外科感染课件

第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室宗兆文外科感染SurgicalInfection病史简介ScenarioF，25y。地震伤致左胫腓骨开放性骨折，伤口给与包扎后于伤后4天转运到我院。入院后拆开伤口，呈恶臭味，分泌物多。创面如下图。请问：疑心什么感染？如何证实？下一步如何处理？教学内容掌握外科感染定义、主要致病菌和处理原那么。疖、痈等浅表感染的致病菌临床表现和治疗原那么。〔自学〕手部常见感染的病因、致病菌、临床表现和诊治。全身外科感染的致病菌、临床表现和诊治。脓毒症的临床诊断标准。破伤风和气性坏疽的临床表现、诊断和防治。抗生素使用原那么〔局部内容自习〕。了解人体易感染的因素。疖、痈等浅表感染的定义。〔自学〕全身外科感染的发生机制。01概论Introduction第一局部一、定义Definition感染是指病原体入侵机体所引起的局部或全身炎症反响，病原体主要有细菌、真菌等。Infectionistheinvasionofanorganism'sbodytissuebydisease-causingagents,theirmultiplication,andthereactionofhosttissuestotheseorganismsandthetoxinstheyproduce.一、定义Definition二、分类Classification非特异性感染(nonspecificinfection)特异性感染(specificinfection)金黄葡萄球菌乙型溶血性链球菌大肠埃希菌绿脓杆菌疖、痈、急性阑尾炎结核杆菌破伤风杆菌产气荚膜杆菌真菌独特的临床表现按病原菌分类按病程长短分类急性感染病程在3周以内慢性感染病程超过2个月亚急性感染介于急性与慢性感染之间按感染发生条件分类条件性〔时机性〕感染opportunisticinfection二重感染(菌群失调〕doubleinfect/floraimbalance,dysbacteriosis医院内感染nosocomialinfection在人体局部或〔和〕全身抗感染能力降低的情况下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称为条件性或时机性感染长时间使用化学药物或抗生素后，对药物敏感的细菌被消灭或减少，在原有感染灶或自身其它部位的不敏感细菌异常增殖，开展成明显的感染。在医院内致病微生物侵入人体所引起的感染，通常指在医院内发生的创伤后和烧伤后感染，以及呼吸系统和泌尿系统的感染。三、外科感染的形成因素人体易感染的因素局部情况全身性抗感染能力降低

皮肤或粘膜的病变或缺损:创伤、穿孔管道阻塞：阑尾粪石局部组织血流障碍或缺血：褥疮异物与坏死组织的存在留置导管严重的创伤或休克糖尿病、尿毒症、肝功能不良等慢性疾病使用免疫抑制剂、多量肾上腺皮质激素、抗肿瘤等营养不良、低蛋白血症、白血病或白细胞过少等高龄老人、婴幼儿、免疫缺陷病人〔艾滋病〕等

