急性胰腺炎不同时期的影像解读

急性胰腺炎不同时期的影像解读急性胰腺炎分期急性胰腺炎分为早期和晚期。

1、早期指患病1周以内,此时急性胰腺炎表现为系统炎性反应,主要临床严重性分级和治疗方法都依靠器官衰竭得类型和分级。2、晚期胰腺炎指患病2周及以后,可持续数周至数月,仅见于中重度胰腺炎患者。

急性胰腺炎严重程度分级

1、

轻度急性胰腺炎

轻度急性胰腺炎患者不会出现器官衰竭和局部并发症,病灶多在1周内吸收,致死率极低,该类患者得影像学检查多用于寻找病因(即超声或磁共振胰胆管照影检查胆石症)。2、

中度急性胰腺炎中度急性胰腺炎患者可有短暂性器官衰竭(持续时间小于48小时)或出现并发症。系统性并发症多为胰腺炎加重原有疾病,比如原有慢性肾衰得急性胰腺炎患者会出现急性肾衰。局部并发症包括胰腺实质及胰周病变。该类病变多出现在发病后2周,临床上表现为持续性疼痛或疼痛复现、胰腺淀粉酶2次升高、进行性加重得器官功能失调或败血症。出现这些症状应进行影像学检查,比如增强CT、增强MR或平扫MR。3、

重度急性胰腺炎重度急性胰腺炎指器官衰竭超过48小时。器官衰竭就是决定患者病情严重程度得重要依据,准确评估对于临床治疗至关重要。修订版Atlanta分类引入了修订版Marshall评分系统来评估器官衰竭得程度。修订版Marshall评分系统得评估标准包括呼吸系统、心血管系统及肾脏功能,总评分为2分及以上代表器官衰竭。修订版Marshall评分系统

间质水肿性胰腺炎(IEP)IEP在增强CT或MR扫描时,因为水肿原因可较正常胰腺强化程度低,但不会出现无强化区。IEP多表现为胰腺体积局限或弥漫性增大,周围可见条状胰周炎症或少量液性密度。(图1)图1一名28岁男性酗酒引起得IEP患者。轴位增强CT显示束状胰周炎症(箭头)、胰腺密度正常。图2一名43岁男性IEP患者。轴位增强CT图像显示胰周炎症(黑箭头)和左肾前间隙积液(白箭头),诊断为APFC。大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点坏死性胰腺炎

占急性胰腺炎得5%～10%。坏死可发生于胰腺实质或胰周,也可同时发生。根据坏死累及范围将坏死性胰腺炎分为三种亚型:1、仅累及胰腺;2、仅累及胰周;3、胰腺和胰周同时受累。

3a胰腺和胰周同时受累得58岁女性患者,胰体无强化(*),正常强化得胰尾(黑箭头),小网膜囊内ANC(白箭头)。3b仅胰周受累得18岁男性患者,可见胰周为大片不均质密度(箭头),和ANC相符。胰腺实质密度正常(*)。3c仅胰腺实质受累得33岁男性患者,可见大片局限无强化得胰腺实质和脂肪密度(*),诊断为WON。仅周边可见少量残余强化得胰腺实质(箭头)。胰腺和胰周病变内容物修订版Atlanta分类将病变内容物分为4类:急性胰周积液(APFC)、假性囊肿、急性坏死物(ANC)、囊壁内坏死(WON)。急性胰周积液(APFC)

APFCs发生于发病4周内,仅见于IEP患者。因为没有坏死物,APFCs表现为胰周无壁均质液性密度。APFCs仅见于胰周,如果胰腺实质内有相似表现得病灶为ANC,诊断就不再就是IEP而就是坏死性胰腺炎。多数APFCs能够自发吸收,而且引流有继发感染得可能,所以不建议引流治疗。图4合并APFCs得49岁男性IEP患者。a腹痛第一天,可见肾脏左前方少量均质液性密度(箭头)。胰腺强化正常。b～d腹痛发生后10天,小网膜囊(b)、胰周(c)、双侧肾前间隙(d)可见大量均质液性密度,征象和APFCs相符。图c中得箭头指正常强化得胰尾。图5一名36岁男性假性囊肿患者。胆石症引起得胰腺炎发病后6周得轴位CT图像显示小网膜囊(*)内无强化液性密度,周围可见有强化得壁(箭头)。图6一名48岁女性假性囊肿患者。患病后8周冠状位T2WI

