常见风湿病诊治指南

［中华医学会风湿分会］常见风湿病诊治指南

为方便广大友友了解常见风湿病的诊断和治疗，特将中华医学会风湿分会的风湿病诊治指南

整理如下，希望大家了解风湿病，正确认识风湿病，规范风湿病的诊断和治疗。

白塞病成人斯蒂尔病大动脉炎多发性肌炎和皮肌炎类风湿关节炎强直

性脊柱炎系统性红斑狼疮风湿热原发性痛风干燥综合征混合性结缔组织病

系统性硬化症结节多动脉炎韦格纳肉芽肿骨关节炎赖特综合征！

【概述】

白塞病(Bechet'sdisease,BD)是一种慢性血管炎症性疾病，主要临床表现为复发性

口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统，消化道、关节、肺、

肾、附睾等器官，为一系统性疾病。大部分患者预后良好，眼、中枢神经及大血管受累者预

后不佳。EB病毒、单纯疱疹病毒、链球菌、结核菌感染，以及免疫遗传因素(HLA-B51)

可能与本病发病有关•约半数患者抗人口腔粘膜抗体阳性及循环免疫复合物存在。患者外周

血淋巴细胞亚群比例失调,CD4+/CD8+比例倒置,CD45RA+细胞缺乏,淋巴细胞自分泌TNF-

a、IL-6、IL-8以及IL-1B可溶性IL-2受体增加，均表明本病有自体免疫和细胞免疫异常。

与其他血管炎疾病不同，它累及全身各大、中、小血管，其中以静脉受累最多。组织病理学

改变是血管周围淋巴单核细胞浸润，血管壁可有IgG、IgM和C3沉积，大静脉血栓形成，

大动脉由于变性、坏死而形成的血管瘤。血管炎有渗出和增生两种病变，渗出性改变为血管

腔出血.，管壁水肿，内皮细胞肿胀，纤维蛋白沉积等，增生性病变是内皮细胞和外膜细胞增

生，管壁增厚，有时有肉芽肿形成。

本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高，被称为丝绸之路病。我国发病率无确切资料•，

任何年龄均可患病，发病高峰年龄为16~40岁。我国以女性居多，男性患者血管、神经系统

及眼受累较女性多且病情重。

【临床表现】

本病全身各系统均可受累，但多种临床表现较少同时出现，有时须经历数年甚至更长的时间

才相继出现。

口腔溃疡

几乎所有的患者均有类似口疮性口炎的复发性、疼痛性口腔溃疡(Aphthousulceration,

阿弗他溃疡)，多数患者以此征为首发症状。溃疡可以发生在口腔的任何部位，多位于舌缘、

颊、唇、软腭、咽、扁桃体等处。可为单发，也可成批出现，米粒或黄豆大小，圆形或椭圆

形，边缘清楚，深浅不一，底部有黄色覆盖物，周围为一边缘清晰的红晕伴有疼痛。约b2

周可自行消退不留疤痕。重症者溃疡深大愈合慢，偶可遗有疤痕。复发性口腔溃疡为本病的

最基本必备症状。

2、生殖器溃疡

约75%患者出现生殖器溃疡，病变与口腔溃疡基本相似。但出现次数少。溃疡深大，

疼痛剧、愈合慢。受累部位为外阴、阴道、肛周、宫颈、阴囊、阴茎等处。阴道溃疡可无疼

痛仅有分泌物增多。有患者可因溃疡深而致大出血或阴囊静脉壁坏死破裂出血…

约50%左右的病人受累。眼炎可以在起病后数月甚至几年后出现。眼部病变表现为视

物模糊，视力减退，眼球充血，眼球痛，畏光流泪，异物感，飞蚊症和头痛等。通常表现为

慢性、复发性、进行性病程，双眼均可累及，眼受累致盲率可达25%,是本症致残的主

要原因。最常见的眼部病变为色素膜炎(uveitis)»眼球其余各组织均可受累。角膜炎、疱

疹性结膜炎、巩膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经乳头炎、坏死性视网膜血管炎、眼底出

血等。前房积脓是色素膜炎的最严重形式。色素膜炎及视网膜血管炎为眼损害的特征性表现。

此外可有晶状体出血或萎缩、青光眼、视网膜脱落。单独视盘水肿提示脑静脉血栓、颅内病

变可导致视野缺损。

皮肤病变

皮损发病率高，可达80%,表现多种多样，有结节性红斑、疱疹、丘疹、座疮样皮疹，

多形红斑、环行红斑、坏死性结核疹样损害、大疱性坏死性血管炎、Sweet病样皮损、脓皮

病等。一个患者可有一种以上的皮损。而特别有诊断价值的体征是结节红斑样皮损和对微小

创伤(针刺)后的炎症反应。

25-60%的患者有关节症状。表现为相对轻微的局限性、非对称性关节炎。主要累及膝关

节和其他大关节。本病有时在HLA-B27阳性病人中可累及舐器关节，与强直性脊柱炎表现

相似。

6、神经系统损害

又称神经白塞病(neuro-Bechet'sdisease),发病率约为5%~50%。常于病后数月至数

年出现，少数(5%)可为首发症状。临床表现依受累部位不同而各异。中枢神经系统受累

较多见，可有头痛、头晕，Horner综合征、假性球麻痹、呼吸障碍、癫痫、共济失调、无

菌性脑膜炎，视乳头水肿，偏瘫、失语、不同程度截瘫、尿失禁、双下肢无力，感觉障碍、

意识障碍、精神异常等。周围神经受累较少见，约为中枢病变的10%,表现较轻，仅有四

肢麻木无力，周围型感觉障碍等。止匕外，当出现非脑膜炎型的头痛，呕吐，颅压增高的表现

时，应考虑到有脑血栓的形成。

神经系统损害亦有发作与缓解交替的倾向，可同时有多部位受累，神经系统受累者多数

预后不佳，尤其是脑干和脊髓病损是本病致残及死亡的主要原因之一。

消化道损害

又称肠白塞病(intestinalBechet,sdisease)«发病率为10%~50%。从口腔到肛门的全消

化道均可受累，溃疡可为单发或多发，深浅不一，可见于食道下端、胃部、回肠远端、回盲

部、升结肠，但以回盲部多见。临床可表现为上腹饱胀、暧气、吞咽困难、中下腹胀满、隐

痛、阵发性绞痛、腹泻、黑便、便秘等。严重者可有溃疡穿孔，甚至可因大出血等并发症而

死亡。肠白塞病应注意与炎性肠病及NSAIDs所致粘膜病变相鉴别，右下腹疼痛应注意与阑

尾炎相鉴别，临床上常常有因手术后伤口不愈合的病例。

血管损害

本病的基本病变为血管炎，全身大小血管均可累及，约10%~20%患者合并大中血管炎，

是致死致残的主要原因。动脉系统被累及时，动脉壁的弹力纤维破坏及动脉管壁内膜纤维增

生，造成动脉狭窄、扩张或产生动脉瘤，临床出现相应表现，可有头晕、头痛、晕厥、无脉。

主动脉弓及其分支上的动脉瘤有高度破裂的危险性。静脉系统较动脉系统受累多见。25%左

