二三级医院评审标准细则解读

2025/4/8二三级医院评审原则细则解读2Definition

定义“Accreditationisaprocessofself-assessmentandexternalpeerassessmentusedbyhealthcareorganizationstoaccuratelyassesstheirlevelofperformanceinrelationtoestablishedstandardsandthentoimplementwaytocontinuouslyimprove.”“评审是自我评估和外部同行评估的过程，医疗机构采用该手段根据既定原则对自身性能水平进行评估，并在之后采用措施不停改善。”--JCI什么是医院评审医院评审是国际上通用的一种医疗机构管理方式，其意义在于全面推进医院建设和增进医疗服务质量提高医院评审是一种动态和循证过程，包括(1)建立评审制度；确定评审周期；制定评审原则（2）政府主导；社会参与。（3）方式：同行评议评价（4）内容：（1）构造质量（2）过程质量（3）成果质量开展医院等级评审政策根据●1994年国务院公布的《医疗机构管理条例》第41条明确规定：“国家实行医疗机构评审制度”●1994年卫生部公布的《医疗机构管理条例实行细则》●《中共中央国务院有关深化医药卫生体制改革的意见》：完善监管网络，强化监管职责，创新监管手段，提高依法监管能力，逐渐建立政府为主体、社会多方参与的监管体制。鼓励行业协会等社会组织对政府部门、医药机构和有关体系的运行绩效进行独立评价和监督。医院评审的目的对医院（1）判断医院对评审原则的实践程度（2）考核医院的整体服务能力与绩效对政府（1）奠定分级管理基础（2）合理调配医疗资源（3）贯彻各项政策规范

医院评审的作用保证质量与安全患者受益获得优质服务得到尊重和保护增长培训机会员工受益完善诊断规范改善诊断环境增进医院建设医院受益提高管理水平提高服务品质《三级综合医院评审原则（）》《三级小朋友医院评审原则（）》《三级眼科医院评审原则（）》《三级肿瘤医院评审原则（）》《三级妇产医院评审原则（）》《三级心血管病医院评审原则（）》《三级精神病医院评审原则（）》《三级传染病医院评审原则（）》《三级口腔医院评审原则（）》《二级综合医院评审原则（）》卫生部医管司已出台10类医院评审原则新原则的特点与思绪《三级综合医院评审原则（）》

试图探索新指标新体系新措施新理念探索更为科学的指标和原则体系探索改善现场的检查与评价措施探索建立动态的质量与信息监测探索持续改善的管理措施与理念《三级综合医院评审原则（）》涵盖的内容与产生的背景符合医改政策与医改的总体目的；涵盖了近几年来的法律措施规范；有强大的国际安全质量运动背景；采用了国际公认的医院评价原则；以病人为中心以安全质量为主线；使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。新的原则在设计思绪上是按照基本原则；关键原则；与优质原则，程螺旋式递进关系。采纳PDCA循环的管理思想，坚持质量的持续改善。在使用原则与评价措施上采用审核自查汇报；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周期性评价及专题检查相结合的措施。设计思绪与措施细则原则类别一、基本原则项目合用于所有三级综合医院二、关键原则项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的原则条款，且若未达到合格以上规定，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“关键（★重点）原则”。三、可选原则项目重要是指也许由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府尤其控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。卫生部医管司增进医院持续改善的进程应用PDCA的循环的理论评价成果评审原则条款的性质成果评分阐明的制定遵照PDCA循环原理由于原则条款的性质不一样，成果体现如下：卫生部医管司ABCD优秀良好合格不合格有改进有成效有监管有分析有实施有执行有计划有制度PDCAPDCPD有P或无P成果体现Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不合用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未同意的项目，或同意不设置的项目。卫生部医管司细则条款设置原则共设置7章73节378条原则与监测指标第1-6章共67节342条636款原则，其中设置“关键条目”共48条，用“★”体现；第7章共6节36条监测指标，共29条。卫生部医管司章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章