1克组织内含致病菌数超过105时才引起感染有坏死组织、血肿和异物时，100个致病菌即可感染粘附因子：利于入侵革兰氏阴性菌的菌毛荚膜或微荚膜：抗拒吞噬、利于繁殖胞外酶侵蚀组织细胞，使感染容易扩散外毒素在菌体内产生后释出或菌体崩解后游离。破坏细胞，损害肠粘膜，引起肌肉痉挛内毒素病菌细胞壁的脂多糖成分，可引起发热、白细胞增多或减少、休克等全身反响病原体的致病因素致病微生物的数量致病微生物的毒力病原体入侵红、肿、热、痛，功能障碍局部引起急性炎症，或加重原有的损伤性炎症病菌繁殖，产生多种酶和毒素激活巨噬细胞及补体、激肽系统，产生炎症介质和细胞因子释放局部充血，通透性增加，渗出活菌、死菌及细胞组织崩解产物、炎症介质、细胞因子和病菌毒素等入血体温增高、白细胞升高等病理四、外科感染的处理原那么关键恰当的外科干预+抗菌药物的合理应用外科治疗的根本原那么清创、去除感染灶、通畅引流任何一种抗菌药物都不能取代引流等外科处理。抗菌药物在外科感染治疗中一般仅起到辅助作用。02浅部组织的化脓性感染第二局部purulentinfectionofsuperficialtissue一、疖(furuncle)指单个毛囊及其周围组织的急性化脓性炎症致病菌金黄色葡萄球菌，偶可见其它菌好发部位颈项、头面部、背部、腋部和臀部临床表现局部红、肿、热、痛的小硬结，范围不过2cm直径化脓后中心处呈黄白色的脓栓，有波动继而破溃流脓，脓栓脱落、脓液流尽后消肿愈合“危险三角区〞鼻、上唇及周围构成疖病不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖2025/4/5大坪医院外科教研室17诊断化验白细胞或血常规对疖病还应检查血糖和尿糖脓液或血的细菌培养及药物敏感试验2025/4/5大坪医院外科教研室18治疗2025/4/5大坪医院外科教研室19二、痈(carbuncle)邻近多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染致病菌金黄色葡萄球菌好发部位皮肤较厚的部位〔颈项部和背部〕糖尿病易发炎症常从毛囊底部开始，病变累及深层皮下结缔组织，浸润范围大，自行破溃常较慢，全身影响严重2025/4/5大坪医院外科教研室20临床表现中、老年发病居多红、肿、热、痛病变范围大，可见多个脓点全身反响重唇痈容易导致颅内化脓性海绵状静脉窦炎2025/4/5大坪医院外科教研室21诊断血常规脓和血细菌培养、药物敏感试验除外无糖尿病、心脑血管病、低蛋白血症2025/4/5大坪医院外科教研室22治疗脓肿未形成时，可用50%硫酸镁湿敷，或鱼石脂软膏等外敷应及时用抗生素局部切开引流2025/4/5大坪医院外科教研室23三、急性蜂窝织炎(acutecellulitis)皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌性感染。致病菌乙型溶血性链球菌、金黄葡萄球菌和大肠杆菌等病变特点任何部位的皮肤均可感染，且病变不易局限，扩散迅速，病变组织与正常组织无明显界线，全身中毒病症重2025/4/5大坪医院外科教研室24临床表现及诊断表浅部位红、肿、热、痛，炎症迅速向周围扩散，红肿的皮肤与周围正常组织无明显的界限。深部红肿不明显，水肿和深部压痛，全身病症重特殊类型新生儿皮下坏疽/硬皮病小儿颌下蜂窝织炎/急性咽峡炎产气性皮下蜂窝织炎/气性坏疽2025/4/5大坪医院外科教研室25治疗2025/4/5大坪医院外科教研室26四、丹毒erysipelas是皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭感染所致的急性非化脓性炎症好发部位下肢和面部，大多常先有病变远端皮肤或粘膜的某种病损其扩散快，局部很少有组织坏死或化脓，但全身反响明显，易治愈但常有复发

2025/4/5大坪医院外科教研室27临床表现及诊断起病急，开始即可有畏寒、发热、头痛、全身不适等。好发于下肢，呈片状皮肤红疹，微隆起，色鲜红、中间稍淡、界限清楚。局部烧灼样疼痛。有的可起水泡。区域淋巴结常肿大。象皮肿下肢丹毒反复发作，淋巴管阻塞2025/4/5大坪医院外科教研室28治疗休息抬高患肢热敷或用50%硫酸镁湿敷全身应用敏感抗生素丹毒传染性大，属接触性传染病，需床边隔离足癣患者应及时治愈足癣，以免复发2025/4/5大坪医院外科教研室2903手部急性化脓性细菌感染第三局部Acutepurulentinfection-Hands常见有甲沟炎、脓性指头炎、手掌侧化脓性腱鞘炎、掌深间隙感染和滑囊炎致病菌金黄葡萄球菌多数由外伤后细菌入侵所致一、甲沟炎(paronychia)甲沟及其周围组织的化脓性细菌感染常因微小刺伤、倒刺、剪指甲过深等引起致病菌多为金黄葡萄球菌

32一侧甲沟皮下红肿疼痛可有波动感蔓延至甲根或另一侧甲沟深层蔓延而形成指头炎治疗未化脓时鱼石脂软膏、百多邦外敷等，并口服抗生素成脓时切开引流；甲根处脓肿有时需要拔甲甲沟炎切开指头炎切开线甲沟炎切开二、脓性指头炎(felon)手指末节掌面的皮下化脓性感染甲沟炎加重或指尖、手指末节皮肤损伤引起致病菌多为金黄葡萄球菌

大坪医院外科教研室34临床表现和诊断初起针刺样痛，轻度肿胀继而有剧烈的跳痛神经末梢因受压麻痹，指头疼痛减轻皮色由红转白组织趋于坏死应拍摄手指X线片治疗悬吊患肢减轻疼痛抗生素治疗及时切开引流防止指骨感染或坏死

三、化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎Purulentperitendinitisandsynovitis相关解剖屈指腱鞘炎常由局部刺伤继发感染所致，也可由深部间隙感染蔓延所致。致病菌多为金黄色葡萄球菌38拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到桡侧、尺侧滑液囊，两滑液囊在腕部有时经一小孔互相沟通，感染可能互相传播示指、中指与无名指的腱鞘感染常局限在各自的腱鞘内，但可扩散到手掌深部间隙临床表现和诊断24小时后病症即很明显，全身病症重急性化脓性腱鞘炎化脓性滑囊炎