右患者发生表浅或深部的迁移性血栓性静脉炎及静脉血栓形成，造成狭窄与栓塞。下腔静脉

及下肢静脉受累较多。可出现Budd-Chiari综合征、腹水、下肢浮肿。上腔静脉梗阻可有颌

面、颈部肿胀、上肢静脉压升高。浅表静脉炎可引起远端肢体的结节。

肺部损害

肺部损害发生率较低，约5%~10%,但大多病情严重。肺血管受累时可有肺动脉瘤形成,

瘤体破裂时可形成肺血管-支气管瘦，致肺内出血.；肺静脉血栓形成可致肺梗塞；肺泡毛细

血管周围炎可使内皮增生纤维化影响换气功能。肺受累时患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困

难等。大量咳血可致死亡。

10、其他

肾脏损害较少见，可有间歇性或持续性蛋白尿或血尿，肾性高血压，肾病理检查可有IgA

肾小球系膜增殖性病变或淀粉样变。

心脏受累较少。可有心肌梗塞、瓣膜病变、传导系统受累、心包炎等。心腔内可有附壁血栓

形成，少数病人心脏呈扩心样改变、缩窄性心包炎样表现，心脏病变与局部血管炎有关。

附睾炎发生率约为4%~10%,较具特异性。急性起病，表现为单或双侧附果肿大疼痛和压痛，

1~2周可缓解，易复发。

妊娠期可使多数病人病情加重。也有眼色素膜炎缓解的报道。可有胎儿宫内发育迟缓，产后

病情大多加重。近10%的病人出现纤维肌痛综合征样表现，女性多见。

【诊断要点】

1、临床表现

病程中有医生观察和记录到的复发性口腔溃疡、眼炎、生殖器溃疡以及特征性皮肤损害，

另外出现大血管或神经系统损害高度提示BD的诊断。

2、实验室检查

本病无特异性实验室异常。活动期可有血沉增快、C反应蛋白升高；部分患者冷球蛋白

阳性。血小板凝集功能增强。HLA-B51阳性率57%~88%,与眼、消化道病变相关。

3、特殊检查

神经白塞病常有脑脊液压力增高，白细胞数轻度升高。脑CT及磁共振（MRD检查对

脑、脑干及脊髓病变有一定帮助，急性期MRI的检查敏感性高达96.5%,可以发现在脑干、

脑室旁白质和基底节处的增高信号。慢性期行MRI检查应注意与多发性硬化相鉴别。MRI

可用于神经白塞病诊断及治疗效果随访观察。

胃肠饮剂造影及内窥镜检查、血管造影、彩色Doppler有助诊断病变部位及范围。

肺X线片可表现为单或双侧大小不一的弥漫性渗出或圆形结节状阴影，肺栓塞时可表现为

肺门周围的密度增高的模糊影。高分辨的CT或肺血管造影、同位素肺通气/灌注扫描等均

有助于肺部病变诊断。

4、针刺反应试验（Pathergytest）

用20号无菌针头在前臂屈面中部垂直刺入约0.5cm沿纵向稍作捻转后退出，24~48小时后

局部出现直径＞2mm的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性。此试验特异性较高且与疾病

活动性相关。静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值。

本病无特异性血清学及病理学特点，诊断主要根据临床症状，故应注意详尽的病史采集

及典型的临床表现。为便于本病的诊断，国际白塞病研究组于1989年制定了白塞病国际分

类标准，见表1。

表1白塞病国际分类标准，

1、反复口腔溃疡：1年内反复发作3次。有医生观察到或有患者诉说有阿弗他溃

疡•

2、反复外阴溃疡：有医生观察到或有患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或疤痕。

3、眼病变：前和（或）后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由眼科

医生观察到视网膜血管炎。

M4、皮肤病变：由医生观察到或患者诉说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓

疱；或未服用糖皮质激素的青春期后患者出现座疮样结节。

5、针刺试验阳性：试验后24—48小时由医生看结果。

有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者，可诊断为本病，但需除外其他疾病。

其他与本病密切相关并有利于诊断的症状有：关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静

脉栓塞、动脉栓塞和（或）动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。

A

应用标准时注意：国际研究组的标准并不能取代对个别患者的临床判断；对血管及神经

系统病变的关注应成为进行疾病评价的一部分；患者的多种表现可以在几年内陆续出现，应

有医生的记录作为诊断依据。

6、鉴别诊断

本病以某一系统症状为突出表现者易误诊为其他疾病。以关节症状为主要表现者，应注意与

类风湿关节炎、赖特(Reiter)综合征、强直性脊柱炎相鉴别；皮肤粘膜损害应与多形红斑、

结节红斑、梅毒、Sweet病、Stevens-Johnson综合征、寻常性瘗疮、单纯疱疹感染、热带口

疮(Sprue)、系统性红斑狼疮、周期性粒细胞减少、AIDS病相鉴别；胃肠道受累应与局限

性肠炎(Crohn病)和溃疡性结肠炎相鉴别。神经系统损害与感染性、变态反应性脑脊髓膜

炎、脑脊髓肿瘤、多发性硬化、精神病相鉴别；附睾炎与附睾结核相鉴别。

【治疗方案及原则】

本病目前尚无公认的有效根治办法。多种药物均有效，但停药后大多易复发。治疗的目的在

于控制现有症状，防治重要脏器损害，减缓疾病进展。

1、一般治疗；

急性活动期，应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发。如控制口、咽部感染、避免

进刺激性食物。伴感染者可行相应的治疗。

2、局部治疗：

口腔溃疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散、锡类散等，生殖器溃疡用1：5000高钵酸钾清洗

后加用抗生素软膏；眼结、角膜炎可应用皮质激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎须应用散瞳剂