医院功能任务627293第二章

医院服务837483第三章

患者安全1025266第四章

医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章

护理管理与质量持续改进531551第六章

医院管理11601057合计6332158533二级医院第一章至第六章各章节的条款分布学习把握《医院评审暂行措施》中的原则要点第五条各级各类医院评审原则由卫生部统一制定。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合当地特点，遵照“内容只增不减，原则只升不降”的原则，合适调整原则并报卫生部立案。第十五条

医院评审周期为4年。第十六条卫生行政部门应当按年度制定评审计划，并报上级卫生行政部门立案。评审计划包括：（一）本年度参与评审的医院名册；（二）本年度评审工作的时间安排；（三）年度评审重点和组织实行方案；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容。第十七条

医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评汇报；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导成果及整改状况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反应医疗质量安全、医院效率及诊断水平等的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。医院评审暂行措施医院书面评价（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目现场评价（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。社会评价（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。医疗信息统计评价（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十四条医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息记录评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。第五章评审结论第三十四条各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第三十五条甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相似。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。全国第二轮评审第一块卫生部承认的标牌第三十六条卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改告知书，予以3-6个月的整改期。第三十七条医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。第三十八条医院整改期满后未在规定期间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接鉴定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审详细状况，合适调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行对应处理。中断评审第四十七条医院在评审过程中有下列情形之一的，应中断评审：（一）有群众来信、来访反应医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核算的；（二）违反评审纪律，采用不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。终止评审第四十八条医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接鉴定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反应医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，挥霍资源的；（四）存在医院评审原则中规定的“一票否决”状况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。违规处理第四十九条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参与对口支援工作或者未按照规定完毕对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。卫生部医管司关注政策规范的贯彻第一章

坚持医院公益一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和规定二、科学规范的医院内部管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务-关键原则1四、应急管理-关键原则1五、临床医学教育六、科研及其成果第一章

医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和规定二、科学规范的内部管理机制三、承担政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育及科研六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）关键条款3条按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药物使用管理有关规定，规范医师处方行为，保证基本药物得到优先合理使用。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规承担传染病的发现、救治、汇报、防止等任务。根据《记录法》及卫生行政部门规定，完毕医院基本运行状况、医疗技术、诊断信息和临床用药监测信息等有关数据报送工作，数据真实可靠。一、预约诊断服务二、门诊流程管理三、急诊管理-关键原则1四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益-关键原则1七、投诉管理八、就诊环境管理第二章

医院服务一、预约诊断服务（可选，县医院为必选）二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理-1四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、保障患者合法权益-1七、投诉管理-1八、就诊环境管理关键条款3条第二章

医院服务（一）合理配置急诊人力资源，配置通过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药物，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本规定。（一）贯彻贯彻《医院投诉管理措施（试行）》，实行“首诉负责制”，设置或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（五）执行《无烟医疗机构原则（试行）》及《有关起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。一、确立查对制度，识别患者身份-1二、确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通的程序、环节三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误-1四、执行手卫生规范，贯彻医院感染控制的基本规定-1五、加强特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”汇报制度-1七、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防备与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件-2十、患者参与医疗安全关键条款6条一、确立查对制度，识别患者的身份-关键原则1二、确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通的程序、环节三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误-关键原则1四、执行手卫生规范，贯彻医院感染控制的基本规定五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”汇报制度七、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件-关键原则1十、患者参与医疗安全第三章

患者安全《医院管理评价指南》按照《医务人员手卫生规范》，对的配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改善三、医疗技术管理四、临床途径和单病种质量管理与持续改善五、住院诊断管理与持续改善六、手术治疗管理与持续改善七、麻醉管理与持续改善八、重症医学管理与持续改善九、感染性疾病管理与持续改善十、中医管理与持续改善十一、康复治疗管理与持续改善十二、疼痛治疗管理与持续改善十三、精神科疾病的管理与持续改善第四章医疗质量安全管理与持续改善一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改善三、医疗技术管理-1四、临床途径与单病种质量管理与持续改善五、住院诊断管理与持续改善-1六、手术治疗管理与持续改善-6七、麻醉管理与持续改善-4八、重症医学管理与持续改善-4九、感染性疾病管理与持续改善十、中医管理与持续改善十一、康复治疗管理与持续改善十二、疼痛治疗管理与持续改善（可选）十三、精神科疾病的管理与持续改善（可选）

