家的医药产业发展战略有关。在制药能力领先的发达国

家，几乎没有必要对国内的医药产业进行关税保护，因此药品的关税非常低；在贫困的小

国，迫切需要从国外进口药品，因此关税也很低。而在一些发展中的大国，为了保护国内医

药产业，往往执行较高的药品关税。

★★对我们的启示

我国拥有6600家药品生产厂商，大多数基本药物的产能过剩，因此通过引导生产厂商的竞

争，来达到降低药品价格的目的，应该成为首选的价格政策。值得注意的是，除了促进厂商

之间的竞争以外，还有必要促进药品零售商之间的竞争。在中国，有85%的药品通过医院销

售给患者，因此医疗机构是最重要的药品“零售商”，然而占医疗资源90%以上的公立医疗

机构缺乏竞争的动力，导致了药品零售价格居高不下。应该通过落实公立医疗机构的独立法

人地位，促使医疗机构之间的竞争，以及医疗机构和药店之间的竞争。

（2）差别定价。对于少数处于专利期的基本药物，由于生产垄断，价格难以下降，可以通

过支持厂商差别定价的方式，在局部市场降低价格。经济学理论已经证明，垄断厂商可能通

过对不同支付能力的消费者进行差别定价，来提高厂商剩余，客观上也可以提高贫困人群对

垄断产品的可及性，从而提高整个社会的福利。实行差别定价需要三个重要的前提条件：①

产品生产的“沉没”成本高而动际成本低，厂商有较大的降价空间：②贫困人口的消费量只

占总消费量很小的比例，这样差别定价政策不至于明显影响厂商销售商品的总收益：③贫困

人口和非贫困人口的市场是分割的，不至于在贫困人口市场实行的低价格商品“漏出”到非

贫困人口市场。

在药品市场，天然就具备了前两个条件：①据估计，药品的生产成本仅占总成本的15%,大

量的成本是在药品生产阶段已经“沉没”的研发成本，这种成本结构也给垄断厂商的差别定

价提供了很大的空间。②欧美发达国家占了药品销售总额的绝大部分，非洲、南亚、东亚发

展中国家的药品消费量分别只占全球约品消费量的L2%、1.3%和2.6机如

在这里，政府的作用在于分割贫困人口和非贫困人口市场，为垄断厂商进行差别定价创造第

三个条件。最为常见的措施是，低收入国家的政府承诺禁止该药品“再出口”并打击药品走

私，支持跨国药厂针对低收入国家实行较低的价格。最著名的例子是，在联合国和世界卫生

组织支持的AcceleratingAccessInitiative（AAI）项目中,建议跨国药厂对南部非洲国

家根据各国的GDP收入和HIV的感染率对抗逆转录酶病毒药品实行差别定价。

在人口众多的发展中大国，要求跨国公司在全国范围内执行低价比较困难，因为这样可能会

影响到跨国公司全球销售量的较大一个部分。如果政府能够细分国内市场，要求跨国公司仅

对低收入人群实行低价，还是可行的。具体的措施可以是：政府开展医疗救助制度，厂商以

较低的价格把药品卖给（或捐助）政府的医疗救助计划，并且要求政府承诺这些药品只能用

于医疗救助，而不能在市场二出售。这个时候，差别定价往往和政府购买结合在一起。一个

著名的例子是，诺华公司与中国政府合作，对抗疟疾药Coartem在中国政府项目中实行差别

定价，并且把这个经验推广到其他国家。

★★对我们的启示

中国的人均收入已经进入中等偏卜♦收入国家的行列，有相当一部分人群有能力按国际价格支

付专利药品。同时，中国国内贫富分化较大，还存在绝对数庞大的贫困人群。因此，中国应

该重视支持垄断企业的差别定价政策。政府可以建立针对贫困人群的医疗救助，要求垄断厂

商按很低的价格出售给医疗救助项目，甚至捐赠药品。

（3）强制性限价。一般来说，强制性限价不是一个经常性的定价政策，政府可能针对某几

个药品，采用具体的方式进行价格管制。具体的方式有：公共采购或公立医疗保险支付中实

行强制性限价，政府对厂商实行利润控制等。

在公共采购或医疗保险支付中实行强制性限价，其定价的基础是支付方强大的购买力，以及

支付方对药晶信息的详细掌握，所以其实际上是一种议价机制。主要的例子有澳大利亚、德

国的医疗保险部门实行的同类药品的参考定价：前萄牙、芬兰等国实行的国际对比定价。

利润控制政策是假设价格可以根据成本加上利润来确定，这在实行市场经济的国家是很难做

到的。例如，哥伦比亚、印度的利润控制政策被证明是不成功的。中国在过去10年中，进

行了22次药品降价，也没有获得很好的效果。不过，有研究证明，对垄断企业实行强制性

限价，有助于扩大供应量，提高社会福利。““但是如果限价过低，则可能损害国内企业的研

发积极性，可能导致跨国企业放弃这个市场。例如，在中国由于过度的强制性限价，导致了

一些基本约物停产，如“环磷酰胺”、“辅酶A”等。叱