以防止炎症后粘连，重症眼炎者可在球结膜下注射肾上腺皮质激素。

3、全身治疗

(1)非留类抗炎药：具消炎镇痛作用。对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛

及关节炎症状有一定疗效，常用药物有布洛芬0.4~0.6,3/d；蔡普生，0.2-0.4,2/d；双氯酚

酸钠，25mg,3/d等，或其他COX-2选择性抑制剂(见类风湿关节炎治疗)。

(2)秋水仙碱：可抑制中性粒细胞趋化，对关节病变、结节红斑、口、阴溃疡、眼色素膜

炎均有一定的治疗作用，0.5mg,3/d。应注意肝肾等不良反应。

(3)献胺哌咤酮(Thalidomide)：用于治疗严重的口腔、生殖器溃疡。宜从小剂量开始，逐

渐增加至50mg,3/do注意妊娠妇女禁用，以免引起胎儿畸形，另外有引起神经轴索变性的

副作用。

(4)肾上腺糖皮质激素：对控制急性症状有效，停药后易复发。故主要用于全身症状重、有

中枢神经系统病变、内脏系统的血管炎、口、阴巨大溃疡及急性眼部病变。疗程不宜过长，

一般2周内症状控制即可逐渐减量后停药。有大静脉炎时皮质激素可能促进血栓形成。长期

应用可加速视网膜血管的闭塞。常用量为强的松40~60mg/d,重症患者如严重眼炎、中枢神

经系统病变、严重血管炎患者可考虑采用静脉应用大剂量甲基强的松龙冲击，1000mg/d,3

天为一疗程，同时配合免疫抑制剂效果更好。

(5)免疫抑制剂：重要脏器损害时应选用此类药。常与肾上腺皮质激素联用。此类药物副作

用较大，用药时间应注意严密监测。

①苯丁酸氮芥(chlorambucil,CB1348)：用于治疗视网膜、中枢神经系统及血管病变。用法

为2mg,3/d。持续使用数月直至病情控制至稳定，然后逐渐减量至小量维持。病情完全缓

解半年后可考虑停药。但眼损害应考虑用药2~3年以上，以免复发。用药期间、应定期眼

科就诊检查。副作用有继发感染，长期应用有可能停经或精子减少、无精。

②硫周噂吟(Azathioprine)：效果较苯丁酸氮芥差。用量0.1,2/d。可抑制口腔、眼睛的病

变、关节炎。停药后易复发。可与环抱素A联用。7n$A9Xlp2C+a

③甲氨蝶吟(Methotrexate)：低剂量(每周7.5~15mg,口服或静注)可用于治疗神经系统病

变及皮肤粘膜病变。停药数月后病情可复发，故需要长时间的治疗。副作用有消化道及骨髓

抑制、肝损害等。

④环磷酰胺(Cyclophosphamide)：在急性中枢神经系统损害或肺血管炎、眼炎时，与强的

松配合使用，采用大剂量静脉冲击疗法，每次用量0.5~1.0/m2体表面积。3~4周后重复使

用。使用时嘱病人大量饮水，以避免出血性膀胱炎的发生，此外可有消化道反应及白细胞减

少。对慢性病变作用有限。

⑤环抱素A(CyclosporineA)：治疗对秋水仙碱或其他免疫抑制剂有抵抗的眼白塞病效果较

好。剂量为每天3~5mg/kg。应用时注意监测血压和肝肾功能，避免不良反应

(6)其他

①a干扰素：治疗口腔损害、皮肤病及关节症状有一定疗效，也可用于眼部病变的急性期治

疗。

②Infliximab用于治疗复发性色素膜炎疗效肯定无明显副作用.