医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理措施》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。对提供新生儿住院诊断的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的规定，建立符合规范的新生儿病室。重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本规定。（三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，到达《重症医学科医护人员基本技能规定》，对重症疑难患者实行多学科联合查房制度，患者诊断活动由主治及以上医师主持与负责。（四）设备、药物配置到达《重症医学科基本设备》的规定，处在完好备用状态，医护人员可以纯熟、对的使用多种急救设备，纯熟掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。（一）执行《传染病防治法》及有关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病防止工作，设置疾病防止控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实行，规范传染病处理措施。防止和控制传染病的传播和医源性感染。.。。。。。。十四、药事和药物使用管理与持续改善十五、临床检查管理与持续改善十六、病理管理与持续改善十七、医学影像管理与持续改善十八、输血管理与持续改善十九、医院感染管理与持续改善二十、血液净化管理与持续改善（可选，县医院为必选）二十一、医用氧舱管理与持续改善（可选）二十二、其他特殊诊断管理与持续改善（可选）二十三、病历（案）管理与持续改善关键条款13条十四、药事和药物使用管理与持续改善十五、临床检查管理与持续改善十六、病理管理与持续改善十七、医学影像管理与持续改善十八、输血管理与持续改善十九、医院感染管理与持续改善二十、介入诊断管理与持续改善二十一、血液净化管理与持续改善二十二、临床营养管理与持续改善二十三、医用氧舱管理与持续改善二十四、放射治疗管理与持续改善二十五、其他特殊诊断管理与持续改善二十六、病历（案）管理与持续改善第四章医疗质量安全管理与持续改善4.10.1.1中医科设置符合卫生部《综合医院中医临床科室基本原则》等法规基本规定。【C】1.中医科为医院的一级临床科室。2.设置中医门诊。3.中医师具有中医类别任职资格。4.护士接受过中医药知识技能岗位培训。 【B】符合“C”，并1.门诊开设中医专业不少于3个。2.科主任具有中医类别（含中西医结合、针灸专业）主治医师任职资格，从事中医临床专业以上。3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，可以指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。 【A】符合“B”，并1.科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业以上。2.中医科设置床位符合卫生部《综合医院中医临床科室基本原则》等法规基本规定。 医院根据医疗资源状况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本原则》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的规定。医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，合理使用药物，并有监督机制。医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有对应监督考核机制。临床检查部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床试验室管理措施》，服务项目满足临床诊断需要，可以提供24小时急诊检查服务。病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的规定，服务项目满足临床诊断需要。医学影像（一般放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊断管理规定》，服务项目满足临床诊断需要，提供24小时急诊影像服务。评审原则中《医疗机构药事管理规定》卫医政发〔〕11号第二条明确了定位：医疗机构药事管理，是指医疗机构以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实行与管理，增进临床科学、合理用药的药学技术服务和有关的药物管理工作。4．15．1．1医院设置药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。【Ｃ】1．按照《医疗机构药事管理规定》的有关规定，设置药事管理与药物治疗学委员会及若干有关的药事管理小组，职责明确，有对应工作制度，平常工作由药学部门负责。2．根据本机构功能、任务、规模设置对应的药学部门。3．药学部门负责药物管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。4．医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗有关的行政事务管理工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．药事管理与药物治疗学委员会人员构成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的有关资料。2．医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。【Ａ】符合“Ｂ”，并有药事管理工作计划和年度工作总结，可以体现药事管理的持续改善。《病理科建设与管理指南（试行）》第五条医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。第八条二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本寄存室、迅速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。4．17．1．1病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。【Ｃ】1．病理科设置满足医院功能任务需要。2．服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中迅速冰冻切片、细胞学诊断。3．所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、原则的规定。4．根据医院的资源状况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。【Ｂ】符合“Ｃ”，并独立开展尸体剖验。【Ａ】符合“Ｂ”，并病理科集中设置，统一管理。医学影像管理的有关政策规范《放射诊断管理规定》;《放射诊断许可证》《大型医用设备配置许可证》《临床核医学卫生防护原则》