MR图像示小网膜囊内(*)均质液性高信号,没有坏死物。图7一名55岁伴有胰管分离综合征得假性囊肿女性患者。冠状位MRCP示胰周和胰腺内假性囊肿(*)和胰尾部轻度扩张得胰管(箭头)相通。需要注意得就是胰尾部胰管因为胰体坏死与壶腹部不相通。ANC和WONANCs发生于发病4周内得坏死性胰腺炎,其内含有坏死物,多见于小网膜囊和肾周,也可发生于胰腺实质内。她们可为多灶性,有分隔,可延伸至盆腔。ANCs也含有大量液体,和APFCs得鉴别就是ANCs含有非液性成分,比如实性成分或脂滴。图9

41岁急性胰腺炎女性患者合并ANC。发病9天后得CT平扫图像示胰腺和胰周密度对比度下降,因此难以确定胰腺实质坏死部位。但小脂滴(箭头)得出现和整体不均质密度均提示该患者为坏死性胰腺炎伴ANC。4周以后,ANC逐渐形成成熟得壁,进展为WON。同假性囊肿相似,WON包括液性物质和可明显强化得厚壁。但与假性囊肿不同得就是,WON含有坏死脂肪或胰腺组织,在增强CT和MR图像中表现为液体内含有非液性成分(图3c,10)。图10

48岁坏死性胰腺炎女性患者2个月内得演变过程。a1周:轴位增强CT示胰颈坏死(*)。b2周:轴位增强CT示新发胰颈(*)坏死相连得胰周(箭头)坏死,征象符合ANC。

c3周:周围T2WIMR图像更清晰得显示了ANC(*)得内容物,包括液性高信号和非液性坏死物,后者又包括胰颈和胰体得坏死(箭头)。注意局部壁形成。d5周:轴位增强CT示成熟壁形成,符合WON(*)得诊断。

e囊肿胃引流术和清创术中内镜可见WON排出得坏死物(箭头)。

f7周:术后增强轴位CT图像可见WON已成功清除,可见双尾支架影。

图11发病16周得47岁男性坏死性胰腺炎患者。a轴位平扫CT图像示几乎累及整个胰腺得WON(箭头),约有一半为液性密度。b随后轴位脂肪抑制T2WIMR图像示WON(箭头)大部分为非液性坏死物和胰腺坏死,仅有少量液体信号。这样得病灶经皮或内镜引流效果差,需要创伤性更大得治疗方法。感染和局部并发症囊壁增强可出现于假性囊肿和WON,不就是感染得可靠征象。假性囊肿即使感染也不会出现实性成分,如果出现应诊断为感染得WON。感染所产生得气体多表现为病灶内弥漫多发得小气泡(图8,12)。图1237岁女性坏死性胰腺炎患者。a发病3周轴位增强CT示胰尾(*)和胰周ANC含有脂滴(箭头)。b发病6周患者因呼吸困难再次入院,轴位增强CT图像可见新发少量气体影,提示WON感染。如果坏死物侵袭肠管,致使出现胰肠管瘘,感染得内容物里得气体也可来自肠道,多见于结肠和十二指肠(图13)。

图1374岁女性坏死性胰腺炎患者。发病5周增强轴位CT可见多发气体影(*)。可见横结肠远端与病变形成瘘管,含有气体和液体(箭头),可以解释WON含有气体得原因。急性胰腺炎入院得患者中约4%会出现胰肠管瘘。胰管内气体多见于内镜胰管照影或胰管支架术后(图14)。

