医院培训课件：《肠穿孔病人的护理》

肠穿孔病人的护理讨论目的通过相互讨论学习，进一步完善护理问题，提出预防性护理措施，防止有危险的护理问题和并发症的发生，提高护理人员的理论水平，和操作能力。目录一、病史

二、肠穿孔的相关知识三、病例讨论病史姓

名:胥德崇

性别：男床号：32床住院号：2022207572年龄：66岁主诉“腹痛2天，加重2小时”2022-04-1909:53:00。诊

断:1.急性腹膜炎

肠穿孔

2.结肠恶性肿瘤个人史

3.肺部感染

护理评估

2025/4/75自理能力评分50分中度依赖疼痛评分5分中度疼痛坠床跌倒风险评估45分高风险压力性损伤风险评估17分低风险辅助检查白细胞：10.4x10.x9/L(3.5-9.5)肌酐：120umol/L（57-111）血钾：3.16mmol/L(4.5-5.3)血钙：1.63mmol/L（2.11-2.52）肾小球滤过率：67ml/min*1.73m-2（＞90）心电图：异常Q波，T波倒置，QT间期延长影像检查现病史入院前2天，患者无明显诱因出现腹痛，表现为剑下及脐周为主，腹痛为持续性钝痛。进行性加重。患者无恶心呕吐，无血便，无畏寒发热，无恶心呕吐等不适。患者未引起重视，未进行治疗。入院前2小时，患者自诉上述症状加重，腹痛为狡诈性疼痛。感恶心，未呕吐，肛门停止排气排便。疼痛较剧烈。家属将其送入我院急诊就诊，急诊完善ct检查后收入我科住院治疗。

病后患者精神食欲欠佳，大便未解，小便正常。

治疗经过2022-04-1909:53:00

病员因“腹痛2天，加重2小时”急诊入院，神志清楚，精神差，平车推入病房。

生命体征：体温:37℃

脉搏:90次/分

呼吸:22次/分

血压:135/75mmHg

医嘱予以：内科护理常规，一级护理，吸氧，告病危，安置心电监护，记录24小时尿量，嘱禁食禁饮，给予病员抗感染，补充电解质等对症治疗。治疗经过10:37遵医嘱给予病员留置胃管，胃管置入深度50cm，持续胃肠减压引流出黄色胃内容物10ml。给予病员肥皂水200ml灌肠。13:50病员诉感腹痛不适，疼痛评分6分，遵医嘱予盐酸曲马多注射液100mg肌肉注射对症止痛治疗，有缓解。14:50体温:37℃

脉搏:108次/分

呼吸:22次/分

血压:99/60mmHg

病员突发意识障碍，四肢强直抖动，眼球直视，瞳孔散大4mm，对光反射消失。立即通知值班医生，加大氧流量至8L/分。遵医嘱给予病员0.9%NS48ml+丙戊酸钠注射液0.4g以4ml/h静脉泵入。遵医嘱给予病员吸痰，未吸出痰液。

治疗经过

15:00病员呼吸心率降低指尖血氧饱和度进行性下降，遵医嘱给予行胸外心脏按压，给予病员简易呼吸器辅助呼吸。给予病员留置导尿，导出茶色尿液10ml。15:10病员呼吸心率未恢复，血压降低，遵医嘱给予病员盐酸肾上腺素注射液1mg静脉注射；予以0.9%NS32ml+盐酸多巴胺组液180mg以8ml/h静脉泵入。持续心肺复苏。15:15病员呼吸心跳未恢复，遵医嘱盐酸肾上腺素注射液1mg静脉注射，心肺复苏。15:18病员呼吸心率未恢复，血压测不出，氧饱和度测不出，病员家属签字放弃抢救，自动出院。肠穿孔的定义

肠穿孔是指肠管病变穿透肠管壁导致肠内容物溢出至腹膜腔的过程，是许多肠道疾病的严重并发症之一，引起严重的弥漫性腹膜炎，主要表现为剧烈腹痛、腹胀、腹膜炎等症状体征，严重可导致休克和死亡。

肠穿孔分类按照发病部位，可分为十二指肠穿孔、小肠穿孔、结直肠穿孔。按照发病速度，可分为：急性穿孔；亚急性穿孔；慢性穿孔按照病因分类：可分为消化性溃疡、炎症性肠道病、肠道憩室、肠道肿瘤、肠系膜缺血性疾病、绞窄性肠梗阻、嵌顿疝及医源性、自发性、外伤性肠穿孔。病因1、十二指肠溃疡穿孔