③中药雷公藤制剂对口腔溃疡、皮下结节、关节病、眼炎有肯定疗效。对肠道症状疗效较差。

④抗凝剂(阿斯匹林、潘生丁)及纤维蛋白疗法(尿激酶、链激的)亦可用于治疗血栓疾病，

但不宜骤然停药，以免反跳。

⑤如患者有结核病或有结核病史，如上述治疗效果不满意，可试行抗结核治疗，三联抗痛至

少半年以上，观察疗效。

4、手术治疗

重症肠白塞病并发肠穿孔时可行手术治疗，但肠白塞病术后复发率可高达50%。复发与手

术方式及原发部位无关，故选择手术时应慎重。血管病变手术后也可于术后吻合处再次形成

动脉瘤，故一般不主张手术治疗，采用介入治疗可减少手术并发症。眼失明伴持续疼痛者可

手术摘除。手术后应继续应用免疫抑制剂治疗可减少复发。

【预后】

本病一般呈慢性，易治疗。缓解与复发可持续数周或数年，甚至长达数十年。在病程中可发

生失明，腔静脉阻塞及瘫痪等。本病山于神经系统、血管、胃肠道受累偶有致死。

成人斯蒂尔病诊治指南

［概述］

斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯

蒂尔病(adultonsetstill'sdiseaseAOSD)»本病曾有过许多名称，国内有人长期沿

用“变应性亚败血症”，1987年以后统一称为成人斯蒂尔病。

本病病因尚不清楚，临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿

大、中性粒细胞增多以及血小板增多，严重者伴系统损害。由于无特异诊断标准，常常需排

除感染、肿瘤后才考虑其诊断，因此，临床上诊断成人斯蒂尔病十分因难。某些病人即便诊

断为成人斯蒂尔病，还需要在治疗中密切随诊，以进一步除外感染和/或肿瘤的发生。本病

男女罹病相近，散布世界各地，无地域差异，患病年令多在16-35岁，高龄发病可见到。

［临床表现］

1、症状和体征

(1)发热是本病最常见、最早出现的症状。其他一些表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血

白细胞增高等表现可能在出现发热数周甚至数月才陆续表现出来.80%以上的患者发热呈典

型的峰热(spikingfever),通常於傍晚体温骤然升高，伴或不伴寒战，体温39℃以上，但

未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常。通常峰热每日一次，每H二次者少见。

(2)皮疹是本病的另一主要表现，约见于85%以上病人，通常典型皮疹为橘红色斑疹或斑

丘疹，有时皮疹形态多变，有的患者可呈尊麻疹样皮疹。皮疹主要分布于躯干、四肢，也可

见于面部。本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹

亦常消失。呈时隐时现特征。另一皮肤异常是约1/3病人由于衣服、被褥皴折的机械刺激或

由于热水浴，受刺激相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒，这迎象即koebner现象。

(3)关节及肌肉症状几乎100%患者表现有关节疼痛，有关节炎者也占90%以上。易受

累的关节为膝、腕关节，其次为踝、肩、肘关节。近端指间关节、掌指关节及远端指间关节

亦可受累。发病早期受累关节少，为少关节炎，以后受累关节增多呈多关节炎。不少病人受

累关节的软骨及骨组织可侵蚀破坏，故晚期关节有可能僵直、畸形。肌肉疼痛也很常见，约

占80%以上，多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分患者出现肌无力及肌酶轻度增

高。

(4)咽痛多数病人有咽痛，常在疾病早期出现，有时存在于整个病程中，发热时咽痛出

现或加重，退热后缓解。咽部出血，咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，

抗菌素治疗对咽痛无效。，

(5)其他临床表现成人斯蒂尔病可有其他表现，如周围淋巴结肿大、肝大、腹痛(少数

似急腹症)，胸膜炎，心包积液、心肌炎、肺炎。较少见的有肾及中枢神经异常，周围神经

损害。少数病人可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管

内凝血(DIC)、严重贫血及坏死性淋巴结病。

2、实验检查

(1)血常规90%以上患者中性粒细胞增高，80%左右的患者血白细胞计数》15X109/L。

约50%病人血小板计数升高，嗜酸粒细胞无改变。可合彳并正细胞正色素性贫血。几乎100%

病人血沉增快。

(2)部分患者肝酶轻度增高。

(3)血液细菌培养阴性。

(4)类风湿因子和抗核抗体阴性，少数人可呈阳性但滴度低。血补体水平正常或偏高。

(5)血清铁蛋白(serumferritinSF)本病SF水平增高，且其水平与病情活动相关。因此

SF不仅有助于本病诊断，而且对观察病情是否活动及判定治疗效果有一定意义。

(6)滑液和浆膜液白细胞增高，呈炎性改变，其中以中性粒细胞增高为主。

成人斯蒂尔病临床表现复杂，其临床表现及实验室检查见表1。

表1成人斯蒂尔病的临床及实验室表现

特征呈阳性患者/患者总数百分比

女性145/28351

关节痛282/283100.

关节炎249/26594

发热》39℃258/26697

发热力39.5℃54/6287

咽痛57/6292

皮疹248/28188

肌肉疼痛52/6284

体重减轻》10%41/5476

淋巴结病167/26463

脾大138/26552

腹痛30/6248

肝大108/25842

胸腹炎79/25931

心包炎75/25430

肺炎17/6227

脱发15/6224

实验室表现

ESR增快265/26799

WBC>10.000/mm3228/24892

WBC>15.000/mm350/6281

中性粒细胞280%55/6288

血清白蛋白＜3.5g/dl143/17781

［肝酶升高169/23273

贫血(HbW10g/dl)159/23368

血小板》40.0000/mm337/6062

杭核抗体阴性256/27892

类风湿因子阴性259/28093

3、放射学表现

在关节炎者可有关节周围软组织肿胀，关节骨端骨质疏松。随病情发展，关节软骨可破坏，

关节间隙变窄，此在腕关节最易见到这种改变。软骨下骨也可破坏，最终可致关节僵直、畸

形。

［诊断及鉴别诊断］

1、诊断要点

对出现卜列临床表现及相关的检查，应疑及本病。

（1）发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型呈峰热。一般每日1次。

（2）皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，

呈一过性。

（3）通常有关节痛和/或关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常

见.

（4）外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性。

（5）血清学检查，多数患者类风湿因子和抗核体均阴性。

（6）多种抗菌素治疗无效，而糖皮质激素有效。

2、诊断标准

本病无特异性诊断方法，国内外曾制定了许多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标

准。推荐应用较多的美国Cush标准和日本标准。

（1）Cush标准

必备条件发热》39℃关节痛或关节炎类风湿因子＜1：80抗核抗体＜1：100另需具备下列任

何两项血白细胞215X109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴结肿大

（2）日本初步诊断标准

主要条件发热?39℃并持续一周以上关节痛持续二周以上典型皮疹白血细胞215X109/L

次要条件咽痛淋巴结和/或脾肿大肝功能异常类风湿因子和抗核抗体阴性

此标准需排除：感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。符合5项或更多条件（至少含两项主

要条件），可做出诊断。

3、鉴别诊断

在诊断成人斯蒂尔病之前应与下列疾病相鉴别：

（1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹、微小病毒、可萨奇病毒、EB病毒、巨细胞

病毒、人类免疫缺陷病毒等），亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎球菌菌血症，淋球菌菌血症

及其它细菌引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病（Lyme病），梅毒和风湿热等。

（2）恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤，免疫母细胞淋巴结病。

（3）结缔组织病：系统性红斑狼疮，原发干燥综合征，混合性结缔组织病等。

（4）血管炎：结节性多动脉炎，韦格内肉芽肿，血栓性血小板减少性紫瘢，大动脉炎等。

（5）其他疾病：血清病，结节病，原发性肉芽肿性肝炎，克隆氏病（Crohn氏病）等。

［治疗原则及方案］

本病尚无根治方法，但如能及早诊断，合理治疗可以控制发作，防止复发，用药方法同类风

湿关节炎。

1、药物治疗：

常用的药物有非渔类抗炎药（NSAIDS）、肾上腺糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDS）

等。+n6Z9m%P,G4z#e2H

（1）非密类抗炎药（NSAIDs）

急性发热炎症期可首先使用NSAIDs,常用的NSAIDs见表2。

表2治疗成人斯蒂尔病常用的NSAIDs

分类英文半衰期（h）每日总剂量（mg）每次用量（mg）次/日

丙酸衍生物

布洛芬ibuprofen21200-3200400-6003-4

1奈普生naproxen14500-1000250-5002

洛索洛芬loxoprofen1.2180603

苯酰酸衍生物

双氯酚酸diclofenac275-15025-503-4

口引噪酰酸类

叫噪美辛indometacin3-1175253

舒林酸Sulindac184002002

阿西美辛acemetacin390-18030-603

毗喃竣酸类

依托度酸Etodolac8.3400-1000400-10001

非酸性类

蔡丁美酮nabumetone241000-200010001-2

息康类

炎痛息康piroxicam30-8620201

烯醇酸类

美洛昔康meloxicam20157.5-151

磺酰苯类

尼美舒利nimesulide2-5400100-2002

昔布类

塞来昔布celecoxib11200-400100-2001-2

罗非昔布rofecoxib1712.5-2512.5-251

近年，根据环氧化酶同功异构体理论，又将NSAIDs区分为选择性C0X-2抑制剂（如昔布

类等）与非选择性NSAIDs。前者能明显减少严重胃肠道等不良反应。

在选择使用NSAIDs时，有胃肠、肝、肾及其他器官疾病的病人应优先选用选择性C0X-2

抑制剂。无论使用哪一种NSAIDs都应遵循个体化和足量原则；不宜二种NSAIDs联合使用；

一种NSAIDs足量使用1-2周无效可更换另一种。

成人斯蒂尔病患者约有1/4左右经合理使用NSAIDs可以控制症状，使病情缓解，通常这类

病人予后良好。

肾上腺糖皮质激素

对单用NSAIDs不起效，症状控制不好，或减量复发者，或有系统损害、病情较重者应使用

糖皮质激素。常用强的松l-2mg/公斤/日。待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量。

然后以最小有效量维持。病情严重者可用甲基强的松龙冲击治疗。通常剂量500-1000mg/次,

缓慢静滴，可连用3天。必要时1-3周后可重复，间隔期和冲击后继续口服强的松。长期服

用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症。及时补充抗骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细