4．18．1．1医学影像科通过医疗机构执业诊断科目许可登记，符合《放射诊断管理规定》，获得《放射诊断许可证》，提供诊断服务满足临床需要。【Ｃ】1．医学影像科通过医疗机构执业诊断科目许可登记，符合《放射诊断管理规定》，获得《放射诊断许可证》。2．提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。3．Ｘ线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有明确的服务项目、时限规定并公告，一般项目当日完毕检查并出具汇报，能遵照执行。2．ＣＴ、ＭＲI提供24×7天的急诊检查服务。3．有完善的ＰＡＣＳ系统。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．各类影像检查统一编码，实现患者一人一种唯一编码管理。2．ＰＡＣＳ系统运行良好，图像清晰，以便医生工作站调阅，至少具有3年在线查询，3年以上离线存储功能。《医疗机构临床试验室管理措施》卫医发[]73号第二条本措施所称医疗机构临床试验室是指对取自人体的多种标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检查，并为临床提供医学检查服务的试验室。第五条医疗机构应当加强临床试验室建设和管理，规范临床试验室执业行为，保证临床试验室按照安全、精确、及时、有效、经济、便民和保护患者隐私的原则开展临床检查工作。第九条医疗机构临床试验室应当集中设置，统一管理，资源共享。

4．16．1．1．1临床检查项目满足临床需要。【Ｃ】1．按照《医疗机构临床试验室管理措施》的规定，全院临床试验室集中设置，统一管理，资源共享。2．开展检查项目满足临床需要。3．检查项目具有前沿性、可以保证疑难疾病的诊断。4．检查项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5．对本院临床诊断临时需要，而不能提供的特殊检查项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签订医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每年均有为临床推出新项目。2．微生物检查项目对院内感染控制及合理用药提供充足支持。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药状况。2．至少每六个月一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改善，保证检查项目满足临床需求。第十五条医疗机构临床试验室应当有分析前质量保证措施，制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接受等原则操作规程，并由医疗机构组织实行。第二十二条医疗机构应当加强临床试验室质量控制和管理。

医疗机构临床试验室应当制定并严格执行临床检查项目原则操作规程和检查仪器的原则操作、维护规程。《医疗机构临床试验室管理措施》卫医发[]73号4．16．7．2有完整的标本采集运送指南．交接规范，检查回报时间控制等有关制度。【Ｃ】1．试验室与护理部、医院感染控制部门共同制定完整的标本采集运送指南，临床有关工作人员可以以便获取。2．试验室有明确的标本接受、拒收原则与流程，保留标本接受和拒收的记录。3．对标本能全程跟踪，检查成果回报时间（ＴＡＴ）明确可查。4．标本处理和保留专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。5．对临床有关人员进行定期培训。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．试验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。2．根据监管状况，针对存在问题贯彻整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。2．标本交接记录完整，标本保留符合规范。第二十五条医疗机构临床试验室应当对开展的临床检查项目进行室内质量控制，绘制质量控制图。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采用纠正措施，并详细记录。第二十六条医疗机构临床试验室室内质量控制重要包括质控品的选择，质控品的数量，质控频度，质控措施，失控的判断规则，失控时原因分析及处理措施，质控数据管理规定等。4．16．7．3常规开展室内质控。【Ｃ】1．室内质控覆盖试验室所有检测项目及不一样标本类型。2．保证每检测批次至少有1次室内质控成果。3．制定试验室室内质控规则。4．室内质控汇报有负责人签字。5．室内质控重点项目：（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。（5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检查成果。（6）病毒鉴定的试验室须保留有关记录。（7）对未知标本进行血清学检测时，须同步进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期评估室内质控各项参数及失控率。2．有效处理失控，应详细分析失控原因，处理措施及评估临床影响，提出防止措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并室内质控文献齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改善检查质量。医技科室评审中的其他规范《血液净化原则操作规程（版）》《医疗机构血液透析室基本原则》《医疗机构血液透析管理规范》《血液透析器复用操作规范》。血液净化管理有关规范《医用氧舱使用证》《医用氧舱立案表》《医用氧舱安全管理规定》《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》《医用氧舱使用安全技术规定》《医用氧舱操作规程》医用氧舱管理有关政策46输血管理的有关政策规范贯彻《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理措施（试行）》（卫医发1999第6号）《临床输血技术规范》（卫医发〔〕184号）等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。第五章护理管理与质量持续改善一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改善四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测5.3.2（二）根据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》规定贯彻到位。5．3．1．1根据分级护理的原则和规定，实行护理措施，【Ｃ】1．根据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。2．护理人员掌握分级护理的内容。有护理质量评价原则，有质量可追溯机制。3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室对分级护理贯彻状况进行定期检查，对存在问题有改善措施。2．主管部门对分级护理贯彻状况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改提议。【Ａ】符合“Ｂ”，并对分级护理贯彻状况有追踪和成效评价，有持续改善。第六章

