腰椎骨折护理查房

腰椎骨折护理查房徐会-01-13病情汇报床号：16床姓名：袁杏妹

性别：女年龄：76岁住院号：00003129中医诊断：腰痛病(血瘀气滞)西医诊断：腰2椎体压缩性骨折术后病情回忆患者，袁杏妹，因“胸腰背部外伤疼痛两周”于-10-22由门诊拟“骨折病，胸8、腰2椎体压缩性骨折”收住入院。完善术前准备于10-24在局麻下行腰2椎体骨折椎体成形术，10-27患者诉腰部疼痛较前缓和，予出院。病情汇报患者，袁杏妹，女，76岁，因“腰背部疼痛一月余”于-11-14由门诊拟“腰痛病，腰2椎体压缩性骨折术后”收住入院。刻下：患者腰背部疼痛，NRS评分6分，活动不利，神清，精神可，舌质暗红，苔薄白，脉弦，证属气滞血瘀。既往有“心脏瓣膜”手术史，T:36.5℃P:76次/分R:20次/分BP:130/80mmHg。患者跌倒/坠床危险因子评分为5分，Barthel评分60分，Braden评分18分。术前病情汇报11-14入院后予平卧硬板床休息，拉床栏以防坠床，遵医嘱予0.9%NS10ml+特耐40mgiv以缓和疼痛，甲钴胺胶囊营养神经。患者食欲欠佳，指导其可食喜食之品。11-1508:00患者头晕不适，医嘱予敏使朗口服；11-1509:00患者腰部疼痛不适，医嘱予患者局部封闭注射以缓和疼痛；11-1519:00患者大便欲行难下，予开塞露80ml纳肛。术前病情汇报11-17医嘱予患者行中药沙袋热敷治疗，以到达活血化瘀、缓和疼痛的作用；12-0309:00患者腰部仍疼痛不适，医嘱予患者地佐辛5mgim后缓和；12-04胸腰椎CT显示：腰2椎体骨折术后、腰2椎管狭窄12-17患者晨如厕时不慎跌倒致左腕部疼痛，X线显示左桡骨远端骨折，予以闭合复位，小夹板外固定。术后病情汇报完善术前准备于-12-27在全麻下行腰椎后路减压术，术毕安返病房，协助其去枕平卧位，予氧气2L/分鼻导管吸入，心电监护持续监测，BP149/89mmHgP:78次/分R:16次/分SPO2:100%，T：36.6℃。患者神清，腰背部疼痛，NRS评分3分，观腰背部敷料包扎在位，有渗血，切口处置负压球一根，引出血性液体约5ml，尿管在位畅,引流出淡黄色尿液。继予抗感染、补液等治疗。术后病情汇报12-2807:00患者切口处负压引流管24小时引出血性液体约30ml；12-2907:00患者切口处负压引流管24小时引出血性液体约50ml；12-2909:00患者化验汇报显示红细胞2.51，遵医嘱予重组人促红素4000U皮下注射，并指导患者选择易消化吸取，高热量、高蛋白质的食物，如瘦肉、鸡蛋、鱼、虾、动物肝脏、红豆等益气补血之品。12-2915:00予患者拔除尿管；12-3117:30医嘱予患者拔出引流管。术后病情汇报-01-0109:00患者腰背部切口渗液行细菌培养及药敏试验显示脑脊液漏；完善术前准备于01-03在局麻下行脑脊液腰大池外引流术，术毕安返病房，协助其侧卧位休息，观腰背部敷料包扎在位，切口处置引流管一根，引出淡血性液体约5ml；01-04至01-10每天均引流出200ml淡黄色液体；01-0712:00患者腰背部酸痛不适遵医嘱予尼松30mgim后缓和;01-1109:00医嘱予夹管；01-1309:00予以拔管。专科检查L3-S1棘突右侧压痛，叩击痛，腰椎活动受限双下肢放射痛，直腿抬高试验约70°辅助检查腰椎X线示:腰2椎体压缩性骨折术后