胞的二磷酸盐、调整钙、磷代谢制剂及钙剂。

（3）改善病情抗风湿药物（DMARDs）

用激素后仍不能控制发热或激素减量即复发者；或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。

常用的DMARDs见表3

表3.常用于治疗成人斯蒂尔病的DMARDs

药物起效时间常用剂量（mg）给药途径毒性反应

甲氨蝶吟（MTX）1-2月7.5-15每周1次口服肌注静注胃肠道症状,

口腔炎、皮疹、脱发、偶有骨髓抑制，肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）

柳氮磺毗唾（SASP）1-2月lOOOBidTid口服皮疹，偶有

骨髓抑制，胃肠道不耐受以磺胺过敏不宜服用

来氟米特（LEF）1-2月10-20Qd口服腹泻、瘙痒，可逆

件转氨酶升高，脱发、皮疹

氯喳2-4月250Qd口服头晕、头痛、皮疹、视网膜

毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者

羟基氯喳（HCQ）24月200Bid口服偶有皮疹、腹

泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者

金诺芬（auranofin）4-6月3Bid口服可有口腔炎、

皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低率，腹泻常见。

青霉胺（D-penicillamine）3-6月250-750Qd口服皮疹、

口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制，偶有严重自身免疫病。

硫哇噤吟（AZA）2-3月50-150Qd口服骨髓抑制，

偶有肝毒性，早期流感样症状（如发热、胃肠道症状，肝功能异常）

环磷酰胺（CTX）小剂量用法：200mg隔日一次静滴或400mg，醐1次恶

心呕吐常见，骨髓抑制。致癌作用（与总剂量和疗程有关，但近年有人认为如不出现严重的

毒副作用不限总量），出血性膀胱炎及膀胱癌（我国较少见），肝损害、黄疸、脱发。感染、

带状疱疹，致畸和不育。高血压，肝肾毒性，神经系统损害，继发感染，肿瘤及胃肠道反应,

齿龈增生、多毛等。

冲击疗法500-1000mg•m-2每3-4周1次静滴

环抱素A（Cs）3-5mg/公斤/日2-3mg/公斤/日口服（维持量）高血压、

肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。

使用DMARDs时，苜选甲氨蝶聆（MTX）,剂量7.5-15mg凋。病情较轻者也可用羟基氯喳。

对较顽固病例可考虑使用硫哇噂吟、环磷酰胺及环抱素A。使用环磷酰胺时，有冲击疗法及

小剂量用法，两者相比较，冲击疗法副作用小。临床上还可根据病情在使用MTX时基础上

联合使用其他DMARDs。当转入慢性期以关节炎为主要表现时，可参照类风湿关节炎

DMARDs联合用药，如MTX+SASP；MTX+HCQ：MTX+青霉胺：MTX+金制剂。在多种

药物治疗难以缓解时也可MTX+CTX。如病人对MTX不能耐受可换用莱氟米特（LEF）,在

使用LEF基础上可与其他DMARDs联合。

用药过程中，应密切观察所用药物的不良反应，如定期观察血象、血沉、肝肾功能。还可定

期观察铁蛋白（SF）,如临床症状和体征消失，血象正常、血沉正常，SF降至正常水平，则

提示病情缓解。病情缓解后首先要减停激素，但为继续控制病情防止复发，DMARDs应继

续应用较长时间，但剂量可酌减。

植物制剂

部分中草药制剂，已在多种风湿性疾病治疗中应用。本病慢性期，以关节炎为主要表现时亦

可观察使用。这些制剂见表4。

表4植物制剂

植物制剂剂量（mg）用法不良反应

Y雷公藤多430-60/H分3次口服饭后用性腺抑制（精子生成减

少，男性不育和女性闭经）。恶心、呕吐腹痛、腹泻，骨髓抑制（贫血白细胞及血小板减少），

可逆性肝酶升高和血肌酎清除率下降，皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸

闷、头痛失眠。

青藤碱20-80/次每日3次饭前用，口服皮肤瘙痒，皮疹等过敏反

应，少数病人白细胞减少

白药总4600/次每日2-3次，口服大便次数增多，轻度腹痛、纳

差。

其他药物抗肿瘤坏死因子-a国外已有应用。静脉内注射丙种球蛋白尚有争议。

手术治疗

进入以关节炎为主要表现的成人斯蒂尔病患者应定期对受累关节拍摄X照片，如有关节侵

蚀破坏或畸形者，应参照类风湿关节炎的手术治疗，行关节成形术、软组织分解或修复术及

关节融合术，但术后仍需药物治疗。.

［预后］

，不同患者病情、病程呈多样性，反应本病的异质性。少部分患者一次发作缓解后不再发作,

有自限倾向。多数患者缓解后易反复发作。还有慢性持续活动的类型，最终出现慢性关节炎，

有软骨和骨质破坏，酷似类风湿关节炎。

F须强调指出的是成人斯蒂尔病是一种排除性疾病，至今仍无特定的统一诊断标准，即使在

确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时调整药物，以改善预后并经常注意排除感染、肿瘤和

其他疾病，从而修订诊断改变治疗方案。

大动脉炎

【概述】

大动脉炎（Takayasuarteritis,TA）是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异的炎性疾病。