医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、根据医院的功能任务，确定医院的发展目的和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价6.1.1（一）依法获得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊断科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。6.4.5（五）贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的规定，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改善的制度，上岗前有职业安全防护教育。六、财务与价格管理（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等有关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。第六条

医院应设置专门的财务机构，按国家有关规定配置专职人员，会计人员须持证上岗。三级医院须设置总会计师，其他医院可根据实际状况参照设置。第七条

医院实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。医院的财务活动在医院负责人及总会计师领导下，由医院财务部门集中管理。6．6．2．2医院实行总会计师制。【Ｃ】1．医院实行总会计师制，根据《医院财务制度》规定明确总会计师的职责和权利。2．总会计师知晓本岗位的履职规定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．总会计师承担对应的财务活动领导和管理责任。2．医院对总会计师履职有保障机制。【Ａ】符合“Ｂ”，并财务管理与监督体系完善，财务管理规范有序，有持续改善。《医院财务制度》三级医院医技科室的服务波及各个章节部门护理的服务也波及到全院各个科室消防感染的条款也与全院各科有关关注公共条款的知晓科室之间的联络强调整体评价过程管理环节质量持续改善追踪检查法；临床途径；单病种质量管理（略）聚焦关键指标达标基于数据重视成果聚焦关键条款的贯彻卫生部将印发《三级综合医院评审实行细则》“关键条款”用“★”体现；C级指标100%达标卫生部医管司原则条款的通过规定第一章至第六章获得通过的规定项目类别第一章至第六章标准条款其中，48项核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（如下简称受援医院）及支援小区卫生服务工作纳入院长目的责任制与医院年度工作计划，有实行方案，专人负责。（★重点）【Ｃ】1．支援下级医院工作纳入院长目的责任制管理，有计划和详细实行方案。2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3．针对受援医院的需求，制定重点扶持计划并组织实行，在一、二级专业中选择2～3个重点，实行系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考核内容。三级医院【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援状况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【Ａ】符合“Ｂ”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体到达二级甲等医院水平。本来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设获得明显成效。三级医院1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目的责任制与医院年度工作计划，有实行方案，专人负责。（★） 【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目的责任制与医院年度工作计划，有实行详细的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、有关人员熟悉实行方案的有关内容。 【B】符合“C”，并用当年案例证明在如下二方面能有提高：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，处理影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提高。（2）开展24小时持续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担平常院前急救救治任务的能力有一定提高。 【A】符合“B”，并1.有数据及有关案例证明受援方案获得预定目的。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其他威胁生命需要紧急手术急救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理成果获得明显进步，其能力在本区域具有明显优势。