图1459岁男性坏死性胰腺炎患者,发病3周增强CT轴位图像可见胰颈、胰体、胰尾(*)和胰周坏死。近期导管内支架植入术(黑箭头)引起胰管内少量气体影(白箭头),这并不代表ANC感染。并发症得处理处理局部并发症得主要有创性处理方法包括经皮引流、内镜囊肿胃引流术、内镜清创术(图10)、坏死物清除术。比较新得处理方式还有多步骤法,经皮引流后放置导管,如果72小时内症状不改善,进一步沿导管进行微创清创。尽管微创技术已经取代了开放手术,但有研究表明开放手术得死亡率比微创手术低。尽管每个医院得手术方式不同,但多用于有持续症状、营养吸收差、有感染征象得患者。随着Atlanta分类得推广,影像医师根据病灶内容物得类型可以帮助制定治疗方案。比如,小网膜囊内得假性囊肿需要引流,消化科医师用超声内镜行囊肿胃引流术会取得良好得效果。但就是如果病灶就是WON,用内镜囊肿胃引流术不能充分引流实性成分,因此,创伤更大得清创术应作为治疗首选术式。谢谢！

意大利重症急性胰腺炎共识指南(2015)解读

指南

这一新得指南重点就重症胰腺炎并发症得定义和诊断方法、重症胰腺炎得保守治疗以及重症胰腺炎得干预治疗等三大部分内容,共计54个具临床问题提出了推荐意见,并按照Oxford标准给出了证据级别和推荐等级。本文对这一指南得重要观点做一解读。急性胰腺炎局部并发症得定义及最佳诊断方法急性胰腺炎常见得局部并发症得定义以及最佳诊断方法详见表1。需要特别强调得就是,一旦包裹性液体积聚内含有固体得坏死组织,就应诊断为包裹性坏死(walled-off?necrosis,WoN),而不应诊断为假性囊肿。因此,按照这一定义,假性囊肿得诊断应十分少见。此外,在选择影像学方法得时候,虽然多数情况下,CT和MRI具有同样得效果。但就是,在以下两种情况下,MRI可能优于CT。其一,大约25%~58%得假性囊肿可能与胰管就是相通得。而证实这种相通性对于假性囊肿得手术抉择至关重要。MRI在此优于CT。其二,MRI在辨别胰周积液内就是否含有固态得坏死组织以及脓液上,也许优于CT。重症胰腺炎得液体复苏

早期液体复苏对于改善组织氧合和微循环灌注具有关键性作用,其不仅有助于保护胰腺得灌注,而且可以增加肾脏和心脏得灌注(证据级别2b,推荐等级B)。研究表明,相较于后期液体复苏,早期液体复苏伴有较低得胰腺坏死率、较低得多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率和病死率。通常,液体复苏应在患者收入急症室时即应开始。入院头24h内,液体输注得速度为2mL/(kg·h),其中最初得30~45min内可按20mL/kg得液体量输注。最佳得液体组合可按晶体液/胶体液=3/1得比例给予,乳酸林格氏液复苏效果优于生理盐水(证据级别2b,推荐等级B)。液体复苏应采取目标导向性策略,避免过度得液体复苏,否则可能加重组织水肿并影响脏器功能。早期液体复苏得目标就是尿量>0、5~1mL/(kg·h)、平均动脉压(MAP)>65mmHg(1mmHg=0、133kPa)、心率<120次/min、尿素氮(BUN)<7、14mmol/L(如果BUN>7、14mmol/L,在24h内下降至少1、79mmol/L)、红细胞压积(Hct)在35%~44%之间。入院后得24~48h,应每隔8~12h评估液体需求。重症胰腺炎患者常规应用质子泵抑制剂、蛋白酶抑制剂或生长抑素均不能降低并发症率和病死率(证据级别分别为2b、1a、1b,推荐等级分别为B、A、A

目前唯一一项有关急性胰腺炎应用质子泵抑制剂得RCT研究来自韩国,该研究得结果显示质子泵抑制剂对急性胰腺炎得临床进程不会产生影响。因此,除非特别得适应症出现,比如消化性溃疡或上消化道出血,否则无需常规使用质子泵抑制剂。而近来得荟萃分析显示,无论就是蛋白酶抑制剂,还就是生