病变位于主动脉弓及其分支最为多见，其次为降主动脉，腹主动脉，肾动脉。主动脉的二级

分支，如肺动脉、冠状动脉也可受累。受累的血管可为全层动脉炎。早期血管壁为淋巴细胞、

浆细胞浸润，偶见多形核中性粒细胞及多核巨细胞。由于血管内膜增厚，导致管腔狭窄或闭

塞，少数病人因炎症破坏动脉壁中层，弹力纤维及平滑肌纤维坏死，而致动脉扩张、假性动

脉瘤或夹层动脉瘤。

本病多发于年轻女性，30岁以前发病约占90%,40岁以后较少发病，国外资料患病率2.6/

百万。

病因迄今尚不明确，•般认为可能由感染引起的免疫损伤所致。

【临床表现】

1、全身症状

在局部症状或体征出现前数周，少数病人可有全身不适、易疲劳、发热、食欲不振、恶心、

出汗、体重下降、肌痛、关节炎和结节红斑等症状，可急性发作，也可隐匿起病。当局部症

状或体征出现后，全身症状可逐渐减轻或消失，部分病人则无上述症状。

2、局部症状体征

按受累血管不同，有不同器官缺血的症状与体征，如头痛、头晕、晕厥、卒中、视力减退、

四肢间歇性活动疲劳，臂动脉或股动脉搏动减弱或消失，颈部、锁骨上下区、上腹部、肾区

出现血管杂音，两上肢收缩压差大于10mmHgo

3、临床分型

根据病变部位可分为四种类型：头臂动脉型（主动脉弓综合征）；胸、腹主动脉型；广泛型

和肺动脉型。

头臂动脉型（主动脉弓综合征）颈动脉和椎动脉狭窄和闭塞，可引起脑部不同程度的缺血，

出现头昏、眩晕、头痛、记忆力减退、单侧或双侧视物有黑点，视力减退，视野缩小甚至失

明，嚼肌无力和咀嚼疼痛。少数患者因局部缺血产生鼻中隔穿孔，上腭及耳廓溃疡，牙齿脱

落和面肌萎缩。脑缺血严重者可有反复晕厥，抽搐，失语，偏瘫或昏迷。上肢缺血可出现单

侧或双侧上肢无力、发凉、酸痛、麻木甚至肌肉萎缩。颈动脉、楼动脉和肱动脉可出现搏动

减弱或消失（无脉征），约半数患者于颈部或锁骨上部可听到二级以上收缩期血管杂音，少

数伴有震颤，但杂音响度与狭窄程度之间，并非完全成比例，轻度狭窄或完全闭塞的动脉，

则杂音不明显，如有侧支循环形成，则血流经过扩大弯曲的侧支循环时，可以产生连续性血

管杂音。

（2）胸主、腹主动脉型由于缺血，下肢出现无力，酸痛、皮肤发凉和间歇性跛行等症状，

特别是能动脉受累时症状最明显。肾动脉受累出现高血压，可有头痛、头晕、心慌。合并肺

动脉狭窄者，则出现心慌、气短，少数患者发生心绞痛或心肌梗死。：r!w*D$W4I#'6Y;h

高血压为本型的一项重要临床表现，尤以舒张压升高明显，主要是肾动脉狭窄引起的肾血管

性高血压；此外胸降主动脉严重狭窄，使心排出血液大部分流向上肢而可引起的节段性高血

压；主动脉瓣关闭不全所致的收缩期高血压等。在单纯肾血管性高血压中，其下肢收缩压较

上肢高20~40mmHgoA

部分病人背部脊柱两侧或胸骨旁可闻及收缩期血管杂音，其杂音部位有助于判定主动脉狭窄

的部位及范围，如胸主动脉严重狭窄，于胸壁可见表浅动脉搏动，血压上肢高于下肢。大约

80%患者于上腹部可闻及二级以上高调收缩期血管杂音。

如合并主动脉瓣关闭不全，于主动脉瓣区可闻及舒张期吹风样杂音。

（3）广泛型具有上述两种类型的特征，属多发性病变，多数患者病情较重。

（4）肺动脉型本病合并肺动脉受累并不少见，约占50%,上述三种类型均可合并肺动脉

受累，而在各类型中伴有或不伴有肺动脉受累之间无明显差别，单纯肺动脉受累者罕见。肿

动脉高压大多为一种晚期并发症，约占1/4,多为轻度或中度，重度则少见。临床上出现心

悸、气短较多。重者心功能衰竭，肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音和肺动脉瓣第二音亢进，肺