多有长期溃疡病史，疼痛初始部位位于上腹部或剑突下，很快波及全腹，但仍以上腹部为重。2、结直肠肿瘤穿孔

穿孔部位往往位于肿瘤造成狭窄处或者梗阻近端肠管处。腹部CT检查对本病有提示。

病因3、绞窄性肠梗阻穿孔当肠梗阻伴有肠壁血运障碍，肠管发生缺血坏死时，可出现肠穿孔。绞窄性肠梗阻预后严重，并必须及早进行手术治疗。4、肠道炎症性疾病穿孔

5、肠结核穿孔。6、肠伤寒穿孔。肠穿孔病理生理1、多发生在前壁，直径一般为0.5cm。穿孔的同时胃十二指肠内的气体和内容物流入腹腔，引起气腹和急性腹膜炎。2、小肠肠曲彼此紧靠且小肠气体少，故小肠内容物流出少，也较少造成气腹。3、结肠气体量较多穿孔可形成气腹和腹膜炎。临床表现1、原发疾病的相关表现，如肠伤寒、肠结核、克罗恩病等。2、腹痛、腹胀。腹痛常突然发生，呈持续性刀割样疼痛，并在深呼吸与咳嗽时加重。疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。临床表现3、全身感染中毒症状

发热、寒战，心率加快，血压下降等中毒性休克表现。4、腹部检查

腹式呼吸减弱或消失，全腹有明显的压痛反跳痛，肌紧张板样强直，叩诊肝浊音阶消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。辅助检查根据病史、症状体征、X线检查可发现膈下游离气体。肠穿孔的辅助检查1、血常规:由于体液和营养素的丢失，可出现血红蛋白值，红细胞比容下降：白细胞计数及中性粒细胞比例升高。辅助检查2、血生化检查：血生化检查可有低钾，低钠等血清电解质紊乱的表现。影像学检查腹平片，可以显示膈下游离气体，明确诊断超声检查意义不大，可发现积液。CT检查有重要的诊断价值。治疗治疗原则：非手术治疗：病情较轻者，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。①持续胃肠减压②维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持③全身应用广谱抗生素④严密观察病情变化。讨论1、胃肠减压术的并发症及预防？操作并发症1、引流不畅2、插管困难3、上消化道出血4、窒息5、吸入性肺炎1、引流不畅引流不畅临床表现腹胀无缓解或加剧，检查负压引流安装，无引流物引出，或引流物忽然减少；注射器回抽时阻力增大；注气时胃部听诊无气过水音；冲洗胃管引流量明显小于冲洗量。正常人24小时分泌的胃液量为1200~1500mL缘由分析胃管的前端紧贴胃壁减压器缺点胃管向外滑出脱离胃腔点击此处输入文本内容胃管在胃内盘曲、打结盘旋在咽部或食管上段胃管插入过深胃管胃管老化、变脆，管腔内粘连食物残渣或胃液黏稠、血凝块阻塞胃管引流不畅坚持胃管通畅维持有效负压，以20-30cmH20为宜，负压吸引力不宜过大，使胃膜吸附于胃管头端的小孔上致引流不畅。必每隔1-2h用注射器抽吸胃液，确保减压通畅。必非胃部手术者遵医嘱每隔2-4h用生理盐水10-20ml冲洗胃管一次，冲去堵塞小孔的胃内容物，以坚持管腔通畅。2、插管困难在插管的过程中不能顺利进展，延续3次插管不胜利者，称为插管困难。

插管困难

1.鼻腔疾病，如鼻中隔弯曲，鼻腔狭小等2．频繁呕吐，呛咳3.医护人员对上消化道解剖与生理欠熟习，操作技术欠熟练，

插管困难

4.昏迷病人吞咽反射消逝或减弱插管困难鼻黏膜和咽部黏膜的水肿黏膜损伤甚至出血插管困难临床表现

猛烈的咳嗽、呼吸困难应用前应了解病人有无上消化道出血史、严重的食道静脉曲张、食管梗阻、鼻腔出血，以防发生损伤。置入长度一般在55～68cm，即耳垂至鼻尖再到剑突部位，再加上从鼻尖至发际的长度。或由眉心—脐的体表测量法。插管困难一般成人置管法饮水插胃管法：是当胃管插入14cm～16cm时用小勺喂水并嘱病人下咽,同时送入胃管。按摩耳穴插管法：即通过按摩耳屏内侧上1/2处的“咽喉穴”至耳部发热、有轻微痛感时迅速插入胃管。对于清醒敏感者,有人提出在插管的同时吞咽

20mL～30mL的石蜡油,不仅可产生吞咽动作,使胃管顺利下滑,还可使石蜡油附着于食管和胃黏膜上,减少胃管对黏膜的摩擦刺激。麻醉润滑法,即在插管前用1%地卡因喷雾或滴鼻,当有麻木感时再行插管,也可减轻病人的刺激反射

。插管时插管时病人出现猛烈恶心，呕吐时，可指点其张口呼吸，暂停插管，让病人休憩片刻，待恶心呕吐缓解后再缓慢