胸8椎体压缩性骨折

腰椎退变胸腰椎CT示：腰2椎体压缩性骨折术后腰2椎管狭窄辅助检查中医辨病辩证患者因“腰背部疼痛一月余”入院由于长期劳损致经脉受损，经络不通，气血运行不畅，瘀阻于内，不通则活动受限，舌质暗红，苔薄白，脉滑，经四诊和参，当属祖国医学之气滞血瘀范围。诊断计划1、骨科护理常规，一级护理，普食；2、完善入院常规检查，指导卧床休息，活血通络，抗炎止痛治疗。必要时行手术；3、中医拟活血化瘀，消肿止痛，中药熏药治疗；4、与患者及家眷沟通，健康宣传教育，注意个人卫生，树立战胜疾病信心。术前护理问题1、疼痛2、焦急3、自理能力缺陷

疼痛--与骨折及腰椎退变有关

护理措施：1、评估疼痛的部位，时间，性质，程度；2、向患者及家眷讲解疼痛的有关知识，让其理解疼痛问题的重要性；3、告知患者如疼痛切勿忍耐，及时告知医务人员予以处理；4、提供安静的舒适的环境。向患者讲解分散注意力的措施，如与人聊天等；5、医嘱予中药沙袋热敷治疗以到达活血化瘀，缓和疼痛的作用；应用食疗方如：三七地黄瘦肉汤以活血化瘀、缓和疼痛；6、必要时予以药物，如尼松30mgim，并予以用药指导，切忌乱服药物。

焦急：与病程较长，紧张预后有关

护理措施：1、耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人一起分析焦急的原因，尽量消除引起焦急的原因；2、对病人提出的问题如治疗效果、疾病预后要予以明确有效和积极的信息，使其积极配合治疗；3、建立良好的护患关系，争取患者及家眷的理解和支持。

自理能力缺陷：与腰部疼痛活动受限有关

1、将床头铃及患者平常生活用品置于患者易触及处；2、定期巡视病房，予以更换被褥及衣物，使病人整洁舒适；3、及时发现患者的需要，并予以协助；4、嘱家眷留陪一人。术后护理问题1、躯体移动障碍2、营养不良3、有导管脱落的危险4、有皮肤完整性受损的危险5、潜在并发症：下肢深静脉血栓形成的危险6、潜在并发症：便秘

躯体移动障碍：与腰痛、活动不利有关

1、常用物品置于病人床旁易取到的地方，协助做好生活护理，鼓励患者完毕病情容许下的部分自理活动；2、定期巡视病房，予以更换被褥及衣物，使病人整洁舒适；3、及时发现患者的需要，并予以协助；4、嘱家眷留陪一人。

营养不良：与腰部疼痛影响食欲有关

1、调整饮食：选择易消化吸取、高热量、高蛋白质、富含维生素及微量元素，如进食钙、锌、瘦肉、鸡蛋、鱼、虾仁、动物肝脏、排骨、木耳、蘑菇、豆腐、黄花菜等；2、选择病人喜食的食物，少吃或忌食过辣、过咸、生冷等不适宜消化和有刺激性食品；3、可应用食疗方，猪骨汤米粥以强筋骨、益脾胃；芝麻糊桃散益气血。

有导管滑脱的危险

1、妥善固定各类导管，保持引流管畅通，防止拉扯、压迫引流管。用导管固定装置予管道二次固定；2、观测引流液的颜色、量、性状；3、一旦发生导管滑脱，防止回纳，及时告知医生，协助处理；4、腰大池引流管护理。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，活动不利有关

1、予患者舒适卧位，每2小时翻身一次；2、如有汗出，及时擦洗洁净，保持皮肤及床单元清洁干燥；3、变换体位时，动作宜缓慢、轻巧，防止拖、拉，以防擦伤皮肤；4、指导患者加强营养，高蛋白、富含维生素饮食；5、班班交接，勤检查受压部位皮肤，予减压贴保护受压皮肤。

潜在并发症：下肢深静脉血栓：与长期卧床有关

1、协助患者肢体活动，指导并鼓励患者做力所能及的运动；2、亲密观测患肢有无红肿、压痛、皮温升高，如有异常及时汇报医生处理；3、防止在下肢输血、输液。有发生便秘的也许性:与长期卧床、活动减少，患者不习惯床上排便有关

1、予饮食指导，宜清淡易消化，忌辛辣刺激之品，嘱多食粗纤维类食物，如芹菜、青菜等，多饮温开水。2、嘱每天按顺时针方向按摩腹部。指导患者养成定期排便的习惯，对的使用便盆。排便时遮挡患者，便后合适通风