动脉狭窄较重的一侧呼吸音减弱。

4、实验室检查：

无特异性血化验项目。

（1）红细胞沉降率是反映本病病变活动的一项重要指标。疾病活动时血沉增快，病情稳

定血沉恢复正常。

（2）C反应蛋白其临床意义与血沉相同，为本病病变活动的指标之一。

（3）抗链球菌溶血素“0”抗体的增加仅说明患者近期曾有溶血性链球菌感染，本病仅少

数患者出现阳性反应。

（4）抗结核菌素试验我国的资料提示，约40%的病人有活动性结核，如发现活动性结核

灶应抗结核治疗。对结核菌素强阳性反应的病人，要仔细检查，如确认有结核病的可能也应

抗结核治疗。

（5）其他少数患者在疾病活动期白细胞增高或血小板增高，也为炎症活动的一种反应。

可出现慢性轻度贫血，高免疫球蛋白血症比较少见。

5、影像学检查

（1）彩色多谱勒超声检查可探查主动脉及其主要分支狭窄或闭塞（颈动脉，锁骨下动脉，

肾动脉等），但对其远端分支探查较困难。

（2）血管造影检查

①数字减影血管造影（DSA）是一种数字图像处理系统，为一项较好的筛选方法，本法优

点为操作简便易行，检查时间短，对病人负担小，反差分辨率高，对低反差区域病变也可

显示。对头颅部动脉，颈动脉，胸腹主动脉，肾动脉，四肢动脉，肺动脉及心腔等均可进行

造影，对大动脉炎的诊断价值较大，一般可代替肾动脉造影，本法缺点是对脏器内小动脉，

如肾内小动脉分支显示不清，必要时仍需进行选择性动脉造影。

②动脉造影可直接显示受累血管管腔变化，管径的大小，管壁是否光滑，影响血管的范围

和受累血管的长度。

（3）电子计算扫描（CT）特别是增强CT可显示部分受累血管的病变，特别是先进的CT

机和核磁共振能显示出受累血管壁的水肿情况，以助判断疾病是否活动。

【诊断要点】

1.临床诊断，

典型临床表现者诊断并不困难。40岁以下女性，具有下列表现一项以上者，应怀疑本病。

（1）单侧或双侧肢体出现缺血症状，表现动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。

（2）脑动脉缺血症状，表现为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，以及颈部血管杂音。

（3）近期出现的高血压或顽固性高血压，伴有上腹部二级以上高调血管杂音。

（4）不明原因低热，闻及背部脊柱两侧、或胸骨旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音，脉搏

有异常改变者。

（5）无脉及有眼底病变者。

诊断标准

采用1990年美国风湿病学会的分类标准：

（1）发病年龄＜40岁出现症状或体征时年龄＜40岁。

（2）肢体间歇性跛行活动时一个或更多肢体出现乏力、不适或症状加重，尤以上肢明显。

（3）肱动脉搏动减弱一侧或双侧肱动脉搏动减弱。

（4）血压差＞10mmHg双侧上肢收缩压差＞10mmHg。

（5）锁骨下动脉或主动脉杂音一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。

（6）动脉造影异常主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或

节段性，且不是山动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。

符合上述6项中的3项者可诊断本病。主要与先天性主动脉狭窄、动脉粥样硬化、血栓闭塞

性脉管炎、白塞病、结节性多动脉炎等疾病鉴别。

3.鉴别诊断

（1）先天性主动脉缩窄多见于男性，血管杂音位置较高，限于心前区及背部，全身无炎

症活动表现，胸主动脉见特定部位（婴儿在主动脉峡部，成人型位于动脉导管相接处）狭窄

（2）动脉粥样硬化常在50岁后发病，伴动脉硬化的其他临床表现，数字及血管造影有

助于鉴别。

（3）肾动脉纤维肌结构不良多见于女性，肾动脉造影显示其远端2/3及分支狭窄，无大

动脉炎的表现。

（4）血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）好发于吸烟史的年轻男性，为周围慢性血管闭塞

性炎症。主要累及四肢中小动脉和静脉，下肢较常见。表现为肢体缺血、剧痛、间歇性跛行,

足背动脉搏动减弱或消失，游走性表浅动脉炎，重症可有肢端溃疡或坏死等，与大动脉炎鉴

别一般并不困难。

（5）结节性多动脉炎主要累及内脏中小动脉。与大动脉炎表现不同。

（6）胸廓出口综合征可有梯动脉搏动减弱，随头颈及上肢活动其搏动有变化，并常可有

上肢静脉血流滞留现象及臂丛神经受压引起的神经病，颈部X线相示颈肋骨畸型.