二级医院1.1.2.1重要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊断工作。可提供24小时急诊诊断服务。（★） 【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊断的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊断。3.防止、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊断服务。 【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估原则的患者≥30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊断服务。 【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估原则的患者≥40%。 二级医院2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能贯彻到位。（★） 【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中有关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，保证患者可以获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系有关责任部门人员知晓履职规定。 【B】符合“C”，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个有关科室的服务。2.有培训与教育，措施贯彻到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改善措施。 【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 二级医院2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，贯彻首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★重点）【Ｃ】1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2．贯彻首诊负责制，急危重症患者实行“先急救、后付费”。3．贯彻急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4．建立急危重症患者急救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯急救治疗，保持绿色通道畅通。三级医院【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊急救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。【Ａ】符合“Ｂ”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各有关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科可以在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内有关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的汇报制度与流程。2．有对员工进行不良事件汇报制度的教育和培训。3．有途径便于医务人员汇报医疗安全（不良）事件。4．每百张床位年汇报≥10件。5．医护人员对不良事件汇报制度的知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一搜集、核查医疗安全（不良）事件。2．有指定部门向有关机构上报医疗安全（不良）事件。3．对医疗安全（不良）事件有分析，采用防备措施。4．每百张床位年汇报≥15件。5．全院员工对不良事件汇报制度的知晓率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2．每百张床位年汇报≥20件。3．持续改善安全（不良）事件汇报系统的敏感性，有效减少漏报率。3．9．1．1有积极汇报医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）二级三级医院

【C】1．有实行手术、麻醉、介入、腔镜诊断等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2．有需要授权许可的高风险诊断技术项目的目录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门履行监管职责，根据监管状况，定期更新授权项目。2．有关人员能知晓本部门、本岗位的管理规定。【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★重点）二级三级医院【C】1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的规定分类）。（4）围术期防止性抗菌药的使用。（5）单病种过程（关键）质量管理的病种。2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据数据分析，采用有针对性的改善措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有可以显示持续改善效果的记录。（★重点）二级医院未列入关键指标【C】1．有“非计划再次手术”有关管理制度与流程。2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要根据。4．对临床手术科室医师与护理人员培训。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并有效控制非计划再次手术，持续改善有成效。4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★重点）二级三级医院

【Ｃ】1．手术台与麻醉后复苏室床位比＜3∶1。2．麻醉复苏室配置医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实行麻醉的麻醉医师。3．复苏室每床配置吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配置足够的呼吸机、急救用药及必需设备等，满足需求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。2．对设施设备进行定期维护。【Ａ】符合“Ｂ”，并配置符合规定规定，管理措施到位。4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位（★重点）【Ｃ】1．有麻醉复苏室患者转入、转出原则与流程。2．患者在复苏室内的监护成果和处理均有记录。3．转出的患者有评价原则（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分），评价成果记录在病历中。4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。5．精确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部门进行检查、反馈，有改善措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并患者的监护和处理记录真实、精确、完整，病历记录完整率100%。4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出原则与流程。（★重点）【Ｃ】1．重症医学床位占医院总床位的2%～5%。2．医师人数与床位数之比＞0．8∶1，护理人员人数与床位数之比到达2．5～3∶1。3．保持合适的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。4．医护人员通过专业培训，掌握重症医学的基本技能规定，具有独立工作能力。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．重症医学床位占医院总床位的不小于5%且不不小于8%。2．床位使用率控制在85%。3．科主任具有副高级专业技术职务任职资格。4．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．重症医学床位占医院总床位的比例到达8%。2．床位使用率控制在75%。3．科主任具有主任医师资格。4．9．1．1．2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本规定。（★重点）二级医院未作关键指标【Ｃ】1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程。2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出原则及转出流程。3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4．有抗菌药物使用与管理的有关规定。5．有储备药物、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。6．有对上述制度、职责、规范及原则、流程的培训。工作人员知晓有关岗位职责和履职规定。4．9．2．1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★重点）4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★） 【C】1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出原则及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4.有储备药物、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及原则、流程的培训。6.工作人员知晓有关岗位职责和履职规定。 【B】符合“C”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度评分”的重症原则达20%。3.科室内有定期质量评价。 【A】符合“B”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度评分”的重症原则达30%。3.职能部门履行监管职责。

二级医院【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室内有定期质量评价。2．主管部门履行监管职责。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．转入转出患者与原则的符合≥90%。2．抗菌药物合理使用率≥90%。3．疾病严重程度评估率到达100%。【Ｃ】1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门立案。2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并对抗菌药物购用有专题监督。【Ａ】符合“Ｂ”，并根据监督成果，分析、改善工作，无违规购用。4．