患指中、近节呈均匀性肿胀，皮肤极度紧张整个腱鞘压痛，各个指关节呈轻度弯曲被动伸指引起中、重度疼痛炎症蔓延导致掌深间隙感染或化脓性滑囊炎桡侧滑液囊感染拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指腱鞘区压痛，以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无名指呈半屈位，伸直可引起剧烈疼痛。治疗抗生素休息、平置或抬高患侧前臂和手局部肿痛明显尽早切开引流2025/4/5大坪医院外科教研室41食指掌侧腱鞘炎及鱼际间隙感染切开手指腱鞘炎及尺侧滑囊炎切开中指滑囊切开掌中隔将手掌筋膜间隙分为掌中间隙和鱼际间隙。掌中间隙位于掌中间鞘尺侧半的深面，近端经腕管与前臂屈肌后间隙相通，远侧端经第2~4蚓状肌达指蹼间隙，通手背。位于掌中间鞘桡侧半的深面，在掌中隔、外侧肌间隔和拇收肌筋膜之间。近端为盲端，远侧经第1蚓状肌鞘通示指指背。四、掌深间隙感染手掌深间隙位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松组织间隙。与第三掌骨相连的纤维结构将此间隙分成鱼际间隙和掌中间隙。食指腱鞘炎可蔓延至鱼际间隙感染中指与无名指腱鞘感染可蔓延至掌中间隙

掌深间隙临床表现及诊断掌深间隙感染全身病症重，继发近侧淋巴结肿大掌中间隙感染鱼际间隙感染掌心凹陷仍在大鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛示指半屈拇指外展略屈，活动受限不能对掌治疗大剂量抗生素静脉滴注无好转应及时切开引流掌深间隙感染切开04全身感染第四局部Systemicinfection一、定义definition脓毒症〔Sepsis〕因病原菌因素引起的全身炎症反响，体温、循环、呼吸、神志有明显改变者。Systemicinfectionbypathogenicmicroorganisms,especiallybacteria,thathaveinvadedthebloodstream,usuallyfromalocalsource.Sepsisischaracterizedbyfever,increasednumberofwhitebloodcells,increasedheartrate,andothersignsofwidespreadinfection.菌血症〔Bacteremia〕是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者。Bacteremia(alsobacteraemia)isoneformofsepsischaracterizedbythepresenceofbacteriainthebloodstream.全身性炎症反响综合征SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS是机体内促炎—抗炎自稳失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持续不受控制的炎症反响。SIRSisaninflammatorystateaffectingthewholebody,frequentlyaresponseoftheimmunesystemtoinfection,severetrauma,etc.在严重创伤或感染等根底上，具备以下两项或两项以上诊断SIRS：Temp>38℃or<36℃

HR>90次/分RR>20次/分或PaCO2<32mmHgWBC>12,000或<4,000

SIRS、脓毒症、感染的关系脓毒症Remember！Itisanevolvingconcept.二、病因致病菌数量多、毒力强和〔或〕机体抵抗力低下常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染潜在的感染途径静脉导管感染肠源性感染肠道是人体中最大的“储菌所〞和“内毒素库〞。肠粘膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位致肠源性感染三、常见致病菌革兰染色阴性杆菌〔G-〕大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌鲍曼不动杆菌〔时机菌〕内毒素→“三低现象〞低温、低白细胞、低血压革兰染色阳性杆菌〔G+〕金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌无芽孢厌氧菌

普通培养基上无法检出

拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌混合感染

易于形成脓肿，脓液有粪臭样恶臭真菌

白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌

条件性感染：广谱抗生素应用所致二重感染；免疫功能低下或应用免疫抑制剂；长期留置静脉导管不同医疗机构中常见的病原菌不同。四、临床表现骤起寒战，继以高热40～41℃，或低温，起病急，病情重，开展迅速头痛、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、冷汗，神志冷淡或烦躁、谵妄和昏迷心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难肝脾可肿大，严重者出现黄疽或皮下出血瘀斑等实验室检查白细胞计数明显增高，(20～30)×109以上，或降低、左移、幼稚型增多，毒性颗粒酸中毒、氮质血症、溶血、尿蛋白等寒战发热时血培养阳性率高五、诊断原发感染灶典型脓毒症临床表现血和脓液细菌培养屡次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症六、治疗原发感染灶处理抗菌药物应用支持疗法对症治疗引流切除感染灶拨出静脉导管支纤镜吸痰不等结果，经验性使用联合应用广谱、新型抗生素根据药敏结果针对性应用联合应用抗真菌药物补充血容量输注新鲜血静脉用丙种球蛋白控制高血糖控制高热纠正电解质紊乱维持酸碱平衡七、典型病例HistoryMale,19yearsold.Pain,deformationandmovementlimitationofleftarm，waist,pelvisfor27daysafteratrafficaccident.Maindiagnosis1.Oldfractureofpelvis(TileCtype)2.Oldfractureofleftacetabulum3.Incompletemechamicileus体温：38.2心率：89次/分白细胞：12,000血压99/55mmHg考虑有无并发症？体温：38.2心率：95次/分白细胞：22,000血压89/55mmHg少尿，肌酐尿素氮升高发生了什么？05有芽孢厌氧菌感染第五局部Spore-forminganaerobicbacterialinfection一、破伤风Tetanus定义由破伤风杆菌自伤口侵入人体产生外毒素引起人体的肌肉抽搐为特征的一种特异性感染。致病菌破伤风梭菌