【治疗方案及原则】

1、约20%是自限性的，在发现时疾病已稳定，对这类病人如无合并症可随访观察。对发病

早期有上呼吸道、肺部或其他脏器感染因素存在，应有效地控制感染，对防止病情的发展可

能有一定的意义。高度怀疑有结核菌感染者，应同时抗结核治疗。

2、肾上腺皮质激素

激素对本病活动仍是主要的治疗药物，及时用药可有效改善症状，缓解病情。一般口服泼尼

松每日lmg/kg,早晨顿服或分次服用，维持3~4周后逐渐减量，每10~15天减总量的

5%~10%,以血沉和C-反应蛋白下降趋于正常为减量的指标，剂量减至每日5mg~10mg时，

应长期维持一段时间。如用常规剂量泼尼松无效，可改用其他剂型，危重者甚至可大剂量静

脉冲击治疗，但要注意激素引起的库欣综合征、易感染、继发高血压、糖尿病、精神症状和

胃肠道出血等不良反应，长期使用要防止骨质疏松。

3、免疫抑制剂

单纯肾上腺皮质激素疗效欠佳、或为增加疗效和减少激素用量可用免疫抑制剂，最常用的药

物为：环磷酰胺、硫哇喋吟和甲氨喋吟。危重患者环磷酰胺和硫喋喋吟每口2mg~3mg/Kg,

环磷酰胺可冲击治疗，每4周0.5~1.0g/M2体表面积。每周甲氨喋吟5mg~25mg,静脉、肌

肉注射和口服均可。新一代的免疫抑制剂，如：环抱霉素A、骁悉、来氟米特等尚无临床大

样本报道，疗效有待证实。严重病例会危机生命和造成健康的重大危害，现多认为大动脉炎

一经诊断，应积极早口开始免疫抑制剂与激素的联合治疗法。即使临床缓解，免疫抑制剂维

持使用仍应持续较长时间，要注意药物不良反应。

4、扩血管抗凝改善血循环！

使用扩血管、抗凝药物支持治疗，能部分改善因血管狭窄较明显病人的一些临床症状，如：

地巴哇20mg,每II3次；妥拉晚林25mg~50mg、阿司匹林75mg~100mg,每I11次，双喀

达莫（潘生丁）25mg,每日3次等。对血压高的病人应积极控制血压。

5、经皮腔内血管成形术

为大动脉炎的治疗开辟了一条新的途径，目前已应用治疗肾动脉狭窄及腹主动脉、锁骨下动

脉狭窄等，获得较好的疗效。

6、外科手术治疗

手术目的主要是解决肾血管性高血压及脑缺血。

（1）单侧或双侧颈动脉狭窄引起的脑部严重缺血或视力明显障碍者，可行主动脉及颈动脉

人工血管重建术、内膜血栓摘除术或颈部交感神经切除术。

（2）胸或腹主动脉严重狭窄者，可行人工血管重建术。

(3)单侧或双侧肾动脉狭窄者，可行肾脏自身移植术或血管重建术，患侧肾脏明显萎缩者

可行肾切除术。

(4)颈动脉窦反射亢进引起反复晕厥发作者，可行颈动脉体摘除术及颈动脉窦神经切除术。

(5)冠状动脉狭窄可行冠状动脉搭桥术或支架置入术。

【预后】

本病慢性进行性血管病变，受累后的动脉由于侧支循环形成丰富，故大多数患者预后好，

可参加轻工作。预后主要取决于高血压的程度及脑供血情况。其并发症有脑出血、脑血栓、

心力衰竭、肾功能衰竭、心肌梗死，主动脉瓣关闭不全、失明等。

多发性肌炎和皮肌炎

［【概述】

多发性肌炎(Polymyositis,PM)和皮肌炎(Dermatomyositis,DM)是骨骼肌非化脓性炎性肌

病。PM指皮肤无损害，如肌炎伴皮疹者称DM。其临床特点是以肢带肌、颈肌及咽肌等肌

组织出现炎症、变性改变,导致对称性肌无力和•定程度的肌萎缩并可累及多个系统和器官,

亦可伴发肿瘤。本病病因不明，属自身免疫性疾病。发病机理与病毒感染、免疫异常、遗传

及肿瘤等因素有关。在肌细胞内、也已发现微小RNA病毒样结构，用电子显微镜还发现在皮

肤和肌肉血管壁与内皮细胞中，发现了类似副粘液病毒核壳体的管状包涵体。已经发现的细

胞介导的免疫反应对肌肉起着重要作用。骨骼骨血管内有IgM、IgG、C3的沉积，特别在儿

童型皮肌炎阳性率更高。恶性肿瘤与皮肌炎的相关现象提示肿瘤可以引起肌炎，这可能是由

于针对肌肉和肿瘤的共同抗原发生免疫反应的结果。我国PM/DM并不少见，但发病率不清

楚。美国发病率为5/百万人，女性多见，男女之比为1:2。本病可发生在任何年龄，发病呈

双峰型，在儿童5~14岁和成人45~60岁各出现一个高峰。

1975年Bohan和Peter将PM/DM分为五类：1、原发性多肌炎；2、原发性皮肌炎；3,PM/DM

合并肿瘤；4、儿童PM或DM；5、PM或DM伴发其它结缔组织病(重叠综合症)。1982年

Witaker在此分类基础上增加了两类即包涵体肌炎和其它(结节性、局灶性及眶周性肌炎；嗜

酸性肌炎；肉芽肿性肌炎；增殖性肌炎)。

【临床表现】

本病在成人发病隐匿，儿童发病较急。急性感染可为其前驱表现或发病的病因。早期症状为

近端肌无力或皮疹，全身不适、发热、乏力、体重下降等。

肌肉

本病累及横纹肌，以肌体近端肌群无力为其临床特点，常呈对称性损害，早期可有肌肉肿胀、

压痛，晚期出现肌萎缩。多数患者无远端肌受累。

(1)肌无力：几乎所有患者均出现不同程度的肌无力。肌无力可突然发生，并持续进展数周

到数月以上。临床表现与受累肌肉的部位有关。肩带肌及上肢近端肌无力：上肢不能平举、

上举、不能梳头、穿头。骨盆带肌及大腿肌无力：抬腿不能或困难，不能上车、上楼、坐下

或下蹲后起立困难。颈屈肌可严重受累：平卧抬头困难，头常后仰。喉部肌肉无力造成发音

困难，声哑等。咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出。

食管下段和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸、食道炎、咽卜困难、上腹胀痛和吸收障碍等。同

进行性系统性硬化症的症状难以区别。胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难，并引起

急性呼吸功能不全。

肌无力程度的判断：

0级：完全瘫痪；

1级：肌肉能轻微收缩不能产生动作；

2级：肢体能做平面移动，但不能抬起；

3级：肢体能抬离床面(抗地心吸引力)：

4级：能抗阻力；

5级：正常肌力。

肌痛

在疾病早期可有肌肉肿胀，约25%的患者出现疼痛或压痛。

2.皮肤

DM除有肌肉症状外还有皮肤损害。多为微暗的红斑。皮损稍商出皮面，表面光滑或有鳞屑。

皮损常可完全消退，但亦可残留带褐色的色素沉着、萎缩、疤痕或白斑。皮肤钙化也可发生,

特别在儿童中出现。普遍性钙质沉着尤其见于未经治疗或治疗不充分的患者。皮肤损害的特

点：

(1)眶周水肿伴暗紫红皮疹,见于60%-80%DM患者;

(2)Gottron征，皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与

内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。

(3)颈、上胸部“V”区，弥漫性红疹，在前额、颊部、耳前、颈三角区、肩部和背部亦

可见皮疹。

(4)底和指甲两侧呈暗紫色充血皮疹、手指溃疡、甲缘可见梗塞灶、雷诺现象、网状青斑、

多形性红斑等血管炎表现。慢性病例有时出现多发角化性小丘疹，斑点状色素沉着、毛细血

管扩张、轻度皮肤萎缩和色素脱失，称为血管萎缩性异色病性DM。

(5)部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，如同技术工人的手相似,

称“技工”手。这尤其在抗Jo-1抗体PM/DM中多见。

以上前两种皮损对DM诊断具有特征性。皮损程度与肌肉病变程度可不平行，少数患者皮

疹出现在肌无力之前。约7%患者有典型皮疹，始终没有肌无力、肌病、肌酶谱正常，称为

“无肌病的皮肌炎”。

关节

关节痛和关节炎见于约20%的患者，为非对称性，常波及手指关节，由于手的肌肉萎缩可

引起手指屈曲畸形，但X线相无骨关节破坏。

4.消化道

10%-30%患者出现吞咽困难，食物反流，为食道上部及咽部肌肉受累所致，X线检查吞饭造

影可见食道梨状窝钢剂潴留。

5.肺

约30%患者有肺间质改变。急性间质性肺炎、急性肺间质纤维化临床表现有发热、干咳、

呼吸困难、发笫、可闻及肺部细湿罗音，X线检查在急性期可见毛玻璃状、颗粒状、结节状

及网状阴影。在晚期肺纤维化X线检查可见。蜂窝状或轮状阴影。部分患者为慢性过程，

临床表现隐匿，缓慢出现进行性呼吸困难伴干咳。肺功能测定为限制性通气功能障碍及弥散

功能障碍。肺纤维化发展迅速是本病死亡的重要原因之一。

6.心脏

仅1/3患者病程中有心肌受累，心肌内有炎性细胞浸润，间质水肿和变性，局灶性坏死，心

室肥厚，出现心律紊乱，充血性心力衰竭，亦可出现心包炎。心电图和超声心动图检测约

30%出现异常，其中以ST段和T波异常最为常见，其次为心传导阻滞、心房纤颤、期前收

缩、少到中量的心包积液。

7.肾脏

肾脏病变很少见，极少数爆发性起病者，因横纹肌溶解，可出现肌红蛋白尿、急性肾功能衰

竭。少数PM/DM患者可有局灶性增殖性肾小球肾炎，但大多数患者肾功能正常。

8.钙质沉着

多见于慢性皮肌炎患者，尤其是儿童，钙质在软组织内沉积，若钙质沉积在皮下，则在沉着

处溃烂可有石灰样物流出。

9.多发性肌炎、皮肌炎与恶性肿瘤

约有1/4的患者，特别是＞50岁以匕患者，可发生恶性肿瘤。DM发生肿瘤的多于PM,肌

炎可先于恶性肿瘤2年左右，或同时或后于肿瘤出现。所患肿瘤多为实体瘤如：肺癌、胃癌、

乳腺癌、鼻咽癌及淋巴瘤等。肿瘤切除后肌炎症状可改善。*W/o(XlCOS+X$m21

10.其它结缔组织病

约20%患者可伴有其他结缔组织病，如系统性硬化、系统性红斑狼疮、干燥综合症、结节

性多动脉炎等，PM和DM与其他结缔组织病并存，符合各自的诊断标准，称为重叠综合症。;

11.儿童PM/DM

儿童DM多于PM,约为10倍~20倍，起病急，肌肉水肿、疼痛明显、视网膜血管炎，并

常伴有胃肠HI血、粘膜坏死，出现呕血或黑便，甚至穿孔而需外科手术。疾病后期，皮下、

肌肉钙质沉着，肌萎缩。

12.包涵体肌炎(inclusionbodymyositis)

本病多见于50岁以上的男性，起病隐匿，病变累及四肢近端肌群外，尚可累及远端肌群。

与PM