2.筹资政策和待遇水平

医疗卫生服务（包括基本药物）的筹资方式有三种：社会保险筹资、税收筹资、个人直接支

付，其中前两者为公共筹资。在建立全民医保的发达国家，以公共筹资为主。属于社会保险

筹资为主的国家有德国、法国、日本等，属于税收筹资为主的国家有英国、加拿大等。在发

达国家，弱势人群和一般人群由统一的医疗保障制度覆盖，享受同样的基本保障待遇。

在许多发展中国家，政府没有能力为弱势人群提供与一般人群同样水平的保障待遇，不同经

济能力的人群可能被分割在不同保障水平的制度中。例如，中国、印度、泰国等。在最不发

达国家，政府甚至没有能力为贫困人群提供低水平的医疗保障，只能依靠国际援助、贷款、

捐款来推行若干最基本的医疗服务，然而这种筹资模式的可持续性无法保证。

在药品提供的价格既定的情况下，保障待遇的高低直接影响到基本药物的可及性。保障待遇

的高低受到公共筹资水平的约束。一般来说，社会保险重视“权利义务对等”，即缴费水平

与待遇水平对等，在筹资水平既定的情况下，决策者需要对药品目录的广度与报销比例之间

作出权衡。因为纳入报销目录的药品种类数越多，意味着不得不降低报销比例。广泛的报销

目录提高了参保人选择的范围，但是较低的报销比例可能损害低收入参保人对基本药品的可

及性。相反，较高的报销比例提高了参保人对基本药物的可及性，却限制了高收入参保人选

择药物的范围。

从这个珀度来看，在贫富分化比较大的发展中国家，根据参保人的经济能力建立不同的医疗

保障制度是合理的。在针对低收入人群的保障制度中，基本药物的目录可以比较狭窄，然而

其报销比例不能过低。在许多发展中国家都达到了70%以上，甚至免费提供。

★★对我们的启示

在职工医疗保险、居民医疗保险、新农合，以及医疗救助中，根据基金筹资能力的不同，可

以使用不同的报销药物目录，但是基本药物目录应该是这些报销目录的子集。医疗保险报销

时对基本药物进行单独核算，其报销比例应该高于其他医疗服务和非基本药物项目。国家在

公立医疗机构为暂时未能参保的人群提供低价格的基本药物，从而达到各个医疗保险制度的

参保人之间，以及参保人和非参保人之间基本药物筹资的公平性。

3.供应政策

世界卫生组织认为，可靠的供应体系是实现基本药物可及性的基本要素之一。该供应体系的

目标应该是：提高药物供给的管理能力、将药物供给作为卫生部门改革的一部分、与良好药

物采购规范结合起来、提倡具有成本一效益特征和可靠性的本地药物生产等。总的来说，提

供体系包括生产、采购、配送三个环节。世界卫生组织认为，基本药物的供应体系的组织原

则应该是，处理好公共部门和私人部门之间的平衡，鼓励药品生产和配送体系中的公私结

合，在公共部门实施药品良好采购规范，充分发挥私人部门从事公共卫生事业的效率作用，

以及集中化体制中的规模经济作用。同时，一个良好的供应体系，必须能够保证能够有效地

使用政府购买药品的资金，并使国民获得最大限度的可及性，同时避免浪费。

（1）基本药物的生产。根据WHO建议，药品和疫苗最好留给私人部门去做；政府的角色应

当脱离拥有或管理药品生产厂，而面向私人部门的药品生产进行监督管理和检查。政府可以

通过安排GMP培训，促进本地生产的药物质量，从而加强工业能力。

有些国家的政府出于政治上的兴趣，希望通过自己办药厂，而不是通过本地采购或进口，来

实现常规药品供应的低成本。针对这种考虑，世界卫生组织指出，这种设想很少能够证明是

合理的，而且也低估了保持一个具有自生能力和竞争力企业的困难性。因此，如果一定要那

样做，那么需要对政府举办药厂的行为进行全面的评估和分析，以确定其可行性。在大多数

国家的基本药物战略中，并不包括实行医药产业的本地化或公有化的政策，而是通过GMP标

准等加强对药品企业的监管，例如伊朗、泰国、冈比亚、南非。

（2）基本药物的采购。集中采购对于降低药品价格的意义已经在前面讨论。然而，其潜在

的不良后果是由此导致的采购和流通方面的垄断。如果采购由公立部门负责，那么垄断的后

果是低效率、高交易成本，并且采购的药品不齐全。如果采购由私立部门负责，那么垄断的

结果就是下游市场的高价格。从国际经验看，避免垄断的不良后果的主要措施如下。

首先，采购主体多元化。允许保险机构、医疗机构、消费者协会等组织集中采购。例如，泰

国消费者协会组织的抗逆转录病毒药物的团体采购曾经取得了良好的效果，并推动了政府采

购的发展。

其次，采购程序规范化。例如，德里实施了“两个信封招标”，即技术标和价格标分别装在

两个信封中，只有技术标达到专门采购委员会制定的9个标准后，价格标才会被公开。这9