破伤风梭菌繁殖迅速。主要致病因素为细菌产生的痉挛毒素。痉挛毒素抑制脊髓前角灰质或脑干的运动神经突触释放抑制性传递介质，引起全身横纹肌的强直性收缩或阵发性痉挛发作。还可阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、自汗等。菌体及外毒素在伤口局部并不引起明显的病理改变。

病理生理A：创伤(正常情况下不能侵入)B：细菌毒力，数量，机体抗抗力，伤口缺氧否。C：伤口深度，缺血，坏死物多少，引流。D：混合感染。感染发生需要一定的条件条件临床表现潜伏期6-12日，平均7天以肌肉抽搐为特征：从上到下。咀嚼肌→张口困难。牙关紧闭。面肌→特有“苦笑〞面容。颈肌→颈项强直，头向后仰。背肌→腰前弓，头及足后屈。呼吸膈肌→呼吸困难，甚至窒息。少数病人仅出现受伤部位肌肉持续性强直；预后较好**任何轻微的外界刺激如光刺激，声震动，饮水触碰病人等均能诱发作。痉挛发作持续时间数秒到数分不等，发作时，神清，表情痛苦，头频频后仰，四肢抽搐不止。发作的间隙期：疼痛减轻，但全身肌肉仍处于紧张状态。一般病程3-4周，严重达6周上。恢复期病人有时可出现精神病症，如幻听，谵语，躁动等，经过一段时间后消失。预防1.正确处理伤口：及时彻底清创。污染严重的伤口，要将一切坏死及无活力的组织、异物去除，敞开引流2.免疫注射(1)自动免疫：注射类毒素使机体产生抗体而获得自动免疫(2)被动免疫法：TAT1500u儿童与成人相同，注射前皮试，有效期10天左右人体破伤风免疫球蛋白〔TIG〕250-500U，有效期4-5周治疗死亡率高，采取综合治疗措施去除毒素来源中和游离毒素控制和解除痉挛保持呼吸道通畅防治并发症1.清创毒素来源---局部伤口处理伤口内可能蓄积有多量的破伤风毒素用H2O2洗，彻底去除。清创后用H2O2纱条置入，经常换药。2.中和游离毒素〔早期应用有效〕①用TAT1-6万u肌肉注射和参加5%葡萄糖液体中静滴。②人体破伤风免疫球蛋白：可完全代替TAT。一般只需一次，剂量为3000～6000u，肌注。3.镇静解痉①住隔离室，安置于安静，光线柔和的病房。②减少刺激：包括走路，说话等。③各种操作要集中，在用镇静30分钟后进行。④据情交替使用镇静、解痉药物4.防治并发症抽搐频繁、药物不易控制的严重病人，尽早气管切开。专人护理，床加护拦，防掉床。防止骨折和舌咬伤高压氧舱辅助治疗室内接触隔离制度要求----器械敷料防交叉感染。5.全身支持疗法

充分营养；维持水电、酸、硷平衡6.抗生素应用

青霉素大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。二、气性坏疽Gasgangrene临床表现因创伤性质与细菌种类不同，潜伏期长短不一，短者数小时，长者5～6天，一般为1～4天。全身病症神志改变体温可高达38-39℃，脉搏100-140次/分，细弱无力，节律不齐。血压下降。晚期有严重贫血及脱水。全身情况可在12—24小时内全面迅速恶化。局部病症伤肢沉重、疼痛，持续加重。肿胀迅速蔓延，每小时都可见加重。皮下可有积气，触诊可有捻发音。伤口常有硫化氢恶臭味。后期肢体高度肿胀，皮肤出现水疱。诊断因病情开展迅速，所以重在早期诊断。早期诊断的依据主要是局部表现。伤口分泌物涂片可查出革兰阳性粗大杆菌。X线检查可见